吸入性肺炎讲义课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,科研,指南,教育,吸入性肺炎的诊治,吸入性肺炎流行病学,15%到23%的CAP是AP,病死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1/3,是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因,老年人发病率高,敬老院中AP比例高,值得引起老龄化社会的关注,Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671,吸入性肺炎概念,吸入性肺炎,（ Aspiration Pneumonia ，AP）,是指口咽部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所导致的肺部炎症,吸入性肺炎(AP)分类,吸入性(化学性)肺炎,Aspiration Pneumonitis,(,Mendelsons,综合征,),吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤,吸入性(感染性)肺炎,Aspiration Pneumonia,吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染,其他吸入综合症,肺脓肿,外源性类脂性肺炎,慢性间质纤维化,偶发分枝杆菌,(,M.fortuitum),肺炎,Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671,上呼吸道解剖及常见定植菌,草绿色链球菌,化脓性链球菌,肺炎链球菌,葡萄球菌(包括金葡菌),微球菌属,奈瑟球菌属,卡他莫拉菌,嗜血杆菌属,乳酸杆菌属,棒状杆菌属,专性厌氧菌,念珠菌属,蝶窦,咽鼓管口,下鼻甲,扁桃体,会厌软骨,环状软骨,咽鼓管园枕,软腭/悬雍垂,Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishmans Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884,神经系统疾患,脑血管疾病、颅神经病变、巴金森氏病、老年痴呆、意识障碍等,长期卧床,口腔疾患,人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤,胃食管疾病,食管憩室、食管运动功能障碍、食管肿瘤、胃食管返流、胃切除术后,医源性因素,镇静剂或安眠药的过量使用、引起口干的药物使用、不适当的鼻饲管的应用等,易导致吸入性肺炎的基础疾病,吸入性肺炎当前的误区,“不知道吸入性肺炎很常见”,不能鉴别吸入性化学性肺炎和吸入性细菌性肺炎,倾向于认为所有误吸的肺部并发症都是感染性的,无法识别吸入性感染性肺炎的病原谱,误解必须目睹误吸才能建立诊断,后4条引自 Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671,误吸是指液体、异物、口咽分泌物或胃内容物被吸入到呼吸道的过程,老年人在睡眠或意识障碍时也可能发生口咽分泌物的隐性误吸,正常人在睡眠中有45的可能发生误吸,有意识障碍的患者在睡眠中有70的可能发生误吸,误 吸,医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查,Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003,病原菌比例(%),吸入性（化学性）肺炎的治疗,皮质激素,可减轻肺侵润,但延长住院时间,易于并发革兰阴性菌感染,不推荐用,吸入性(感染性)肺炎的治疗,青霉素和克林霉素不适于治疗AP,建议用新喹诺酮（如：莫西沙星）和哌拉西林等广谱抗生素,Mier L, Dreyfuss D, Darchy B, et al. Is penicillin G an adequate initial treatment for aspiration pneumonia? A prospective evaluation using a protected specimen brush and quantitative cultures. Intensive Care Med 1993; 19:279-84,吸入性感染性肺炎的治疗,严重病例：抗厌氧和需氧菌的广谱方案,按社区和院内感染指南治疗,青霉素和克林霉素耐厌氧比例增加,新喹诺酮(莫西沙星）敏感性较高，可考虑用,抗生素对550株临床厌氧菌的体外敏感性,克林霉素,亚胺培南,莫西沙星,甲硝唑,哌拉西林/他唑巴坦,放线菌属,90,100,100,40,100,吉氏拟杆菌,80,100,100,100,85,脆弱拟杆菌,84.6,95.3,96.9,100,93.8,卵形拟杆菌,80,100,93.3,100,100,多形拟杆菌,77.5,100,95,100,85,单形拟杆菌,45,95,90,100,85,普通拟杆菌,76.6,100,93.3,100,83.3,产气荚膜梭状芽孢杆菌,85.7,100,100,100,100,梭状芽胞杆菌,78.3,94.8,100,100,89.1,梭形杆菌属,70,100,80,100,90,消化链球菌属,90,100,100,100,100,普雷沃菌属,100,100,100,100,100,Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2004, 48:10121016,抗生素对350株临床兼性厌氧菌的体外敏感性,环丙沙星,莫西沙星,加替沙星,左旋氧氟沙星,哌拉西林/他唑巴坦,粪肠球菌,70,90,80,65,90,弗劳地枸橼酸杆菌,90,90,90,100,80,产气肠杆菌,90,100,100,100,80,阴沟肠杆菌,100,100,100,100,70,大肠杆菌,100,100,100,100,90,催产克雷白杆菌,100,100,100,100,90,肺炎克雷伯杆菌,100,100,100,100,90,摩根(氏)菌,100,100,90,100,100,奇异变形杆菌,100,100,100,100,90,Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2004, 48:10121016,新氟喹诺酮类药物,莫西沙星,对常见： G+球菌,G- 杆菌 均有效,厌氧菌,耐药率低,对非典型致病菌也有很好的疗效,MAP,研究概述,一项多中心、前瞻性、随机非盲研究,比较莫西沙星与氨苄西林/舒巴坦治疗肺脓肿和/或吸入性肺炎的疗效和安全性,莫西沙星组,莫西沙星400,mg,静脉，每天一次,6,天后可转为莫西沙星 400,mg,口服，每天一次,氨苄西林/舒巴坦组,氨苄西林,2 g /舒巴坦1 g,静脉，每天三次,6,天后可转为氨苄西林/舒巴坦,750 mg,，,口服每天两次,BAY 12-8039 / 10381 (MAP) Meeting,10 November, 2004, Elberfeld,MAP,研究临床治愈率比较（疗效评估人群）,莫西沙星组（%）,氨苄西林/舒巴坦组（%）,疗效评估人群,68 ( 17/25 ),62 ( 16/26),吸入性肺炎,56 (9/16),53 (9/17),肺脓肿,88 (7/8),80 (4/5),吸入性肺炎+肺脓肿,100 (1/1),75 (3/4),BAY 12-8039 / 10381 (MAP) Meeting,10 November, 2004, Elberfeld,MAP研究结果,总体,吸入性,肺炎,肺脓肿,吸入性肺炎合并肺脓肿,BAY 12-8039 / 10381 (MAP) Meeting,10 November, 2004, Elberfeld,拜复乐治疗吸入性肺炎概况：,由于患者的误吸导致的肺部感染，可分为明确误吸和存在误吸因素两种可能；,有明确误吸的患者多为昏迷时吸入口腔分泌物；,还有更重要的一类可能存在误吸因素的患者人群，老年患者是最大的一类，需要提醒医生予以重视并在初始治疗时考虑厌氧菌的可能；,在神经科患者中，吸入因素占到约50，吸入性肺炎是重要的一种感染类型,老年患者混合感染多，可能合并G+/G-/厌氧菌/非典型菌，需要广谱覆盖,MAP研究证明拜复乐治疗吸入性肺炎疗效好；,小结,老年人误吸发生率高,CAP中吸入占15%-23%,吸入性感染性肺炎常为混合性感染（G+球菌、G-杆菌和厌氧菌等）,吸入性感染性肺炎，特别是严重患者，起始经验抗菌治疗应覆盖厌氧菌,拜复乐疗效好，可以有效治疗吸入性肺炎或用来治疗合并吸入因素的老年CAP患者,