肝硬化腹水基本诊操作规范

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肝硬化腹水基本诊疗路径操作规范,一、肝硬化腹水基本诊疗路径标准住院流程,（一）适用对象,第一诊断为肝硬化腹水,（ICD-10：K74R18）,（二）诊断依据,1.有肝功能损害、门脉高压的临床表现，如乏力，食欲不振、腹胀等消化道症状;有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及肝脾大，腹部移动性浊音阳性。严重病人可有黄疽、出血及肝性脑病等表现。,2.肝功能等实验室检查和腹部超声结果符合肝硬化失代偿期诊断标准。,（三）进入路径标准,1.第一诊断必须符合肝硬化腹水(ICD-10疾病编码：K74R18)。,2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。,（四）治疗原则,消除病因及诱因、控制水钠摄入、促进水钠排泄和纠正低蛋白血症。,（五）治疗方案的选择及依据,1.一般治疗,2.消除病因及诱因,3.药物治疗,（1）利尿剂,（2）纠正低蛋白血症,（3）可选用保肝药物。,一般治疗,（1）休息,（2）控制水钠的摄入,视腹水量及尿量多少，予以低盐或无盐饮食，每日钠摄人量的限制分三个等级，严格限制为每日500mg，稍宽为1000mg，宽限为1500mg。如钠盐控制较好，则液体量不必过分限制，但如有稀释性低钠血征，则需限制液体量。,2.消除病因及诱因,如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等。,3.药物治疗,利尿剂,纠正低蛋白血症,可选用保肝药物,1.利尿剂,氢氯噻嗪：初始剂量为50-100mg/天，分2次口服，起效后减量为25-50mg/天，可连续或间断服用。,螺内酯：40-120mg/天，1-2次/天口服，其起效较晚，用药2-3日后才开始出现利尿效应，效果不好可逐渐增加剂量。,呋塞米：利尿作用强，用上药无效时可加用。首次应用从小剂量20mg开始，1-2次/天口服，肌注或静注疗效更佳。增加剂量可增加疗效。主要副作用是水、电解质平衡失调。,联合应用利尿剂可减少剂量和药物不良反应。常用螺内酯和呋塞米（100mg：40mg），两者有协同作用，并可减少电解质紊乱。常用国家基本药物中的利尿剂名称、使用方法及注意事项见下表。,名称,用法及用量,用药注意事项,氢氯噻嗪（双氢克尿塞）,25-50mg，1日1-2次,常见的不良反应有电解质紊乱（低钾、低镁、低氯等）,螺内酯,40-120mg/d，1日1-2次,高钾血症忌用,呋塞米,20-80mg/d，1日1-2次,低血钾、肝性脑病者慎用,氨苯蝶啶,25-100mg/d，1日2次,高钾血症忌用,肝硬化腹水常用利尿剂,2.纠正低蛋白血症,补充量视腹水量及血浆白蛋白降低的程度决定，白蛋白一般以10-20g/日为宜。严重低蛋白血症者可增加剂量，亦可与血浆交替应用。纠正低蛋白血症不能操之过急，一次用量不能过大，滴速要慢，以免引起肝静脉压急剧升高而诱发门静脉高压，引起食道胃底曲张静脉破裂大出血。,（六）标准住院日为10-14天,（七）住院期间检查项目,1.必检项目,（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；,（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、HBV；,（3）腹水检查；,（4）腹部超声、胸片。,2.选检项目,（1）腹水病原学检查，腹部CT，超声心动检查；,（2）24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值。,（八）出院标准,腹胀症状缓解。,腹围减小。,体重稳步下降。,无严重电解质紊乱。,（九）变异及原因分析,1.出现并发症，如消化道出血、原发性腹膜炎、原发性肝癌、肝性脑病、肝肾综合征、肝性胸水等。,2.合并结核性腹膜炎、肺部感染等。,3.顽固性腹水，需进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。,二、肝硬化腹水基本诊疗路径双向转诊流程,（一）向上级医院转诊指征,具备下列任一指征可转上级医院：,出现消化道出血、感染、原发性肝癌、肝性脑病、肝肾综合征等并发症；,肝功能恶化，有肝功能衰竭表现者；,顽固性腹水；,B超检查不易排除肝癌，需行甲胎蛋白、CT或磁共振进一步检查者。,（二）安全转诊方法、步骤,落实转诊交通工具、人力，通知上级医院做好接诊准备。,向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题并签署知情同意书。,对消化道出血、肝性脑病等病情危重者，由医务人员陪送，严密观察病情。在转运途中，监测生命体征、开通静脉通道、补充血容量和维持血压平稳、采取相应的止血（生长抑素、垂体后叶素）、护肝（门冬氨酸鸟氨酸等）等治疗；到达上级医院后，进行交班，介绍病情、途中情况及处理等，并上递详细的转诊记录单。,（三）转回基层医疗机构诊治,经上级医院检查明确诊断，或治疗后病情平稳的病人，因腹水的消退时间较长，在基层医院治疗也不会影响治疗效果和治疗连续性，此时，可转回基层医院继续利尿等治疗，治疗方案及药物的使用见前述。,三、肝硬化腹水基本诊疗路径表单,适用对象：,第一诊断为,肝硬化腹水（ICD-10：74+R18）,患者姓名：,性别：,年龄：,门诊号：,住院号：,住院日期：,年,月,日 出院日期：,年,月,日 标准住院日：10-14天,