儿童CAP抗感染治疗策略ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,儿童CAP抗感染治疗策略,*,儿童,CAP,抗感染治疗策略,儿童CAP抗感染治疗策略,儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）,中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华儿科杂志,编辑委员会,中华儿科杂志, 2007, 45(2):83,中华医学会儿科学分会呼吸学组和,中华儿科杂志,编辑委员会,2006,年,10,月充分讨论并制定了本指南。分别从病原学、临床特征、放射学诊断评估、实验室检查、严重度评估、治疗、疫苗预防等方面给予规范指导。,儿童CAP抗感染治疗策略,社区获得性肺炎定义,社区获得性肺炎（,community acquired pneumonia, CAP,）是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎,.,儿童CAP抗感染治疗策略,CAP,病原学,-,病毒,占有重要地位，尤其在婴幼儿,CAP,起始阶段，单纯病毒感染可占病原的,14%,35,，常见有,RSV,、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼肠病毒，还有麻疹病毒、,CMV,、,EB,病毒、疱疹病毒、肠道病毒,病毒病原的重要性随年龄增长而下降,注意并警惕新发病毒、变异病毒造成,CAP,的可能,儿童CAP抗感染治疗策略,CAP,病原学,-,细菌,发展中国家重要，常见细菌包括肺炎链球菌、,Hib,、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌，此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌,合格痰标本：中性粒细胞,25,个,/,低倍视野，上皮细胞,10,个,/,低倍视野。,儿童CAP抗感染治疗策略,CAP,病原学,-,非典型病原,肺炎支原体,是,5,15,岁儿童,CAP,常见病原，约占,10,30%,以上，每隔,3-8,年可发生,1,次地区性流行,沙眼衣原体,是,6,个月以内尤其,3,个月以内小儿,CAP,的常见病原之一,肺炎衣原体,多见于,5,岁以上，约占病原,0,20%,嗜肺军团菌,是引起重症,CAP,独立病原或混合病原,儿童CAP抗感染治疗策略,CAP,病原学,儿童,CAP,混合感染,率约,8,40,，年龄越小，混合感染的机率越高,双病毒或双细菌感染各占,0,14,；细菌和病毒混合感染占,3,30,20%,60%CAP,病例无法作出病原学诊断,儿童CAP抗感染治疗策略,儿童,CAP,抗感染治疗策略,使用指征,选择药物和剂量,使用途径和方法,疗程,药物联合治疗,药物对机体不良作用,用药依从性,抗病原微生物治疗需要考虑的问题：,儿童CAP抗感染治疗策略,儿童,CAP,抗感染治疗策略,抗生素使用指征,？,CAP抗生素治疗应限于细菌性肺炎、支原体和衣原体肺炎、真菌性肺炎等，单纯病毒性肺炎没有使用抗生素指征，但必须注意病毒、细菌、支原体、衣原体等混合感染的可能性。,儿童CAP抗感染治疗策略,儿童,CAP,抗感染治疗策略,经验治疗还是病原治疗,无论发达国家或发展中国家，CAP初始治疗均是经验性的,或习惯性的，尽可能确立病原学是合理选用抗生素的基础。,经验治疗的依据,个人经验,、文献资料,选择哪种抗生素,?,儿童CAP抗感染治疗策略,经验选择抗生素的依据,临床特点提示的可能病原,患儿年龄,病程,严重度,基础疾病,原先抗生素使用情况及疗效,当时当地的流行病学资料（包括细菌耐药）,儿童CAP抗感染治疗策略,临床征象对病原学的提示,细菌性下呼吸道感染,1.,腋温,38.5C.,2.,呼吸增快,.,3.,存在胸壁吸气性凹陷,.,4.,可有两肺干湿罗音,几乎没有喘鸣症状,.,5.,临床症状和胸片呈肺实变症状,而不是肺不张征象,.,6.,注意可能并存其他病原感染,.,儿童CAP抗感染治疗策略,肺炎链球菌性肺炎,病初不一定有咳嗽，,一旦有细胞溶解、组织碎屑排入气道,，则可出现咳嗽。起病多有发热、可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等,【II】,，要警惕超抗原反应所致的肺炎链球菌性休克,儿童CAP抗感染治疗策略,葡萄球菌性肺炎,其起病时与肺炎链球菌肺炎不易区分，发热、中毒症状明显,【IVb】,。易在短时间内形成,肺,脓肿，早期胸片征象少、而后期胸片的多型性则是其特征：可同时出现肺脓肿、肺大泡、脓胸或脓气胸等。,儿童CAP抗感染治疗策略,流感嗜血杆菌性肺炎,年龄分布以,婴幼儿为主,，起病较缓，常有,痉挛性咳嗽或喘鸣，全身症状重、中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸甚至败血症、脑膜炎等,，胸片可示粟粒状阴影,【III】,。常继发于流行性感冒。,儿童CAP抗感染治疗策略,临床征象对病原学的提示,病毒性下呼吸道感染,多见于婴幼儿,喘鸣症状常见,腋温一般,5,岁,18,岁,主要病原除,SP,、,MC,外，非典型微生物病原学地位突出，可以首选大环内酯类口服，,8,岁以上儿童也可以口服多西环素。若起病急、伴脓痰，应疑及,SP,感染所致，可联合阿莫西林口服，剂量,80,90mg/(kgd),。,儿童CAP抗感染治疗策略,CAP,抗病原微生物,经验,治疗,4,月龄,5,岁,除,RSV,病毒外，主要病原是,SP,、,HI,和,MC,，首选口服阿莫西林，剂量加大至,80,90mg/(kgd),，也可选择阿莫西林,/,克拉维酸（,7:1,剂型）、头孢羟氨苄、,头孢克洛,、头孢丙烯等。如怀疑早期,SA,肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。我国,SP,对大环内酯类抗生素高度耐药，克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择。,儿童CAP抗感染治疗策略,CAP,抗病原微生物,经验,治疗,重度,CAP,住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道,外抗生素疗法，多选择静脉途径给药,方案,1,阿莫西林,/,克拉维酸（,5:1,）或,氨苄西林,/,舒巴坦（,2:1,）,方案,2,头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；,方案,3,怀疑,SA,肺炎，选择苯唑西林或氯唑,西林，万古霉素不作首选,方案,4,考虑合并有,MP,或,CP,肺炎，可以联合,使用头孢曲松,/,头孢噻肟大环内酯类,儿童CAP抗感染治疗策略,肺炎病原学检查,住院患儿应尝试作多病原联合检测,对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养,鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立就是肺炎致病菌，应尽可能采集合格痰标本,对所有,18,月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒抗原快速检测或,/,和病毒分离,儿童CAP抗感染治疗策略,肺炎病原学检查,胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养,部分诊断不明者尤其是难治性肺炎患儿可行,BAL,或肺穿刺术送细菌培养,用直接涂片法可能检出胞内菌，而定量细菌培养有助于选择和更换抗生素,儿童CAP抗感染治疗策略,CAP,抗病原微生物,目标,治疗,一旦明确病原，,应立即开始针对性强的目标治疗,SP,:PSSP首选青霉素，PISP首选大剂量青霉素或阿莫西林，PRSP首选,头孢曲松、头孢噻,肟、万古霉素；,B,族链球菌,：首选大剂量青霉素,HI,:,首选阿莫西林,/,克拉维酸或二代头孢或阿奇,；,SA:,MSSA/MS,SE,-首选苯唑、氯唑青霉素；,MRSA/MR,SE,-首选万古霉素,；,肺炎支原体、衣原体,：首选大环内酯类,铜绿假单胞菌,：首选三代头孢、碳青霉烯类,；,厌氧菌,：首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑,嗜肺军团菌,：首选大环内酯类，可联用利福平,产ESBLs,：,亚胺培南、美罗培南；,产AmpC酶,：,头孢吡肟。,儿童CAP抗感染治疗策略,儿童,CAP,抗感染治疗策略,口服抗生素对,CAP,儿童安全有效,由于呕吐腹泻等影响药物吸收时应当静脉给药，病情严,重时也应当静脉用药,要注意静脉抗生素血清浓度和感染组织部位浓度。常用,内酰胺类是时间依赖性抗生素，半衰期仅,1,2,小时，,为了达到最高细菌清除率，必须每,6,8,小时使用,1,次,SAT（抗生素序贯疗法）在CAP治疗方面有良好的推广前景,。,抗生素给药途径,儿童CAP抗感染治疗策略,儿童,CAP,抗感染治疗策略,抗生素疗程,儿童,CAP,抗生素一般用至热退、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后,3,5,天,肺炎链球菌：,7,10,天,流感嗜血杆菌：,14,天,葡萄球菌、铜绿假单胞：,21,28,天,支原体、衣原体：,14,21,天,军团菌：,21,28,天,儿童CAP抗感染治疗策略,儿童,CAP,抗感染治疗策略,抗生素疗效评估,初始治疗,48h,后应作病情和疗效评估，重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁、气急等症状的改善，而升高的外周血白细胞和,C,反应蛋白的下降常常滞后，胸,X,线片肺部病灶的吸收更需时日,初始治疗,72h,症状无改善或一度改善又恶化均应视为无效，审慎调整抗菌药物,儿童CAP抗感染治疗策略,儿童,CAP,抗感染治疗策略,抗生素序贯疗法,（,sequential antibiotic therapy, SAT,）,实质是确保抗感染疗效前提下同种抗生素或抗菌谱相仿抗生素之间用药途径和剂型的及时转换,抗生素序贯疗法在,CAP,治疗方面有良好的推广前景,待临床感染征象明显改善后及时改为口服抗生素，,减少抗生素副作用、降低医疗费用,儿童CAP抗感染治疗策略,较早停用静脉途经给药减少局部感染,早日出院减少院内感染,减少患者痛苦及家庭负担,节省医疗费用与医疗资源,提高依从性,序贯疗法的优点,Davery P, Nathwai D. Sequential antibiotic therapy. J Infect 1998;37(Suppl 1):37,儿童CAP抗感染治疗策略,序贯疗法成功的关键,合适的对象,恰当的时机,恰当的口服药物,其它因素,儿童CAP抗感染治疗策略,序贯疗法成功的关键,合适的对象,对患者的要求,必须是急性感染,必须中重度感染,必须能够口服并且胃肠道吸收良好。,不适宜SAT的患者,败血症、感染性心内膜,炎、颅内感染等,免疫功能低下者,无法口服或恶心呕吐腹,痛腹泻、吸收不佳者,儿童CAP抗感染治疗策略,序贯疗法成功的关键,恰当的时机,改口服治疗,出院,住院,IV,治疗,疾,病,严,重,程,度,住院病人治疗,门诊病人治疗,口服治疗,治 愈,时 间,儿童CAP抗感染治疗策略,序贯疗法的转换时机,CAP转换时间的安全性与有效性研究表明,CAP临床病情稳定的平均时间为3天,更严重患者病情稳定所需时间为4-6天,一般为2-4天，但转换最佳时机的确定有赖于宿主、病原体与抗生素之间的相互作用,李光辉。中国实用儿科杂志，,2003,；,18,（,4,）：,200,儿童CAP抗感染治疗策略,序贯疗法转换时机的选择,体温正常并稳定至少24小时,感染相关的症状和体征已得到改善或控制,不存在感染的合并症或并发症,无导致细菌耐药的各种高危因素,外周血白细胞正常和/或C反应蛋白正常,不存在影响胃肠道药物吸收的因素，包括呕吐和腹泻,对换用的口服抗生素无过敏反应,McCracken GH. Pediatr Infect Dis J, 1987;6:951,儿童CAP抗感染治疗策略,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,感谢您的支持，我们努力做得更好！,儿童CAP抗感染治疗策略,