结缔组织疾病主要肺部表现

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,结缔组织疾病的主要肺部表现,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科 周建英,概述,结缔组织疾病是一种自然免疫性疾病，一般认为有一定的诱发因素，如日晒、药物、感染等。在诱发因素下，机体的免疫功能发生障碍，出现免疫活性细胞突变或改变了组织的抗原性，因而对机体自身某些组织成分产生免疫病理反应。,肺是血管及结缔组织丰富的器官，因此容易受到侵犯，且常累及胸膜。,类风湿性关节炎（,rheumatoid arthritis, RA）,系统性红斑狼疮,多发性肌炎和皮肌炎,白塞病（,Behect,Disease）,干燥综合征（,Siogrens,Syndrome, SS）,混合性结缔组织病（,MCTD）,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,多发性肌炎和皮肌炎,白塞病,干燥综合征,混合性结缔组织病,肺部受累的发生率可高达47%，可在关节炎症状前出现，,RA,的常见肺部表现为：,1胸膜炎,2弥漫性肺间质纤维化,3类风湿性结节,4类风湿尘肺,5肺血管炎及肺动脉高压,类风湿性关节炎,胸膜炎,弥漫性肺间质纤维化,类风湿性结节,类风湿尘肺,肺血管炎及,肺动脉高压,系统性红斑狼疮,多发性肌炎和皮肌炎,白塞病,干燥综合征,混合性结缔组织病,胸膜炎,胸膜炎是,RA,肺部的最常见病变，尸检证明约50%的,RA,患者有胸膜受累，约1/3的胸膜病变同时有肺部病变。,RA,伴有胸腔积液者不足5%。多发生于35岁以上的男性，常为单侧胸腔积液，但有时可为双侧。为少量或中等量胸水没有临床症状或症状较轻，为无痛性胸膜炎，可为一过性和复发性，少数慢性患者有大量胸腔积液。由于免疫功能障碍和免疫抑制剂使用，有些患者可继发化脓性胸膜炎，也可由于胸膜下坏死性结节破裂而出现气胸或支气管胸膜瘘。,类风湿性关节炎,胸膜炎,弥漫性肺间质纤维化,类风湿性结节,类风湿尘肺,肺血管炎及,肺动脉高压,系统性红斑狼疮,多发性肌炎和皮肌炎,白塞病,干燥综合征,混合性结缔组织病,类风湿性关节炎,胸膜炎,弥漫性肺间质纤维化,类风湿性结节,类风湿尘肺,肺血管炎及,肺动脉高压,系统性红斑狼疮,多发性肌炎和皮肌炎,白塞病,干燥综合征,混合性结缔组织病,RA,的胸水可为浆液性，乳状或血性，外观亦多混浊或呈草绿色，常为渗出液，富含蛋白，白细胞为（13）10,9,/,L，,主要为,T,淋巴细胞，但在病变早期中性粒细胞占优势。,类风湿性关节炎,胸膜炎,弥漫性肺间质纤维化,类风湿性结节,类风湿尘肺,肺血管炎及,肺动脉高压,系统性红斑狼疮,多发性肌炎和皮肌炎,白塞病,干燥综合征,混合性结缔组织病,胸水特征,mmol,/L (35mg/dl),胸水/血清葡萄糖比值0.5。若能除外引起低葡萄糖胸水的其它疾病，如结核和恶性肿瘤，那么可认为是继发于,RA。,mmol/L(30mg/dl)，,则应怀疑,RA,诊断的正确性。胸水,pH,值30,g/L，mmol/L (55mg/dl)，,高于,RA，,但细胞数则低于,RA，,胸液中常可检出,LE,细胞或抗核抗体阳性。患者通常有胸痛，且常伴发热，一般来说，此种胸液抗体感染治疗或抗结核治疗均无效，而激素治疗有效。胸液有时会自行吸收。,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,急性狼疮性肺炎,急性肺泡出血,胸膜炎,弥漫性间质肺炎,多发性肌炎和皮肌炎,白塞病,干燥综合征,混合性结缔组织病,弥漫性间质肺炎,SLE,患者合并肺间质纤维化较少见，其肺部的主要症状为呼吸困难、干咳、胸痛等。,物理检查示膈肌移动度减弱，肺底可闻啰音。患者可有限制性通气功能障碍，肺弥散功能减弱及低氧血症。,间质纤维化虽在临床上不常见，但是从,SLE,的死亡病例中发现肺的病理改变是相当明显的，98%可见间质肺炎，70%有间质纤维化，95%显示慢性胸膜炎。,另外，少数,SLE,患者可合并闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（,BOOP）。,SLE,在肺部的病变，除了急性狼疮肺炎需考虑皮质激素或硫唑嘌呤治疗外，其它的治疗均直接依赖于系统性疾病的控制。,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,多发性肌炎和皮肌炎,白塞病,干燥综合征,混合性结缔组织病,多发性肌炎和皮肌炎,多发性肌炎和皮肌炎(,PMDM),包括一组横纹肌的弥漫性炎症和退化性疾患。其可引起近端肌群无力和萎缩、肌病、吞咽困难等全身肌症状。女性患者约为男性的2倍，发病年龄为2040岁。患者通常有红斑性皮肤损害。,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,多发性肌炎和皮肌炎,白塞病,干燥综合征,混合性结缔组织病,多发性肌炎的肺受累有三种类型,原发性间质性肺炎；,食管张力减弱引起的吸入性肺炎；,继发于胸膜受累，通气不足引起的坠积性肺炎。,胸膜病变很少见。,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,多发性肌炎和皮肌炎,白塞病,干燥综合征,混合性结缔组织病,PMDM,的肺间质疾病有四种病理类型：,闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(,BOOP)；,普通型间质性肺炎；,弥漫性肺泡损伤；,细胞间质性肺炎。,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,多发性肌炎和皮肌炎,白塞病,干燥综合征,混合性结缔组织病,临床表现差别很大，可分为：,急进型,、,缓进型,和,良性型,。,急进型患者常发病突然，出现进行性的呼吸困难、紫绀、动脉血氧分压急骤下降，随之呼吸衰竭死亡。,缓进型和良性型主要症状是逐渐发展的呼吸困难和咳嗽、通常起病缓慢，易继发肺部感染及少量咯血。,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,多发性肌炎和皮肌炎,白塞病,干燥综合征,混合性结缔组织病,早期肺部症状不明显，偶闻及双肺底爆裂音及间断粗啰音。后期可有杵状指。,X,线表现与病程有关，早期以毛玻璃样改变、颗粒状、结节状影为主，进而可出现网状、线状阴影，晚期表现为环状或蜂窝状阴影以及肺容积缩小。另外，可有肺门增大，肺门阴影模糊、肺不张，胸膜增厚和胸腔积液。,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,多发性肌炎和皮肌炎,白塞病,干燥综合征,混合性结缔组织病,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,多发性肌炎和皮肌炎,白塞病,干燥综合征,混合性结缔组织病,肺功能表现为限制性的通气障碍和弥散功能障碍，通常肺功能改变先于胸部,X,线改变。,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,多发性肌炎和皮肌炎,白塞病,干燥综合征,混合性结缔组织病,某些多发性肌炎患者血清中存在抗,J0-1,抗体，这些抗体阳性的患者，与,PM-DM,有关的间质性肺疾病（,ILD）,的发生率相当高，约占50%。,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,多发性肌炎和皮肌炎,白塞病,干燥综合征,混合性结缔组织病,诊断要点,干咳、喘息性咳嗽、杵状指、,Velcro,啰音；,胸片提示间质肺炎、肺泡炎和肺间质纤维化；,JO-1,阳性、血沉增快、,LDH、CPK,升高。治疗：肺泡炎阶段如早期应用皮质激素，有效率可达50%77%，一般来说,BOOP,的治疗效果较好，但大多数预后不良，部分,PM-DM,可合并恶性肿瘤，发生率约10%15%。,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,多发性肌炎和皮肌炎,白塞病,干燥综合征,混合性结缔组织病,白塞病（,Behect Disease）,白塞病是全身慢性炎症性疾患，为多系统损害的疾病。主要发生于口-眼-生殖器，肺累及率5%10%。多见于男性。病理组织学的主体是血管炎，25%的患者有血管系统受累。,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,多发性肌炎和皮肌炎,白塞病,干燥综合征,混合性结缔组织病,临床症状,主要的呼吸系统症状为咯血，发生率达91%,41%的患者咯血量大，需要输血。咯血也是本病预后最差的征象，有部分患者可因此而致命。咯血的原因主要是动脉瘤破裂，支气管血管吻合处破裂、肺梗死。,其它症状有呼吸困难，通常是肺实质受累。胸痛，咳嗽和发热。,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,多发性肌炎和皮肌炎,白塞病,干燥综合征,混合性结缔组织病,X,线表现,90%的白塞病患者有,X,线胸片异常。表现双侧弥漫浸润，单侧节段性浸润，肺门血管突出，,CT,示肺动脉瘤样病变。,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,多发性肌炎和皮肌炎,白塞病,干燥综合征,混合性结缔组织病,治疗,主要是治疗原发病，如有血管炎或血栓形成。可应用阿斯匹林、肝素、华法令，尿激酶等抗凝和溶血栓治疗。,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,多发性肌炎和皮肌炎,白塞病,干燥综合征,混合性结缔组织病,干燥综合征(,Siogrens Syndrome, SS),SS,是一种眼干、口干为主要临床特征的慢性炎症性自身免疫性疾病，女性与男性之比为9：1。约10%的,SS,患者伴有呼吸道症状，可出现气道分泌物减少的相应症状。,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,多发性肌炎和皮肌炎,白塞病,干燥综合征,混合性结缔组织病,本病可出现：,上呼吸道症状,下呼吸道感染,弥漫性间质纤维化,肺假性淋巴瘤,肺淋巴瘤,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,多发性肌炎和皮肌炎,白塞病,干燥综合征,上呼吸道症状,下呼吸道感染,弥漫性间质纤维化,肺假性淋巴瘤,肺淋巴瘤,混合性结缔组织病,上呼吸道症状,如鼻、口、喉部干燥，持久性的声音嘶哑和由于鼻腔和咽部组织浸润而引起的慢性干咳等。,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,多发性肌炎和皮肌炎,白塞病,干燥综合征,上呼吸道症状,下呼吸道感染,弥漫性间质纤维化,肺假性淋巴瘤,肺淋巴瘤,混合性结缔组织病,下呼吸道感染,由于,SS,患者的支气管腺体萎缩，粘液分泌减少，呼吸道干燥以及纤毛运动减弱，易并发肺部感染，引起反复的气管、支气管炎，支气管扩张，肺炎等。干燥的粘液阻塞小支气管可引起局限性肺不张。,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,多发性肌炎和皮肌炎,白塞病,干燥综合征,上呼吸道症状,下呼吸道感染,弥漫性间质纤维化,肺假性淋巴瘤,肺淋巴瘤,混合性结缔组织病,弥漫性间质纤维化,发病率4%15%，临床症状为进行性呼吸困难，咳嗽、咯痰、紫绀、杵状指。,X,线胸片示双侧中下肺野弥漫性网状小结节影。,发生机制首先是支气管腺体的炎症，与唾液腺和泪腺的炎症性质相同，以淋巴细胞为主的圆形细胞浸润以间质为中心的肺组织，这就形成了,SS,的肺部病变。,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,多发性肌炎和皮肌炎,白塞病,干燥综合征,上呼吸道症状,下呼吸道感染,弥漫性间质纤维化,肺假性淋巴瘤,肺淋巴瘤,混合性结缔组织病,肺假性淋巴瘤,SS,可合并肺部淋巴组织浸润，故命名为假性淋巴瘤。其组织学特点为肺部被成熟的淋巴细胞浸润，具有胚生的淋巴样中心。淋巴结通常无累及，因而无恶性淋巴瘤的表现。胸部,X,线示早期可见大小不等的弥漫性结节或肺泡浸润。最后可融合成大片，如同大叶性肺炎，中间可见多发性小透亮区。部分患者可转变为恶性淋巴瘤。,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,多发性肌炎和皮肌炎,白塞病,干燥综合征,上呼吸道症状,下呼吸道感染,弥漫性间质纤维化,肺假性淋巴瘤,肺淋巴瘤,混合性结缔组织病,肺淋巴瘤,恶性淋巴瘤在,SS,中的发生率最高，多在,SS,发病15年后发生。女性老年患者为主。其发病机理与长期的免疫状态增强和淋巴组织过敏，导致淋巴组织恶性增生有关。临床症状有咳嗽、咳痰、呼吸困难和胸痛。胸部,X,线显示双肺散在的大小不等的孤立结节或弥漫网状结节影，肺门淋巴结肿大。确诊依赖于肺活检。,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,多发性肌炎和皮肌炎,白塞病,干燥综合征,混合性结缔组织病,治疗,SS,尚无满意的治疗方法，因病程长，呈良性经过，对生命威胁不大，若无合并症的轻型病例，无需治疗。当病人有弥漫性肺部损害，或广泛的淋巴细胞增生，可首选肾上腺皮质激素治疗。细胞毒药物因有促使发生淋巴瘤的趋势，只宜在病变治疗期和肾上腺皮质激素治疗无效时应用。,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,多发性肌炎和皮肌炎,白塞病,干燥综合征,混合性结缔组织病,混合性结缔组织病(,MCTD),MCTD,是具有2种以上结缔组织病共同表现的一种临床综合征，其引起肺部病变的发生率较其它结缔组织为高，约30%85%。,病变包括肺间质纤维化，胸膜炎，肺血管病变，吸入性肺炎与肺实质损害。胸水常为双侧，可伴有心包积液、胸部,X,线及肺功能检查均可见异常。,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,多发性肌炎和皮肌炎,白塞病,干燥综合征,混合性结缔组织病,MCTD,所致肺损害的诊断包括,MCTD,肺部病变,两方面。,MCTD,的诊断,包括：,（1）临床上具有以下主要特征中的4项，即：,1）雷诺现象;2）食管运动减弱;,3）炎性肌病;4）手弥漫性肿胀，手指硬化,5）,DLco1:10000。,（2）血清学检查显示核糖酸蛋白（,RNP）,抗体阳性，滴度1:40000；酸性核蛋白抗体（即,sm,抗体）阴性。,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,多发性肌炎和皮肌炎,白塞病,干燥综合征,混合性结缔组织病,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,多发性肌炎和皮肌炎,白塞病,干燥综合征,混合性结缔组织病,肺部病变的诊断,DLco,的降低是肺部病变的主要诊断指标之一，次要指标是胸膜炎。,MCTD,肺部病变的患者大多没有症状，如有症状出现常表示肺损害已比较明显，如形成肺动脉高压有右心衰竭的表现。,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,多发性肌炎和皮肌炎,白塞病,干燥综合征,混合性结缔组织病,治疗,主要为皮质激素和免疫抑制剂。,