第二十四章利尿药

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Diuretics,第二,十,十四,章,章,利,利,尿,尿药,1,diuretics作,用,用于,肾,肾脏,，,，增,加,加电,解,解质,和,和水,的,的排,出,出，,临,临床,上,上主,要,要用,于,于治,疗,疗各,种,种原,因,因引,起,起的,水,水肿,性,性疾,病,病，,也,也可,用,用于,某,某些,非,非水,肿,肿性,疾,疾病,，,，如,高,高血,压,压、,肾,肾结,石,石、,高,高血,钙,钙症,等,等的,治,治疗,。,。,复习,肾,肾脏,的,的生,理,理，,并,并了,解,解利,尿,尿药,的,的作,用,用部,位,位和,作,作用,机,机制,。,。,内容,提,提要,2,利尿,药,药按,照,照其,作,作用,部,部位,分,分为,：,1,碳酸,酐,酐酶,抑,抑制,药,药（carbonicanhydraseinhibitors）,主,主,要,要作,用,用于,近,近曲,小,小管,，,，抑,制,制碳,酸,酸酐,酶,酶活,性,性，,利,利尿,作,作用,弱,弱，,本,本类,代,代表,药,药为,乙,乙酰,唑,唑胺,。,。,2,渗透,性,性利,尿,尿药,（,（osmoticdiuretics,）,）,也,也称,为,为脱,水,水药,（,（dehydrantagents）,。,。主,要,要作,用,用于,髓,髓袢,及,及肾,小,小管,其,其他,部,部位,，,，代,表,表药,为,为甘,露,露醇,。,。,3,3.,袢利,尿,尿药,（,（loopdiuretics）,又,又,称,称为,高,高效,能,能利,尿,尿药,（,（highefficacydiuretics,）,）或Na,+,-K,+,-2C1,-,同向转运,子,子抑制药,。,。主要作,用,用于髓袢,升,升支粗段,，,，利尿作,用,用强，代,表,表药为呋,塞,塞米。,4,噻嗪类利,尿,尿药（thiazidediuretics） 又,称,称为中效,能,能利尿药,（,（moderate efficacy diuretics,）,）或Na,+,-C1,-,同向转运,子,子抑制药,，,，主要作,用,用于远曲,小,小管近端,，,，如噻嗪,类,类等。,4,5保钾,利,利尿药（,potassium-retainingdiuretics,） 又称,为,为低效能,利,利尿药（,lowefficacydiuretics,）。主要,作,作用于远,曲,曲小管远,端,端和集合,管,管，利尿,作,作用弱，,能,能有减少K,+,排出，如,螺,螺内酯、,氨,氨苯蝶啶,等,等。,5,学习和掌,握,握利尿药,在,在肾脏的,作,作用部位,，,，及按作,用,用部位的,分,分类。,每类利尿,药,药的代表,药,药物、它,们,们的作用,及,及作用机,制,制、临床,应,应用和不,良,良反应。,了解水通,道,道在尿生,成,成过程中,的,的作用。,教学基本,要,要求,6,A.Glomerular filtration,Cardiacglycoside, Aminophyline,B. Tubular reabsorption,& secretion,1.Proximaltubule,Formation ofurine,7,1)Na,+,reabsorption,* H,+,- Na,+,exchanger:,H,+,的产生需,碳,碳酸酐酶,（,（carbonic anhydrase,CA), CAI 可抑,制,制该过程,。,。,CAH,2,OCO,2,H,2,CO,3,H,+, HCO,3,-,分泌到管,腔,腔液中，,换,换 Na,+,8,9,* 管,腔,腔pH降,低,低，启动Cl,-,/base,-,exchanger, 最,终,终净吸收NaCl(sodiumchloride),2)带,水,水reabsorption (AQP1),2 .Descendinglimb,只高度通,透,透水 (AQP1),3 .,Ascending limb,10,1),Na+reabsorption。 Furosemide抑制该过,程,程。,由Na,+,/K,+,/2Cl,-,Cotransporter驱动,Na,+,和 2Cl,-,转运至细,胞,胞间液,髓质高渗,K,+,在细胞内,蓄,蓄积,由 K,+,通道回管,腔,腔,管腔正电,位,位 ,驱动Mg,2+,与Ca,2+,reabsorption,2)不,吸,吸收水,11,12,1)Na,+,Reabsorption,Na,+,- Cl,-,cotransporter -thiazide,Na,+,- K,+,exchanger（Aldosterone facilitates) spironolactone,2) 水,在,在ADH,的,的作用,下,下被大量reabsorption,。,。,（hypertonicmedulla，AQP2, 3,4,6）,4 .Distalandcollecting tubules,13,H,2,O,* Watertransport drivenbyosmoticgradient.,* AscAMP concentrationsfall, the AQP2removedfrommembrane.,14,Tubular transport systems and site of action of diuretics. acetazolamide，furosemide，,thiazide, aldosterone antagonists.,15,Classification and,thesitesofactionofdiuretics,16,DrugsSiteofaction,碳,酸,酸,酐,酐,酶,酶,抑,抑,制,制,药,药,Proximal(,CA),carbonicanhydraseinhibitors,渗,透,透,性,性,利,利,尿,尿,药,药,Proximal,/,Descendinglimb,襻,利,利,尿,尿,药,药,Ascendinglimb,(Na,+,/K,+,/2Cl,-,),loopd,iuretics,噻,嗪,嗪,类,类,thiazideDistal(NaCl),保,钾,钾,利,利,尿,尿,药,药,potassium-retainingdiureticsDistal&Collecting,(Na,+,-K,+,交,换,换,等,等),17,呋,塞,塞,米,米,(,速,速,尿,尿),furosemide,Effect,：,：,1.,利,利,尿,尿,作,作,用,用,快,快,、,、,强,强,、,、,短,短,。,。,2.扩,张,张,全,全,身,身V,增,增,加,加HF,病,病,人,人,全,全,身,身V,容,容,量,量,，,，,降,降,低,低,左,左,室,室,充,充,盈,盈,压,压,，,，,减,减,轻,轻,肺,肺,淤,淤,血,血,。,。,3.,扩,扩,张,张,肾,肾,血,血,管,管,，,，,增,增,加,加,肾,肾,血,血,流,流,量,量,（,（,促,促,进,进PGs,的,的,合,合,成,成,有,有,关,关),。,。,Mechanismofdiuresis:,襻,利,利,尿,尿,药,药loopdiuretics,18,Ascendinglimb,Na,+,/K,+,/2Cl,-,cotransporter,Na,+,、K,+,、Cl,-,reabsorption,髓,质,质,间,间,液,液,NaCl,渗,透,透,压,压,集,合,合,管,管,重,重,吸,吸,收,收,水,水,尿,排,排,Na,+,、K,+,、Cl,-,、,水,水,、,、*Ca,2+,、*Mg,2+,*,K,+,reabsorption,管,腔,腔,液,液,电,电,位,位,Ca,2+,、Mg,2+,reabsorption,19,Uses:,1.,各,类,类,严,严,重,重,edema,（,心,心,、,、,肝,肝,、,、,肾,肾,、,、,急,急,性,性,肺,水,水,肿,肿,和,和,脑,脑,水,水,肿,肿,，,，,口,口,服,服,或,或iv,）,）,2.,急,急,慢,慢,性,性,renalinsufficiency,3.,加,加,速,速,毒,毒,物,物,(poison),排,泄,泄,4.,急,急,性,性高,血,血,钙,钙,、,、,高,高,血,血,钾,钾,20,Adversereaction,Waterandelectrolyteimbalances.,低,血,血,容,容,量,量,、,、,低,低,血,血,钾,钾,、,、,钠,钠,2.,耳毒性,(ototoxicity)，,并用氨基糖苷类易发生，且可致永久性耳聋。,3. 高尿酸血症。,21,氢氯噻嗪,hydrochlorothiazide,Effect andMechanism,1. 利尿,：,：温和、持,久,久,噻嗪类,thiazide,22,远曲小管,Na,+,/Cl,cotransporter,NaCl,尿排,Na,+,、 Cl,、,水,、,*,K,+,*远曲小管Na,+,集,Na,+,-K,+,交换,2. 抗利,尿,尿（机制不,清,清）,3. 降压,23,1.,各种原因引,起,起的轻、中,度,度水肿,2. Hypertension,3.,尿崩症,(diabetesinsipidus),4.,特发性高尿,钙,钙伴有尿结,石,石者。,(,PTH,调节的远曲,小,小管,Ca,2+,的,reabsorption,尿钙的排出,)。,Uses,24,Adverse reaction,1.,Waterandelectrolyte imbalances,2. 高,尿,尿酸血症,3. 高,血,血糖,4. 高,血,血脂,5. 过,敏,敏反应,25,螺内,酯,酯,spironolactone,(,安体,舒,舒通,),Effect,1.,利尿,作,作用,弱,弱、,慢,慢、,久,久,2.,体,体内Ald水,平,平,时，,作,作用,明,明显,保钾,利,利尿,药,药,potassium-retainingdiuretics,26,Mechanism,与,Ald,竞争,远,远曲,小,小管,和,和集,合,合管,上,上皮,C,内,Ald,受体,Ald,受,体,体复,合,合物,的,的形,成,成,产生,Ald,相反,的,的,Effect,排,Na,+,、水,，,，保,K,+,Asacompetitiveantagonistofaldosterone.,27,Uses,1.,各种,与,与,Ald,升高,有,有关,的,的水,肿,(adrenal tumor or hyperplasia). Also useful in pts with secondarily elevated aldosterone, i.e. cirrhosis.,2. CHF,Adverse reaction：,hyperkalemia,(Potassium sparing diuretics),28,二药,化,化学,结,结构,不,不同,但,Effect,相似,。,。,Potassiumsparingdiuretics,但并,非,非通,过,Amiloride,高浓度尚可抑制,Na,+,-H,+,交换和,Na,+,-Ca,2+,交换,（antiporters),。,氨苯,喋,喋啶,triamterene,阿米,洛,洛利,am,29,乙酰,唑,唑胺,acetazolamide(diamox,),EffectandMechanism:,1,.,CA,近曲,小,小管,上,上皮,细,细胞,H,+,的产,生,生,H,+,-Na,+,交换,Na,+,、,水,reabsorption,。,。,2.,眼睫,状,状体,上,上皮,C,和,CNS,细胞,中,中的,CA,房水,和,和脑,脊,脊液,的,的产,生,生。,碳酸,酐,酐酶,抑,抑制,药,药,30,Uses,：,：,1.,青,青,光,光眼,(glaucoma),2.,Mountainsickness,（,（Brainand,3. 癫痫,(epilepsy),*AQP1,的,的发,现,现和,启,启示,31,又称,脱,脱,水,水药,（,（,Dehydrants,)，,可,可以,提,提高,血,血浆,渗,渗透,压,压，,产,产生,组,组织,脱,脱水,作,作用,。,。,iv,后,后,，,，,不,不,易,易,通,通,过,过,毛,毛,细,细,血,血,管,管,进,进,入,甘露醇,Mannitol,（脑水肿、青光眼，预防急性肾功能衰竭等）。,山梨醇,Sorbitol,高渗葡萄糖,hypertonic glucose solution,(脑水肿，急肺水肿）,渗,透,透,性,性,利,利,尿,尿,药,药,osmoticdiuretics,32,