肾病综合征高凝机制及抗凝治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肾病综合征并发深静脉血栓的防治,主要内容,NS,血栓的高发性和危害性,NS,血栓的机制,NS,血栓的诊断,NS,血栓的治疗预防,静脉血栓栓塞症,（,VTE,）,深静脉血栓,（,DVT,）,肺栓塞,（,PE,）,动脉血栓,肾病综合征并发血栓,80%,的,PE,有,DVT,50%DVT,有无症状,PE,NS,血栓的发生率,荟萃,1975,1994,年,16,个研究，,NS,合并肾静脉血栓（,RVT,）为,21.4%,，肺栓塞为,14.0%,膜性肾病并发,RVT,：,30%,45%,Cuy Rostoker,et al.Nephron 1995,69:20-28,Study,MN,（,%,）,MPGN,（,%,）,MCD,（,%,）,FSGS,（,%,）,Other,（,%,）,Overall,（,%,）,Llach,（,1980,）,29.0,22.2,20.0,25.0,9.8,21.9,Chugh,（,1981,）,42.9,20.0,26.3,0,25,25.0,Velasquez,（,1988,）,60.0,40.0,0,28.6,50.0,42.3,Wagoner,（,1983,）,51.9,0,0,0,0,51.9,Bennett,（,1975,）,28.6,Overall,37.0,26.2,24.1,18.8,15.1,27.9,Singhal et al,Thrombosis Research(2006)118,397407,NS,并发肾静脉血栓的发生率,研究者,NS,RVT,发生率（,%,）,MN,RVT,发生率（,%,）,栾晓晨（,1988,）,26,13,50.0,-,-,-,王淑娟（,1990,）,100,46,46.0,26,12,46.2,吴兆龙（,1995,）,60,12,20.0,7,2,28.6,研究者,NS,PE,发生率（,%,）,MN,PE,发生率（,%,）,章友康（,1996,）,42,14,33.3,12,5,41.7,陈 楠（,2001,）,54,32,59.3,-,-,-,NS,并发血栓的国内研究,最新研究：膜性肾病,VTE,发生率,100,例,MN,伴,NS,，,CT,血管成像,36,例（,36%,）并发,VTE,；,D-,二聚体,+,：,94.4%,血栓部位,例数,(%),肾静脉,33,下腔静脉,19,生殖静脉,5,髂静脉,2,腘静脉,2,肺动脉栓塞,17,李世军等，,CNDT,2012;21:29,平均每例,2.2,处血栓,肺动脉栓塞合并静脉血栓,静脉血栓部位,例数（,%,）,N=17,RVT+,下腔静脉,11,（,64.7%,）,RVT,4,（,23.5%,）,腘静脉,1,（,5.9%,）,未发现血栓,1(5.9%),总数,16,（,94.1%,）,李世军等，,CNDT,2012;21:29,不同病因,NS,血栓的部位,血栓部位,MN,并发血栓,(n=43),FSGS,并发血栓,(n=11),肾静脉,19,（,44%,）,0,肾动脉,0,1,下腔静脉,10,0,股静脉,2,2,腘静脉,2,2,PE,9,4,其它,1,2,张庆燕等，,CNDT,2010;19:413,；张炯，,CNDT,2010;19:401,并发,VTE,的常见肾脏病,原发性,膜性肾病（,MN,）,局性节段肾小球硬化（,FSGS,）,微小病变（,MCN,）,膜增殖性肾炎（,MPGN,）,IgA,肾病（,IgAN,）,继发性,抗磷酯抗体综合征,狼疮性肾炎,糖尿病肾脏,肾脏淀粉样变,溶血尿毒症综合征,坏死性血管炎,主要内容,NS,血栓的高发性和危害性,NS,血栓的机制,NS,血栓的诊断,NS,血栓的治疗预防,主要内容,NS,血栓的高发性和危害性,NS,血栓的机制,NS,血栓的诊断,NS,血栓的治疗预防,NS,并发血栓症状隐匿,33,例并发,RVT,者：仅,24.2%,有临床症状,肾区胀痛,14.7%,肉眼血尿,5.9%,AKI 1,例,17,例,PE,，,9,例有症状：,5,例（,29.4%,）胸闷、呼吸困难,4,例（,23.5%),胸痛、咯血,李世军等，,CNDT,2012;21:29,透析与肾脏病移植杂志,.2007.16(4):354-359,重大栓塞(肺循环50%以上,),呼吸衰竭,心力衰竭,死亡,大分支或广泛小分支栓塞,呼吸困难、胸痛、咯血,小分支无症状栓塞,右心室扩张,肺动脉高压,肺栓塞的临床表现,NS,伴以下症状应高度考虑血栓：,一侧肾脏明显增大，腰痛，血尿，,Scr,升高（,RVT,）,双侧肢体周径不对称（深静脉血栓）,不能解释的胸闷、胸痛和昏厥、呼吸困难、心动过速、低血压、休克、咯血等（,PE,）,动脉缺血症状,D-,二聚体升高（,0.5mg/L,）,NS,血栓的确诊：影像学检查,血管彩色多谱勒检查,CT,血管成像（,CTA/CTV,）,MR,血管成像,同位素（血管及肺通气灌注显像）,血管造影,肾静脉,CTV,：右肾静脉主干血栓,CTA,示肺动脉栓塞（箭头所示）,主要内容,NS,血栓的高发性和危害性,NS,血栓的机制,NS,血栓的诊断,NS,血栓的治疗预防,IMN,预防性抗凝,KIDIGO,指南,We suggest that patients with IMN and severe nephrotic syndrome be considered for prophylactic anticoagulant therapy.(2C),There have been no RCTs of prophylactic anticoagulation in IMN with nephrotic syndrome,Alb10g/d,、,BMI 35kg/m2,，,prior history of thromboembolism,、,prolonged immobilization,肾病综合征,患者,抗凝治疗,时机,高,志华,等,.,中国老年学杂志,2015,(12):3460-3462,有中心静脉导管、血栓栓塞病史、长期卧床或有血栓形成症状者,出现明确抗凝,适应证,，如,房,颤等,肾病综合征伴以下至少,1,项高危因素，考虑抗凝治疗：,血清,白蛋白,20,g/L,纤维蛋白原,600,mg/dl,血红蛋白,160 g/L,，血小板,300,10,9,/,L,AT-0.5,mg/dl,抗,心磷脂抗体、狼疮性抗凝物质阳性,者,一旦血栓形成，应立即抗凝治疗,以下患者,，若无,抗凝,禁忌证，应考虑抗凝治疗：,NS,并发血栓的抗凝治疗原则,抗凝,是,VTE,最基本的治疗，严重病例才溶栓,疑诊,VTE,，即应给予抗凝,首选,LMWH,（如拟溶栓，应选,普通肝素,）,推荐,24h,内开始口服,华法林,监测凝血指标，确保抗凝有效,足够疗程：至少,3-6m,，直至,NS,缓解,去除诱因及原发病的治疗,内科住院患者,VTE,预防的中国专家建议,American College of Chest Physician Evidence-based Clinical Practice Guideline(8,th,Ed),VTE,溶栓指征和方法,PE,急性大面积,PE,（出现休克与低血压者）且无溶栓禁忌,外周静脉给药而非经导管给药,2h,给药法：,r-tPA 50mg,；链激酶,150,万,u,持续静脉滴注,2h,急性广泛近端,DVT,症状,12,mol/L,纤维蛋白原,600mg/dl,，血小板,30010,9,/L,抗凝血酶,III20mg/dl,抗磷脂抗体，或狼疮抗凝物质阳性者,有中心静脉导管者,有血栓栓塞病史,长期卧床,吴燕，胡伟新等，,CNDT,，,2010,低分子肝素抗凝治疗方案,那曲肝素,86U/Kg bid;,或达肝素,100U/kg/d,每日,2,次皮下注射,使用,4h,抗,Xa,因子,0.6-1.0 IU/ml,手术或肾活检,24h,后可使用,LMWH,推荐,24h,内开始口服华法令,44,例治疗后血栓消失,2m,内血栓消失比例：,91%,肝素抗凝方案,肝素静脉注射：,80U/Kg,或,5000U IV,后续以,18U/Kg/h,或,1300U/h,速度持续静脉泵入,APTT,延长,1.5-2.5,倍,肝素类,药物,的局限性,需,皮下,或静脉,注射给药,肝素诱导的血小板减少症（,HIT,）,长期应用有导致骨质疏松的风险,NS,时血,ATIII,明显下降时，抗凝疗效降低,华法林使用方案,指南推荐起始剂量,5mg,，但国内一般从,3mg,开始，视,INR,值调整剂量,治疗初始联合应用,LMWH,至少,5,天，在国际标准化比值,(INR),稳定并大于,2.0,后（连续,2,天），可停用,LMWH,CYP2C9,和,V KORC1,的,多态性,造成,华法林,剂量,个体差异,大,可,以基因型为依据实现华法林的个体化治疗,华法,林的局限性,治疗窗窄,很难保持在治疗剂量范围内,易受,药物,、,食物,干扰,起效慢,(5d),出血风险增加,需频繁监测,INR,患者使依从性差,华法林,血栓,华法林,出血,剂量,血栓,出血,治疗窗窄,Ansell,et al,.,Chest,2004;Hirsh,et al,.,Chest,2004,华法林治疗凝血功能监测,INR,未达标前应每天监测,INR,，连续,2,天,INR,稳定在,2,3,后，每周监测,2-3,次持续,1-2,周,如果结果稳定可再减少监测次数,INR,值持续稳定，监测次数可减少到,1,次,/4,周。如果需要调节剂量时，仍需重新密切监测,INR,新型抗凝药物的作用靶点,TFPI(tifacogin),磺达肝癸钠,(fondaparinux)(,间接,Xa,因子抑制剂）,利伐沙班,（,rivaroxaban),Apixaban,达比加群,(dabigatran,),口服,注射,Xa,IIa,（凝血酶）,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II(,凝血酶原）,纤,维蛋白,纤维蛋白原,AT III,APC(drotrecogin alfa),sTM(ART-123),Adapted from Weitz&Bates.,J Thromb Haemost,2005,TTP889,利伐沙班治疗,VTE,的,临床应用,利伐沙班治疗急性,DVT,：早晚各,15mg,，连续,3,周后减为每天,20mg,，疗程,3,6,12m,，疗效不劣于传统抗凝治疗：低分子肝素,-,华法令疗法,固定剂量，不需监测凝血指标,VTE,抗凝（利伐沙班或,VitK,拮抗剂治疗,6-12m,）后利伐沙班继续治疗，预防血栓再发的疗效显著优于对照,利伐沙班治疗急性,DVT,的对照研究,立伐沙班与传统抗凝疗效和安全性相似,The EINSTEIN Investigators NEJM 2010;363:2499-510,利伐沙班继续治疗预防,VTE,双盲对照研究,病人先经过,6-12m,抗凝治疗,利伐沙班有效防止血栓再发（,1.3%vs 7.1%,P0.001,）,利伐沙班治疗,PE,的对照研究,N Engl J Med 2012;366:1287-97,利伐沙班,预防血栓疗效不劣于标准治疗,减少大出血并发症（,1.1%vs2.2%,),Cumulative event rate(%),预防性抗凝治疗方案,华法林：小剂量开始，,INR,在,2-2.5,低分子肝素：,80-100u/kg/d,利伐沙班：,10-20mg/d,小 结,肾病综合征 血栓栓塞并发率高,临床检查很重要，避免漏诊,合理选择抗凝药物,注重预防性抗凝治疗,