PICC维护及并发症的预防和处理课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,PICC维护及并发症的预防和处理,肿瘤内科 李兰云,1,概述,点击输入简要文字内容，文字内容需概括精炼，不用多余的文字修饰，言简意赅的说明分项内容,点击输入简要文字内容，文字内容需概括精炼，不用多余的文字修饰，言简意赅的说明分项内容,点击输入简要文字内容，文字内容需概括精炼，不用多余的文字修饰，言简意赅的说明分项内容,1,2,3,2,PICC,P,eripherally,I,nserted,C,entral,C,atheter,经外周插管的中心静脉导管(,PICC,),3,置管后拍片定位,导管末端位置在上腔静脉中下1/3处,定位、拍片,4,更换敷料、保持清洁,定期更换肝素帽或经由肝素帽采血后,冲洗导管、封管保持导管通畅,维护内容,5,日常维护做到“五规范”,五规范,固定,冲管,封管,输液,换药,6,维护过程中出现的问题,交班不严谨, 操作不规范, 宣教不规范, 对导管不了解,7,病人疏忽大意,病人对宣教不在意,病人没有很好理解宣教的内容,维护过程中出现的问题,8,目的：预防感染,频率：,每7天一次,包括(肝素冒,思乐扣）,敷料松动或潮湿时随时更换,更 换 敷 料,9,更换原则：,更换敷料必须严格无菌操作技术,透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每7天更换一次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时随时更换。,所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间,更 换 敷 料,10,自下向上拆除原有敷料（遵循敷料贴厂家的建议）,检查穿刺点有无红肿、渗出,再次洗手，打开无菌换药包，戴好无菌手套,用酒精清洁皮肤三次，直径达20cm,碘伏消毒三次（等待消毒区域自然风干）,贴好新的贴膜,更 换 敷 料,11,暴露体外部分的导管-U、L、P型固定可有效防止导管移动,贴膜粘贴连接器的翼形部分的1/2处,连接器和肝素帽处用蝶形交叉的方式，以脱敏胶布妥善固定,有用的技巧：,更 换 敷 料,12,消毒过程要严格无菌操作,不要将胶布直接贴到导管体上,使用白色固定翼加强固定,根据需要可以在穿刺点处或接头下方垫一小块纱布,提醒：,酒精对导管材质有损害, 用酒精消毒時, 不要碰导管,注意,更 换 敷 料,13,穿刺点贴膜的固定方法：,置管24小时内：,方法一,：,在穿刺点上方放置,无菌小纱布吸收渗血（注意,不要盖住穿刺点），再用透,明辅料固定。,方法二：,使用带小纱布的透明,薄膜或纱布性辅料。,PICC固定规范,14,穿刺点若无渗血，用,约10x10cm的透明,敷料固定；,穿刺点若有渗血，更,换辅料的方法同前,一天。,置管24小时后：,15,穿刺点处导管固定方法：拉至与手臂垂直的位置，增加导管进出的阻力，减少了手臂屈伸牵拉的影响，降低了导管脱管及进管的可能。,16,PICC体外部分导管预留过长，无法修剪，先将穿刺点处导管类似直角固定，再将过长部分“S”状弯曲，用10x10cm透明敷料全部覆盖（BD公司的PICC要将圆盘覆盖），输液接头部分用纱布包裹。,17,换药时间,：在置管后第一个24小时更换，以后1-2次/周。贴膜在被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落及危及导管时应及时更换。,病历中应记录导管的种类、规格、长度、插管和更换辅料的时间。,18,透明,贴膜,拆除,分离,如图用拉伸的方法去掉透明贴膜。,19,目的：,把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低,何时更换：,每7天一次,肝素帽可能发生损坏时,每次经由肝素帽取过血后,不管什么原因取下肝素帽后,更换肝素帽,20,使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理盐水预充一下肝素帽,把原来的肝素帽去掉,消毒路厄氏接头的外面:酒精擦拭（7-12次）,更 换 肝素帽,21,更 换 肝素帽,连接新的肝素帽,以脉冲方式用20ml生理盐水冲洗导管,牢固固定肝素帽和连接处,22,目的：保持导管通畅,冲洗导管,23,冲洗导管,警告,使用,10ml以上,注射器,建议,使用,20ml,注射器,24,操作步骤（间歇期）：,彻底消毒肝素帽,用20ml注射器抽好生理盐水并连接头皮针,把针头插入肝素帽，用脉冲方式冲入生理盐水,正压封管：在注射最后0.5ml生理盐水时，边注射边向后拔针,冲洗导管,25,生理盐水用量:,成人用量：20ml,儿童用量：6ml,特别限制生理盐水用量病人减半,提醒：,在日常冲洗导管时，无需每次检验回血。多次检验回血会加快导管内壁血凝积累，最终导致导管阻塞,冲洗导管,26,脉冲与直冲比较,三向瓣膜,脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘,在导管壁上的内容物冲洗干净,三向瓣膜,直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管,27,维 护 时 刻,一定要,手动冲管,再接后一组输液，不能直接接其它液体或靠重力静滴方式冲管,！,如果治疗中：,脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇或其他粘滞性液体等,前组速度快+后组速度慢的中间隔,28,维 护 时 刻,输液后：,输液完后，用20ml生理盐水以,连续脉冲方式,注入生理盐水，当剩余最后0.5-1ml盐水时，边直推注射器的活塞边分离注射器。（,即脉冲冲管加正压封管,）,输液前：,用1020ml生理盐水冲管,确认导管通畅后再输液。,29,维护要点,脉冲冲管,正压封管,确保导管的通畅,封管的正确步骤：S A S,S 生理盐水 A 药物 S 生理盐水,30,方式,脉冲式冲管法,具体操作方法,抽取,10 20 ml,生理盐水，用大鱼际肌推动针栓，闪电式“推、停”重复用力，使推出的水柱始终成一条直线，在导管内形成有效涡流，将附壁大分子药物冲出管腔进入血液。切不可使推出的水柱断续出现。,31,脉冲式操作错误的表现主要是：用大鱼际肌快速闪电式“推、停”交替用力推注的速度掌握不好，普遍太慢，使推出的水柱不能行成一条直线而是断续出现。,32,封管 规范,时间：,输液结束。,外出检查,。,封管方式,：,正压封管。,33,方法：,抽取配置的肝素稀释液23 mL，方法：推注至1.5mL时边推边夹闭延长管夹（管夹靠近贴膜端），再拔出注射器针头。,34,方法,如无延长管夹，先将肝素帽内针头退出少许，使针头斜面留于肝素帽内，推注肝素稀释液约1.5mL时，边推边退出注射器针头。如果使用可来福接头则不需要夹闭管夹。,35,S-生理盐水冲管，A-药物滴注，S-生理盐水冲管，H-肝素封管,SASH就是在给予液体前后均使用生理盐水冲管，以避免药物配伍禁忌和防止大分子颗粒吸附管壁，而最后用肝素溶液封管。,PICC用药流程（SASH）,36,封管需要注意的问题,严禁实习护士单独进行封管、冲管。,凝血功能障碍的病人，可酌情减少肝素用量。,病情特殊不能使用肝素的病人（如出血性疾病、长期大剂量使用抗凝药物、凝血功能严重障碍）可使用正压接头。,37,正压接头使用注意事项,更换：1次/7d-10d,冲管后检查：接头内的白栓,是否弹出,输液前、后检查：接头与PICC接口处有无松动、脱落。,38,39,PICC管理规范,PICC置管人员必须具有资格证书,全面评估患者病人,由医生下达医嘱,填写知情同意书,按照PICC标准操作流程操作,置管后填写相关文件,40,PICC管理规范,健康教育,置管后拍摄胸部X正位片,维护,置管后填写PICC置管传报单,意外处理,出院宣教,41,留置期间注意事项,输液过程中,相关教育,日常生活指导,外露导管,的观察,异常报告,42,PICC并发症预防及处理,43,PICC：经外周静脉穿刺中心静脉置管。插管操作简单安全、创伤小、留置时间长，但也不可避免的存在着一些并发症和风险，因此，必须靠我们细致的观察和护理，可以预防、降低并发症的发生。,下面重点介绍PICC相关并发症的发,生原因、症状、预防及处理,44,与穿刺相关的并发症,难于送管,导管异位,出血,/,血肿,心率失常,误穿动脉,神经损伤,/,刺激,导管栓塞,脑缺氧,45,难于送管,症状及体征,阻力,无法送管,导管扭曲,导管蛇样外型, 原因, 导管异位 静脉痉挛 导管型号 疤痕 硬化 辦膜 分叉,措施,不要用力,暂停送管，等待片刻,调整位置,嘱病人握拳松拳热敷,46,导管异位,症状及体征,阻力,病人不适,观察导管是否弯曲打折,无法抽到回血,听觉判断, 原因,解剖异常,既往手术史或外伤史,病人体位,测量误差, 措施,X-ray,确认,快速冲管,/,病人体位,给予时间，自然重力,重新定位,47,出血/血肿,症状及体征,穿刺点渗血,剧痛,肿,麻木,刺痛,皮肤冷，有斑纹, 原因,导入针型号过大,留置导管过小,出血异常,抗凝治疗,创伤性穿刺, 措施,局部加压压迫,加压敷料,必要时加用止血剂,48,PICC,留置期间常见并发症,静脉炎,感染,堵管,血栓,导管破裂或断裂,导管移位或滑脱,皮疹,49,并发症的预防,规范化的人员培训,穿刺人员技术好，减少反复穿刺,提供同质标准的导管维护,病人宣教要细致，全面,出院后的跟踪服务,50,并发症处理,1、机械性静脉炎,原因：机体对于外来物质的反应产生的静脉无菌性炎症，穿刺侧肢体活动过度，穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激。最初常见后于穿刺后第一周（3-7天）,51,机械性静脉炎（续）,机械性静脉炎的临床表现：,沿静脉走行发红、肿胀、疼痛,有时可以表现成局限症状,-严重时触及条索状静脉,52,机械性静脉炎（续）,机械性静脉炎的处理：,在局部给以热敷，每天4次，每次20分钟，连续2-3天。,提高患肢，促进静脉的回流，缓解症状,抗炎消肿药物：扶他林软膏，如意金黄散，喜疗妥等,一些理疗仪器的使用,53,机械性静脉炎（续）,机械刺激性静脉炎的预防：,穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处，做好心理护理，降低应激反应的强烈程度,穿刺中保持与病人的良好交流,接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉,送管中动作轻柔，尽量匀速运动,54,2、血栓,原因： 血管的内膜损伤,炎症,凝血系统异常 血流障碍,滞缓,55,血栓形成的影响因素,导管的位置，尖端位置，导管的大小，硬度,血流缓慢,卧床不起，脱水，血管收缩,患者状态,凝血异常,疾病状态,静脉内膜损伤,药物的刺激性,56,临床表现,手臂，肩膀，颈，面部肿胀，疼痛。手臂，颈部静脉扩张。皮肤颜色改变。肢端麻木，呼吸困难或心动过速。,57,肢体肿胀,58,血栓,处理：,通知医生,血管B超,抗凝治疗,拨管（医嘱）或不拔,抬高患肢,59,3、导管断裂或破损,原因：送管时，镊子使用不当；封管时，体位不正或暴力封管；固定角度不当,处理：体外部分断裂予以修复,?,如发生体内断裂设法固定导管，用手指压迫导管远端处的血管，病人制动，通知医生，必要介入取出断裂之导管；,60,4,与导管有关的感染,局部感染,血液感染,61,导管相关性感染,中心静脉通道器材相关性感染的发生率在普通住院病人中达 3 - 20%，在重症病人中的发生率高达 2 - 5 倍,超过一半的院内菌血症或念珠球菌症是由于使用血管内器材引发,与使用PICC相关的感染率：0 - 2.2%,62,导管相关性感染,穿刺点污染,导管接头污染,静脉滴注的药物被污染,血行种植,导管的纤维包裹鞘，或形成的血栓是良好的细菌生长的培养基,原因,63,局部感染,导管入口处红肿硬结、流脓，,面积在2cm内,临床表现 穿刺点红肿、疼痛、渗液等,预防措施,正确换药：方法、频率,当敷料潮湿、松动、污染时立即更换,64,局部感染,碘伏棉球湿敷，碘伏有持续释放碘灭菌的作用,增加换药次数,较严重者，还需激光治疗、热湿敷等,观察局部及体温，必要时给予抗生素,抗生素软膏的问题,处理,65,血液感染,临床表现：,当病人突然寒战、发热38.5，检查不出其他原因时，应考虑与导管感染有关,，同时取中心静脉血和外周静脉血作血培养，如果中心静脉血标本的菌落数是外周血的5-10倍，即表示感染源为中心静脉导管,66,血液感染,严格无菌技术,输入高营养液体时，用生理盐水冲管，防止附着管壁引起细菌感染,有报道：定期用肝素液冲洗可减少纤维蛋白沉着，抑制血栓形成，预防细菌在局部附着而形成感染,现配的肝素液只限于24小时内使用,预防,67,血液感染,使用最大屏障,定期监测各项感染指标,体温,提高病人自身免疫力,预防, 洗手+无菌技术+接头,68,血液感染,拔除导管，剪下导管头进行培养，全身应用抗生素,营救感染的导管，可通过导管系统性输注抗生素治疗,处理,69,5,导管易位,发生率,3% - 12%,固定不佳 导管移位,病人意识不清的状况下自行拔出等,胸腔内压力增加,血管穿透伤,原因,70,71,导管易位,强化导管固定 胶布、免缝胶带、缝合固定,尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动,最初即推送导管到达最佳位置,预防,72,导管易位,注意，也许没有临床症状,常规、充分的病人监测,包括全手臂、肩膀、腋下、颈部、后背、胸部、颌面部、耳周,监测评估导管是否还能正常使用,监测体外部分导管的长度注意每次测量时的起始点要有效并且固定,及时发现,73,定期做胸片检查,剧烈呕吐、咳嗽、呃逆,导管易位,上腔静脉在右侧第1胸肋结合处后方由左右两侧的头臂静脉汇合而成，沿升主动脉右侧垂直下行，至第3胸肋关节下缘处注入右心房,74,75,76,77,78,导管易位,不能在无菌区已被破坏的情况下向病人体内推送导管,血流冲击,静脉推注或导管冲洗时可以适当加快速度,调整病人体位或活动 重力滴注或冲管,拔管或换管,处理,79,导管移入体内,80,6 导管破损,高压泵注射、,局部扭曲、意外,剪掉破损部分，更换接头,拔除导管,原因,处理,81,7 局部过敏,外部原因：消毒剂过敏、一次性敷贴、胶布过敏,全身药物过敏反应在局部的表现,自身皮肤原因：过敏体质，糖尿病病人的皮肤等,82,局部过敏,对一次性敷贴过敏，换用纱布，换药频率1次/日,错开敷贴部位,对胶布过敏用抗过敏胶布，每次更换贴胶布的部位,轻度过敏，不需特殊处理。严重的过敏需应用抗过敏药物，外涂皮炎平软膏,处理,83,8,导管拔除困难,发生率,0.9% - 712%,血管痉挛或血管收缩,静脉炎,血栓形成,感染,导管异位,病因学,84,导管拔除困难,将导管末端保持在适宜位置可以防止血栓形成,轻柔地、缓慢地、逐渐拔出,预防,85,导管拔除困难,感觉有阻力时应停止撤管,尽量保持平静、耐心的心情,热敷,避免沿血管走行加压,持续性的拔除阻力应考虑行放射检查 除外血栓或导管打结,极个别的时候需要考虑手术取出,处理,86,导管拔除困难,不能强行拔除导管，以防加重血管收缩和 导致导管断裂，形成导管栓塞,备止血带,检查导管的完整性,87,9 导管堵塞,机械性堵塞,血栓形成性堵塞,药物沉积,性堵塞,88,血栓形成性堵塞,原因,血液返流导管内、血液粘度高,纤维蛋白鞘形成鞘套包裹导管头，回抽堵塞,重点控制血液回流,正确封管：浓度、溶液、量、方式、频率,正压接头,预防,89,腔内堵塞 飘浮于导管末端 纤维蛋白鞘 同时形成附于,的尾状纤维蛋白 血管壁的血栓,血 凝 堵 塞 的 种 类,血凝块的生成图示,90,91,导管堵塞,92,堵管的表现:,液体不滴，不畅或输液泵报警,回抽血液困难或无法见回血,冲管时阻力大,93,溶栓剂的配制,5万单位的尿激酶加10ml,生理盐水,94,怎样溶栓？,堵塞原因：血凝,堵塞程度,：,不完全,表现：输液速度减慢，但是仍可输液,处理：速度减慢的初期,及时用生理盐水,脉冲方式,冲管脉冲冲管无法缓解,5000u/ml,脲激酶,，,注入,1ml,，,保留,20,分钟，回抽，然后立即用,20ml,上生理盐水脉冲冲管,完全,负压方式,再通,95,负压方式使完全堵塞的导管再通（一）,脲激酶,20ml空注射器,96,保留20分钟,负压方式使完全堵塞的导管再通（二）,97,20ml生理盐水备用,回抽注射器活塞，,将导管中药物和,血液抽回，弃置,20ml生理盐水脉冲,负压方式使完全堵塞的导管再通（三）,98,去除肝素帽，换上预冲好的三通,三通一直臂接导管，另一直臂接配好的脲激酶 溶液（,5000u/ml,），,侧臂接空注射器（,20ml,）,先使导管与侧臂通，回抽注射器活塞,3-5ml,，,然后迅速将三通打成两直臂通，导管内的负 压会使脲激酶溶液进入导管内约,0.5ml,。,负压方式使完全堵塞的导管再通（三）,99,准备好20ml澄清生理盐水,20分钟后将侧臂空注射器转移到直臂处，回抽注射器活塞，将导管中的药物和溶解掉的血液抽回，弃置,迅速换上抽好生理盐水的注射器，以脉冲方式彻底冲洗干净导管,注意,1,：,可以用,40ml,以上的生理盐水冲，以达更好效果,注意,2,：,如果经由以上的操作，一次没有使导管通畅， 可以重复几个循环,负压方式使完全堵塞的导管再通,100,101,10、皮疹,发生的原因,过敏,局部渗液潮湿,护理不当,102,皮疹,103,导管的修复,目的：这是用来修复断裂或损伤的导管，且仅适 于临时措施，PICC导管的修复最终还会导致液体渗漏。紧急状态的导管修复，使治疗可以持续进行至损伤的导管被替换。,益处与风险：,益处：保护静脉；,风险：感染、导管栓塞等。,留置针可以用作修复损伤导管的外鞘。,3Fr22G ； 4Fr20G ；5Fr18G,104,提问与解答环节,Questions and answers,105,结束语,CONCLUSION,感谢参与本课程，也感激大家对我们工作的支持与积极的参与。课程后会发放课程满意度评估表，如果对我们课程或者工作有什么建议和一件，也请写在上边，来自于您的声音是对我们最大的鼓励和帮助，大家在填写评估表的同时，也预祝各位步步高升，真心期待着再次相会！,106,谢谢您的观看与聆听,Thank you for watching and listening,107,