妊娠合并病毒性肝炎及母婴阻断

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠合并病毒性感染及母婴阻断,xx,妇幼保健院,概述,妊娠合并病毒性肝炎是产科常见传染病，乙肝最常见，妊娠合并病毒性肝炎是孕产妇主要死亡原因之一，发生率是非孕妊娠,6,倍，而暴发性肝炎是非孕妇女的,66,倍。,妊娠期肝脏生理变化,肝组织学：,除肝糖原有会增加，肝脏体积，组织结构，血流量无,明显改变。,肝 功 能：,可出轻度异常，分娩后迅速恢复。,血清蛋白：,妊娠期血液稀释，血清总蛋白约半数低于,60g/L,，,主要为白蛋白低。,血清胆固醇、脂类：,孕,4,月始升高、孕,8,月达高峰，,50%,达到,6.5,mmol/L,，血清总脂质，蛋白增加。,血清总胆红素：,少数轻度升高。,血清转氨酶：,少数晚期升高。,血硷性磷酸酶：,轻度升高，晚期达非孕,2,倍,凝血功能：,纤维蛋白原较非孕增加,50%,，凝血因子,、,、,、,增加，凝血酶原时间正常。,妊娠对病毒性肝炎的影响,孕妇新陈代谢明显增加，营养消耗较多；,胎儿代谢和解毒主要依赖母体肝脏完成；,易感病毒肝炎，也易使原有病情加重；,或合并妊高征，易发生急性肝坏死，危及母儿。,病毒性肝炎对妊娠影响,母体：,急性肝炎发生于妊娠早期，可加重,妊娠反应，急性肝炎生于妊娠晚期，,妊高征发生率上升达,30%,。,妊高征引起子宫，胎盘严重缺血：,激活凝血系统，产后出血，,DIC,，死亡率高,18.3%,。,肝炎病毒形成免疫附合物,重症肝炎,妊娠早期发病，胎儿畸形率增高,2,倍,妊娠晚期发病，早产率，围产儿死亡率明显增高,早 产 率,由,5%-10%,升至,29%,，黄肝早产率,40%-,90%,，可能与肝病时对甾体激素灭活能,力减少，子宫对催产毒敏高性增高所致。,围产儿死亡率,较正常高,2-4,倍,母婴传播,HAV,（甲型）,不通过胎盘，经粪便，口腔传播,感染后终身免疫,HBV,（乙型）,HbsAg,、,HbcAg,、,HbeAg,多途径传播、注射、输血，生活接触，垂直,传播，可通过胎盘屏障,/,产道吸入，粘膜破损感染，产后哺乳。宫内传播：,9-36%,；产时传播：,40-60%,；产后感染：,10-15%,HCV,（丙型）,母婴传播比率,4-10%,诊断,较非孕期诊断困难，尤期在妊娠晚期,病 史：,与病毒肝炎密切接触史，或输血，注射血液制品史,甲肝潜伏期,2-7W,起病突然，,2-3W,恢复。,乙肝潜伏期,1-5M,起病缓慢，,3-5M,恢复，易,迁,延。,不能用妊娠反应或其他原因解释的消化道症状，部分出现畏寒，发热，黄疸，皮肤一过性搔痒，妊娠早，中期可触及肝肿大，肝区触痛,血清病原学检测,转氨酶增高或降低,(,肝坏死严重）,血清病原学检测异常,血清胆红素,尿胆红素阳性,B,超和,MRI,妊娠合并重型肝炎,妊娠晚期多见，黄疸迅速加重,特 点：,消化道症状严重,黄疸迅速加深，血清胆红素大于,171umol/l,肝脏进行性缩小,中毒性鼓肠，腹水,不同程度肝性脑病,凝血功能障碍（,DIC,）,病毒抗体抗原异常意义,HbsAg,目前感染,HBV,HbeAg HBV,急性感染期，传染性较强,抗,HAV-IgM HAV,急性感染期,抗,HAV-IgG HAV,感染后长期或终生存在,抗,Hbe-IgM,病毒复制阶段，,HBV,感染期,抗,HBs,曾感染,HBV,，产生保护性抗体,抗,Hbe HBV,感染恢复期，传染性较低,。,鉴别诊断,妊娠剧吐：,代谢性酸中毒,肝功能损害，,GPT,轻度升高，尿酮体阳性,肝炎病毒抗原系统,（,）,妊高症,多脏器缺血缺,O,2,，功能障碍,50%,；,子痫,66%,肝出血，,40%,肝坏死；,肝功损害，,AST,、,ALT,、胆红素升高；,HELLP,综合征（血小板减少、肝酶升高、胆红素升高、溶血）,高血压，水肿，蛋白尿，妊娠结束迅速恢复,妊娠期胆汁淤积症（,ICP,）,妊娠中晚期出现搔痒分布于四肢；,黄疸率,15-60%,，分娩后,2W,内消失，再次妊娠复发,肝功能轻度损害，,ALT,、,AST,升高；,血清胆红素 升高，胆汁酸升高；,妊娠期药物肝损害,损害肝细胞药物：,巴比妥、氯丙嗪、红霉素、,异烟肼、三氯乙烯、利,福平；,无肝炎接触史；,起病较重,GPT,并黄疸，皮疹，停药后可恢复。,妊娠期急性脂肪肝,初产妇居多，孕晚期，进展快，急性肝功能衰竭，凶险。,肝炎标志物阴性,腹痛,尿酸升高，胆酶分离,处理原则,加强营养，补充高蛋白、低脂，高维生素，足量碳水化合物,保肝治疗，避免应用损害肝功药物,预防感染，严格消毒，广谱抗生素。,防治产,后,出血，加缩宫缩及早补充凝血因子。,重型肝炎,1,、保肝治疗,补充大剂量维生素,B,、,C,、,K,，促进凝血酶原合成，,促进肝,C,再生。,促进肝,C,代谢，,ATP,，辅酶,A,和细胞色素,C,。,纠正低蛋白血症，新鲜血，血浆，白蛋白。,促进肝细胞再生，胰高血糖素,1mg,，胰岛素,10u,。,(,10%GS 500ml/,日,2-3w,）,降低高胆红素血症，门冬氨酸钾镁，,400ml+10%Gs100,缓滴,2,、,预防及治疗肝昏迷,四低：,低蛋白血症，低血糖，低血钾，低凝血因子。,三高：,高血氮，高血胺，高芳香类氨基酸，形成假神经介质。,限制蛋白质的摄入，每日,0.5g/kg,。,热卡每日维生素在,7434 KJ,以上。,降低血氨，改善脑功能：谷氨酸,/,精氨酸,25-50g/,日，,复方支,链氨基酸,250ml/,每日,1-2,次。,3,、预防，治疗,DIC,合并,DIC,需用肝素治疗应注意补充新鲜血液或抗凝血酶原,；,肝素剂量宜小不宜大，可是用,25mg,静滴，根据凝血功能，病情变化调整剂量；,临产期间和产,后,12h,内不宜使用肝素。,产科处理,1,、妊娠期：,早 期,积极治疗肝炎，待病情好转，人工流产。,中 晚 期,补充维生素保肝，防治妊高征。,病情,继续进展，终止妊娠，引产或手术。,2,、分娩期：,准备充足的血源，宫口开全产钳或胎吸助产,防止产道裂伤，胎盘残留,宫缩剂使用，减少产后出血。,剖宫产快速结束分娩，减轻肝脏负担。,临产和手术前，,4h,停,用肝素。,产褥期：,广谱抗生素，控制感染,（先锋，氨苄）,保护肝肾功能，以防演变成慢肝。,不宜哺乳，回奶可用生麦芽，芒硝。,避免接触传染，新生儿隔离,4W,以上，并按时接种乙肝疫苗。,母婴阻断,甲肝：孕妇接触甲肝患者，,1,周内肌注丙球,2-3ml,。新生儿出生后及生后一周注射丙球。急性期禁止哺乳。,丙肝：无特异免疫方法,新生儿乙型肝炎免疫预防要点,1,孕妇产前都需要检测乙型肝炎血清学标志物：,HBsAg,阳性，说明已经,HBV,感染，有传染性；,HBeAg,阳性，传染性强；抗一,HBs,阳性，对乙型肝炎有免疫力。,2,孕妇,HBsAg,阴性：新生儿按,0,、,1,、,6,个月,3,针方案接种乙型肝炎疫苗，即出生,24 h,内、,1,个月和,6,个月分别接种,1,针；不必再注射,HBIG,。,3,孕妇,HBsAg,阳性：新生儿出生,12 h,内，肌内注射,1,针,HBIG,；同时按,0,、,1,、,6,个月,3,针方案接种乙型肝炎疫苗。孕期注射无保护作用。,4,HBsAg,阳性孕妇的母乳喂养：新生儿正规预防后，不管孕妇,HBeAg,阴性还是阳性，均可行母乳喂养。,5,分娩方式与母婴传播：剖宫产分娩不能降低,HBV,的母婴传播率,6,早产儿：出生体质量,2000 g,时，无需特别处理。体质量,2000 g,时，待体质量达到,2000 g,后注射第一针疫苗，然后间隔,12,个月后再按,0,、,1,、,6,个月,3,针方案执行。孕妇,HBsAg,阴性，早产儿健康状况良好时，按上述处理；身体状况不好时，先处理相关疾病，待恢复后再行疫苗注射。孕妇,HBsAg,阳性，无论早产儿身体状况如何，,12 h,内肌内注射,1,针,HBIG,，间隔,34,周后需再注射,1,次；出生,24 h,内、,3,4,周、,23,个月、,67,个月分别行疫苗注射，并随访。,7,其他家庭成员,HBsAg,阳性：如果新生儿与,HBsAg,阳性成员密切接触，就必须注射,HBIG,；不密切接触，不必注射。,8,HBsAg,阳性孕妇的新生儿随访：,712,个月时，检测乙型肝炎血清学标志物。若,HBsAg,阴性，抗一,HBs,阳性，预防成功，有抵抗力；若,HBsAg,阴性，抗,HBs,阴性，预防成功，但需再接种,3,针疫苗方案；若,HBsAg,阳性，预防失败，成慢性感染者。,9,HBsAg,阳性孕妇是否行抗,HBV,治疗以降低母婴传播率：,HBeAg,阴性时，无需抗病毒；,HBeAg,阳性时，是否应抗,HBV,治疗尚无定论，需严格的多中心对照研究。,谢谢！,试题,1.,乙肝传播主要经过哪个途径：,A.,宫内感染,B.,产时传播,C,产后感染,2.,乙肝母婴阻断方案,方案 方案 方案,3.,新生儿乙肝免疫球蛋白注射时间,A.24,小时,B.48,小时,C.24,小时内,4.,乙肝母婴传播途径,A.,宫内传播,B.,产时传播,C.,产后传播,5.,重型肝炎诊断要点：,A.,黄疸迅速加深,B.,凝血功能障碍,C.,肝缩小,D.,肝性脑病,E.,肝肾综合征,