《医疗保险》课件共55页

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医疗保险ppt课件,16、自己选择的路、跪着也要把它走完。,17、一般情况下)不想三年以后的事，只想现在的事。现在有成就，以后才能更辉煌。,18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须充满光明。,19、学习的关键-重复。,20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的人只能引为烧身，只有真正勇敢的人才能所向披靡。,医疗保险ppt课件医疗保险ppt课件16、自己选择的路、跪着也要把它走完。,17、一般情况下)不想三年以后的事，只想现在的事。现在有成就，以后才能更辉煌。,18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须充满光明。,19、学习的关键-重复。,20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的人只能引为烧身，只有真正勇敢的人才能所向披靡。医疗保险政策法规 医院内部管理制度物价医保科,新出台办法市政府令第256号,深圳市社会医疗保险办法,2014年1月1日施行,医疗保险ppt课件16、自己选择的路、跪着也要把它走完。,1,医疗保险课件共55页,2,医疗保险课件共55页,3,医疗保险课件共55页,4,医疗保险课件共55页,5,二、医疗保险总缴费比例,一档医保,8.7%,基本医保,8%(,单位,6%,、个人,2%,）,地方补充,0.2%,生育医保,0.5%,二档医保,1%,基本医保,0.7%,（单位,0.5%,、个人,0.2%,）,地方补充,0.1%,生育医保,0.2%,三档医保,0.55%,基本医保,0.5%,（单位,0.4%,、个人,0.1%,）,地方补充,0.05%,二、医疗保险总缴费比例一档医保 8.7%,6,二、医疗保险总缴费比例,三档（少年儿童和大学生住院医保）,缴费标准参照住院医保：按本市上年度在岗职工月平均工资的,0.8%,基本医保,0.7%,地方补充,0.1%,财政补助每人每年,200,元，如未能提供本市计划生育证明材料，财政不予补贴，全由个人或家庭缴交。,二、医疗保险总缴费比例三档（少年儿童和大学生住院医保）,7,三、基本医疗保险三大目录,(,一,),药品目录,1,、医保用药规定,处方药品书写要使用,通用名。,选择疗效好、价格合理的普通药，严格掌握使用贵重药、进口药；,不滥用辅助药；,门诊急性病一般不超过,3,日,量、慢性病不超过,7,日,量，因疗程需要最长不超过,30,日,量。,住院参保人出院带药限于目录内、属于治疗本人疾病所需的药品，一般不超过七日量。,三、基本医疗保险三大目录(一)药品目录,8,2,、不可记帐的药品,营养滋补药品。,可以入药动物及动物脏器。,用中药材或饮片炮制的酒制剂。,各类药品中的果味剂、口服泡腾剂。,血液、蛋白类制品（特殊适应症急救、抢救除外）,三、基本医疗保险三大目录,(,一,),药品目录,2、不可记帐的药品三、基本医疗保险三大目录(一)药品目录,9,(,二,),诊疗项目目录,符合医保规定的，临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的各种医疗技术劳务项目和使用医疗仪器、设备与医用材料进行的检查、诊断和治疗项目。,一般诊疗项目采取,排除法,，大型医疗设备检查治疗项目采取,准入法,。,使用诊疗项目应遵循,先做一般检查治疗,，,后做大型医疗设备检查治疗,的原则。,三、基本医疗保险三大目录,(二)诊疗项目目录符合医保规定的，临床诊疗必需、安全有效、费,10,大型医疗设备检查和治疗项目包括：,心脏彩超,(UCG),活动平板心电图,(ECGETT),动态心电图,(HOLTER),X,射线计算机断层成像,(CT),单光子发射计算机断层显像,(SPECT),核磁共振成像,(MRl),颅内多普勒血流图,(TCD),体外震波碎石治疗肾、胆结石,(ESWL),高压氧舱治疗,(HBO),数字减影血管造影,(DSA),介入检查治疗。伽玛射线（,射线）立体定向治疗（,Gamma Knife,）,三、基本医疗保险三大目录,大型医疗设备检查和治疗项目包括：心脏彩超(UCG)三、基,11,(,三,),医疗服务设施标准,一档医保、二档医保、二档（少儿及大学生）医保、家属统筹等床位费标准最高标准,60,元,三档医保床位费最高标准,37,元,三、基本医疗保险三大目录,(三)医疗服务设施标准一档医保、二档医保、二档（少儿及大学,12,四、医疗保险待遇,（,一）一档医保门诊待遇,1,、目录内诊疗、药品个人账户划卡记帐,2,、门诊特检,80,基金记帐,3,、门诊输血：,90,基金支付,4,、社康就医则目录内药,70,个帐支付，,30,列入统筹 基金,5,、门诊特病：基本医疗费用,90,记帐支付,地方补充费用,80%,由地补基金支付,6,、门诊特病外疾病：个人账户用完后，不足支付且医保年度内费用超市上年度在岗职工年平均工资,5,以上部分，,70,列入大病统筹基金支付，,70,周岁以上的,80,列入大病统筹基金支付。,四、医疗保险待遇（一）一档医保门诊待遇,13,（二）二档医保三档医保门诊待遇：,绑定社康就医,1,、一个医疗保险年度内总额最高不超过,1000,元,2,、目录内甲类药品和乙类药品，分别由社区门诊统筹基金按,80%,和,60%,的比例支付；,3,、目录内诊疗，单项价格在,120,元以下，由社区门诊统筹基金支付,90%,；单价在,120,元以上，支付,120,元；,因病情需要经结算医院批准转诊到其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用，或在非结算医院发生的急诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按本条第,1,、第,2,项规定支付费用的,90%,报销。,4,、门诊输血：,70,基金支付,5,、门诊特病待遇：同一档医保,注：二档医保、三档医保看门诊须经社康转诊到结算医院，到非结算医院就诊须经结算医院同意转诊。,四、医疗保险待遇,四、医疗保险待遇,14,（三）住院待遇：,1,、住院费用记账比例,目录内的药品、诊疗项目：,退休人员记账,95%,，其他人员记账,90,使用特殊医用材料、进行人工器管的安装或置换、单价在,1000,元以上的一次性医用材料的，按照标准记账：,（,1,）国产材料，按实际价格的,90%,记账，如有国产普及型价格的，记账金额最高不超过国产普及型价格,（,2,）进口材料，按实际价格的,60%,记账，如有进口普及型价格的，记账金额最高不超过进口普及型价格,四、医疗保险待遇,（三）住院待遇：四、医疗保险待遇,15,2,、住院起付线,（取消原有的少儿医保住院起付线）,市内一级医院,100,元,二级医院,200,元,三级医院,300,元,市外医院 已转诊或备案的,400,元,未转诊或备案的,1000,元,四、医疗保险待遇,（三）住院待遇：,2、住院起付线 四、医疗保险待遇（三）住院待遇：,16,3,、三档医保,（,1,）按照医院级别支付不同的比例,:,市内一级医院,85%,、,二级医院,80%,、,三级医院,75%,、,市外医院,70%,（,2,）在非结算医院急诊入院 记账约,60%,（,3,）未经转诊到非结算医院 记账约,60%,（,4,）已办理转诊手续的 记账约,67%,四、医疗保险待遇,（三）住院待遇：,3、三档医保四、医疗保险待遇（三）住院待遇：,17,（四）少年儿童和大学生住院医保,1.2010,年,9,月,1,日纳入二档医保，参照三档医保增加门诊待遇,(,医疗保险年度内最高限额不超过,1000,元），需要绑定后才能享受,（,1,）,14,周岁以下少儿，可以绑定社康或者绑定一家二级或二级以下医院,（,2,）满,14,周岁及以上少儿，只能绑定社康中心,（,3,）其父母医保卡账户余额超过市上年度在岗 职工,1,个月工资的，可供少儿在,所有定点医疗机构,就诊使用,2.,增加了地方补充待遇（无生育医保待遇）,3.,药品目录增加了少儿专用药品目录,四、医疗保险待遇,（四）少年儿童和大学生住院医保四、医疗保险待遇,18,（五）生育医保（符合计划生育政策）,1.,生育保险记账范围内的项目记账,100%,（,1,）产前检查,（,2,）分娩住院（不含婴儿费用）,（,3,）产后访视,（,4,）计划生育手术,2.,提供材料,（,1,）产前检查、分娩住院、终止妊娠手术（,14,周以上）、输卵管或输精管的复通术，需要提供,本人医保卡、身份证、结婚证、计划生育证明,（,2,）放置或取出节育器、节育术、终止妊娠手术（,14,周以内、含,14,周）提供,本人医保卡、身份证、结婚证,四、医疗保险待遇,（五）生育医保（符合计划生育政策）四、医疗保险待遇,19,医疗保险课件共55页,20,五、基本医疗保险不予偿付范围,（一）治疗项目,1,、购器官移植源或组织源。,2,、人工器官安装和置换的费用（除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的）。,3,、器官和组织移植费用，供体的所有检查和治疗费（除肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管、骨髓 移植以外的）。,4,、近视、斜视矫形手术费。,5,、戒烟、戒毒费。,6,、气功、音乐疗法。,7,、人工肝治疗。,8,、抗肿瘤细胞免疫疗法。,五、基本医疗保险不予偿付范围（一）治疗项目,21,五、基本医疗保险不予偿付范围,（二）其他医疗费用,1,、各种不孕不育症、性功能障碍、变性手术。,2,、违反计划生育一切费用。,3,、因自杀、故意自伤。,4,、他人侵害。,5,、工伤、交通事故、医疗事故。,6,、各种教学、科研性诊疗费用。,五、基本医疗保险不予偿付范围（二）其他医疗费用,22,五、基本医疗保险不予偿付范围,（三）服务设施类,1,、各种特需医疗服务项目和服务设施费、特诊诊金、各种检查治疗加急费和院外会诊费,2,、超床位费用,（四）医疗设备及医用材料类：,1,、应用正电子发射断层扫描装置,(PET,),、光子刀、电子束,CT,、,2,、各种治疗仪,3,、多功能锻炼仪等各种物理诊断、治疗与康复项 目费用。,五、基本医疗保险不予偿付范围（三）服务设施类,23,门诊特病 类型,:,（一）慢性肾功能衰竭门诊透析；,（二）列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药；,（三）恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗；,（四）血友病专科门诊治疗；,（五）再生障碍性贫血专科门诊治疗；,（六）地中海贫血专科门诊治疗；,（七）颅内良性肿瘤专科门诊治疗,六、门诊特病,门诊特病 类型:六、门诊特病,24,医疗保险课件共55页,25,七、医保协议具体要求,门诊方面,1,、,社保处方单应填写参保人的社保卡电脑号或卡号；处方均应加盖带有医生工号的签章或签名后书写医生工号；血液透析病人的门诊血透治疗病历中还应同时保存本人社会保障卡和身份证复印件。,2,、,代开药,：处方医师应要求被委托人出具参保人的社保卡和门诊病历本，电脑收费时，账户设有密码的直接输入密码，未设置密码的需核对被划卡账户参保人的身份证原件，同时医生应核对被委托人的身份证原件并要求其将身份证号填写在所开具处方的背面，签名、留联系电话。,七、医保协议具体要求门诊方面,26,七、医保协议具体要求,门诊方面,3,、,家庭通道,：一档医疗保险参保人个人账户积累额达到,3130.8,元（,2014,年标准），其超过部分可支付已参加深圳医保的父母、配偶及子女门诊医保费用。,4,、,三档医保转诊,：对因病情需要转诊到结算医院外定点医疗机构门诊就诊的，转出医院医生应告知参保人，在转入医院就诊时须由接诊医生于转诊证明左下角空白处签字并盖医生代码章，无接诊医生签字并盖医生代码章的，发生的费用不予报销。转入医院接诊医生应在转诊证明左下角空白处签字并盖医生代码章的同时，坚持因病施治、合理治疗。,七、医保协议具体要求门诊方面,27,七、医保协