腹膜透析充分性的常用指标及计算

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,腹膜透析充分性的常用指标及计算,南京大学医学院附属鼓楼医院肾内科 孙琤,内 容,腹膜透析充分性的简述及评估内容介绍,溶质清除状况评估的常用指标及计算,营养状况评估的常用指标及计算,总结,一、腹膜透析充分性的简述及评估内容介绍,尿毒症患者开始腹膜透析,腹膜透析患者生存质量和长期存活率,降低腹膜炎的发生,提高腹透液的生物相容性,改善营养状况,充分透析,.,腹膜透析充分性的概念,透析剂量足够,透析剂量满意,在此透析剂量下患者死亡率和发病率不会增加，再增加透析剂量死亡率和发病率也不会下降，低于此透析剂量则死亡率和发病率却会增高,在此透析剂量下患者身心安泰、食欲良好、体重增加、体力恢复、慢性并发症减少或消失、尿毒症毒素清除充分,评估这样的透析剂量？评估透析充分性？,临床表现,溶质清除,营养状况,液体平衡状况,腹膜透析充分性的主要评估内容,项 目,内 容,临床评估,尿毒症毒素蓄积症状,水钠潴留,内环境稳定（酸碱、电解质平衡、骨矿物质代谢正常）,营养状况评估,生化指标,主观综合性营养评估（SGA）,标准化蛋白氮呈现率（nPNA）,标准化蛋白质分解代谢率（nPCR）,人体测量,溶质清除情况评估,Kt/V、Ccr,容量状况评估,体格检查,辅助检查（影像学检查、人体成分分析,),生物学标志,二、溶质清除状况评估的常用指标及计算,（一）肌酐清除率（Ccr）,Ccr是临床上最常用的评估GFR的方法,肾功能明显减退时，肾小管代偿性分泌Cr,单纯采用Cr计算GFR会,高估,GFR,经肾小球滤过的尿素的40-50%可以被肾小管重吸收 单纯采用尿素计算GFR会,低估,GFR,GFR较低时，采用肾尿素清除率和肾肌酐清除率两者的,算术平均数,来计算残肾GFR（残肾Ccr）,Cr分泌,尿素重吸收,Ccr的计算公式,每周总,Ccr=,残肾,Ccr+,腹膜,Ccr,残肾,Ccr(L/,周)=,腹膜,Ccr(L/,周)=,标准化每周Ccr,不同患者体表面积（BSA）和总体水量（V）不同，在评价Ccr时必须考虑BSA与V的影响，用BSA与V对Ccr进行校正；影响V的因素多，临床上仅用BSA对Ccr进行校正。,BSA的校正公式（DuBois-DuBois公式）,BSA=0.007184体重,0.425,(kg)身高,0.725,(cm),标准化每周Ccr=,Kt/V,（二）尿素清除指数（Kt/V）,K：尿液和腹透液中尿素的清除率（ml/min）,t：透析时间,Kt：一定时间内尿素的清除量,V：尿素的分布容积（根据尿素单室动力学模型，尿素均匀分布于全部体液构成的单室中，故尿素的分布容积相当于患者的体液总量）,每周总,Kt/V=,（每日残肾,Kt/V+,每日腹膜透析,Kt/V,）每周透析天数,每日残肾,Kt/V=,每日腹膜Kt/V=,Kt/V,的计算公式,V（采用Watson公式）,男性成年：V=2.447-0.09516年龄(yr)+0.1704身高(cm)+0.3362体重(kg),女性成年：V=-2.097+0.1069身高(cm)+0.2466体重(kg),男性儿童：V=0.01身高(cm)体重(kg),0.68,-0.37体重(kg),女性儿童：V=0.14身高(cm)体重(kg),0.64,-0.35体重(kg),注：肥胖、营养不良者使用理想体重（理想体重=身高-105）,测定Ccr、Kt/V的注意点,(,一,),腹膜Kt/V、Ccr的检测基于24小时腹透引流液的容量、尿素、肌酐的测定。,留取方法：,将24小时的透析液收集在一个大容器内，测量容积，混匀取样,计算简单,测定每袋透出液的容积(V,i,)，在每袋中取样测浓度(C,i,)再计算,计算复杂,分别称重,记录总量,全部倒入桶内,混匀,取样,测定Ccr、Kt/V的注意点,(,二,),2.测定血尿素、血肌酐：,CAPD病人：取血时间无特殊要求,CCPD、NIPD病人：全天血浓度不恒定，溶质浓度要反映24小时的平均水平，故最好在循环间期抽血，CCPD在PD液留置腹腔的中点时，NIPD在白天干腹中点时,CAPD,白天存腹,夜间存腹,CCPD,日间长时间存腹,夜间频繁换液,NIPD,日间干腹,夜间频繁换液,取血,取血,取血,测定Ccr、Kt/V的注意点,(,三,),3.较高的葡萄糖浓度影响肌酐值的检测，使之升高,每55mmol/L的葡萄糖会使肌酐值升高44mol/L,，要校正。,校正肌酐的计算：,肌酐校正因子=2.5%新鲜腹透液肌酐,(mg/dl)/,葡萄糖,(mg/dl),校正的肌酐,(mg/dl)=,腹透液肌酐(mg/dl)-腹透液葡萄糖浓度(mg/dl)肌酐校正因子,每个实验室都有自己的校正因子。我们医院：0.000515,葡萄糖55mmol/L相当于1000mg/dl,肌酐44mol/L相当于0.5mg/dl,测定Ccr、Kt/V的注意点,(,四,),4.检测时，病人处于稳定的临床状态（稳定的体重、稳定的尿素、肌酐浓度），腹膜炎治愈至少4周以后,计算Ccr、Kt/V的实例,65岁男性患者CAPD（2000ml4次/天）已18月，基本资料如下：,注：换算关系,尿素 1,mg/dl=0.357mmol/L,肌酐 1mg/dl=88.4,mol/L,葡萄糖 1mg/dl=0.05551mmol/L,项目,数值,身高,170cm,体重,66kg,24小时尿量,0.8L,24小时腹透液引流量,8.5L,血尿素浓度,70mg/dl(25mmol/L),血肌酐浓度,10mg/dl(884,mol/L),24小时尿尿素浓度,252mg/dl(90mmol/L),24小时尿肌酐浓度,72mg/dl(6364,mol/L),腹透引流液尿素浓度,63mg/dl(22.49mmol/L),腹透引流液肌酐浓度,7.1mg/dl(628,mol/L),腹透引流液葡萄糖浓度,1050mg/dl(58.3mmol/L),1.校正腹透引流液肌酐(mg/dl)=肌酐-葡萄糖校正因子=7.1-10500.000515=6.56mg/dl,2.计算BSA,BSA=0.007184体重,0.425,(kg)身高,0.725,(cm),=0.00718466,0.425,170,0.725,=1.7649(m,2,),3.计算V实际体重(66kg)与,理想体重,(170-105=65kg)相差不大,V=2.447-0.09516年龄(yr)+0.1704身高(cm)+0.3362体重(kg),=2.447-0.0951665+0.1704170+0.336266=47.41,4.计算每周总Ccr,每周总,Ccr=,残肾,Ccr+,腹膜,Ccr,=,+,=(90/250.87+6364/8840.87)/2+6.5688.4/8848.57,=30.24+39.03=69.27(L/w),注意：残肾Ccr 1ml/min=110,-3,14407=10.08L/w,5.计算标准化每周Ccr,标准化每周Ccr=,=69.271.73/1.7649,=67.90L/(w1.73m,2,),6.计算每周总Kt/V,每周总Kt/V=(每日残肾Kt/V+每日腹膜透析Kt/V)每周透析天数,=(,+)每周透析天数,=(900.8/25/47.41+22.498.5/25/47.41)7,=(0.060+0.161)7=1.549(L),2010年版中国腹膜透析标准操作规程(SOP),2006年 NFK-K/DOQI,标准化每周Ccr、Kt/V的目标值,CAPD,该患者,标准化每周,CcrL/(w1.73m,2,),50,67.90,Kt/V,1.7,1.549,评价,-,不充分,影响溶质清除的因素,（一）非处方因素,残余肾功能,体表面积,腹膜溶质转运特性,（二）透析处方因素,透析方式,透析剂量,腹膜平衡试验(Peritoneal equilibration test,PET),（一）标准PET标本采集具体过程,（1）前夜常规保留腹膜透析液812 h。,（2）准备2.5%腹膜透析液2 L，加温至37。,（3）患者,取坐位,，在,20 min内,引流出前夜保留812 h的透析液，测定其引流量。,（4）患者取仰卧位，将2 L 2.5%的腹膜透析液以200 ml/min的速度灌入腹腔内，记录灌入完毕的时间，并以此定为0 h。,在透析液灌入每400 ml时，嘱患者左右翻身，变换体位,。,（5）在透析液腹腔保留0 h，收集透析液标本：从腹腔内引流出200 ml透析液，摇动23次；消毒加药口用注射器再抽出10 ml透析液，将剩余的190 ml灌回腹腔；留存标本并做标记。,（6）在腹腔保留2 h时，同时抽取血标本和收集透析液标本。,（7）腹腔保留4 h后，患者,取坐位,，在,20 min内,将腹腔内透析液全部引流出来，摇动腹膜透析袋23次，抽出透析液10 ml。,（,8,）记录引流量。,（,9,）留取的标本同时送检测定葡萄糖和肌酐浓度,（二）标准PET计算和结果评估,D/Pcr=0h、2 h、4 h透析液,校正肌酐,值（Dcr）/血肌酐（Pcr）,测定点A（0 h）=Dcr1/Pcr,测定点B（2 h）=Dcr2/Pcr,测定点C（4 h）=Dcr3/Pcr,D/D,0,=2 h、4 h透析液葡萄糖含量/0 h透析液葡萄糖含量,测定点D（0 h）=PET1/PET1,测定点E（2 h）=PET2/PET1,测定点F（4 h）=PET3/PET1,其中，PET代表透析液中葡萄糖的浓度。,D/Pcr,D/D,0,腹透液引流量(ml),净超滤量(ml),高转运,0.82-1.03,0.12-0.26,1580-2084,-470-35,高平均,0.66-0.81,0.27-0.38,2085-2367,35-320,低平均,0.50-0.65,0.39-0.49,2368-2650,320-600,低转运,0.34-0.49,0.50-0.61,2651-3326,600-1276,（三）影响PET结果的因素,残留量,水化作用,血浆葡萄糖浓度,与腹膜接触不充分,腹腔引流液的处理,葡萄糖与肌酐的测定误差,计算PET的实例,65岁男性患者CAPD（2000ml4次/天）已1月，测定资料如下：