《抗心绞痛药》课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Review,1.,强心苷类药的作用（机制）、用途、不良反应及防治措施？,19章,抗心绞痛药,目的、要求,1.,掌握,硝酸酯类,的作用、用途、不良反应。,2.,熟悉抗心绞痛药物,治疗原则及药物分类,。,3.,了解,其它抗心绞痛药的特点、用途。,一、概述,（一）概念：,心绞痛,是,冠状动脉供血不足引起,的心肌急剧而短暂的,缺血,、,缺氧,所引起的临床综合症。是,缺血性心脏病的常见症状。,其典型表现为左前胸或胸骨后出现强烈的压榨性、窒息性闷胀痛,，,并可向左肩及左上肢放射，历时数秒到数分钟，一般小于,30分钟。,稳定型心绞痛,：,1-3,个月病情稳定，疼痛持续时间,3-5min,，休息或含服硝酸甘油缓解。,初发型心绞痛：初次发病且病程,1,个月内，多数可逐渐恢复为稳定型，部分患者可消失,恶化型心绞痛：稳定性患者,3,个月内疼痛频率、程度、时间、诱发因素经常变动，进行性恶化，药量明显增加。,（二）临床类型：,1.,劳累,性心绞痛,多在体力活动或情绪波动或其他使心肌需氧量增加时发病，休息或含服硝酸甘油效果好,2.,自发性心绞痛,变异型心绞痛,：与心肌耗氧量增加无关，,为冠状动脉痉挛所诱发，,症状严重，不易被硝酸甘油缓解。,卧位型心绞痛,：发生于安静平卧状态，发作时立即坐起或站立方可缓解，可发展为心梗或猝死,中间综合征,：即冠状动脉功能不全，休息睡眠时发生疼痛，历时长，常为梗死前兆,梗死后心绞痛：急性心梗,1,月内又发生的心绞痛,初发型,、,恶化型心绞痛,、,自发性心绞痛,可统称为不稳定型心绞痛,恶化型与自发性心绞痛称为梗死前心绞痛,3.,混合性心绞痛,可能在心肌需氧量增加或无明显增加时发生,（三）病理,：,血压,1,.,冠脉供血,2.,心肌耗氧,心肌缺血、缺氧,（供不应求）,代谢物,（乳酸、腺苷、缓激肽、丙酮酸等）,刺激感觉神经,疼痛,心肌收缩力,室壁张力,心率,心室容积,局部扩张,供,O2+,需,O2,，,O2,的供需失却平衡,心绞痛或心肌梗死,室壁张力,收缩力,射血时间,心肌耗氧量,心率,收缩压、心率、左心室射血时间三项乘积,抗 心肌缺血药的抗心绞痛机制：,心肌供,O,2,心肌耗氧量,1.,舒张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心肌供氧,2.,心率冠状动脉血流灌注时间,3.,扩张体循环血管，,心前、后负荷,心室,舒张末期压力，降低需氧量,4.,抑制,或消除血栓,的生成，保护缺血心肌细胞等,四、常用抗心绞痛药：,1、硝酸酯类及亚硝酸酯类,2、,-肾上腺素受体阻断药,3、钙拮抗药,硝酸酯类及亚硝酸酯类,硝酸甘油（,Nitroglycerin,）：高脂溶性,（一）药理作用,基本,作用是松弛平滑肌，以,松弛血管平滑肌,的作用最明显。,作用机制：,硝酸甘油,释出,NO,胞内,cGMP,胞内钙释放或胞外钙内流减少,血管扩张,1.,增加缺血区的血液供应,扩张冠脉增加冠脉血流，增加到达缺血区的侧枝循环血流,2.,降低心肌耗氧量,主要舒张静脉，减少回心血量，降低前负荷，心室壁张力下降；舒张小动脉，降低后负荷，心室壁张力下降,3.,抑制血小板聚集,4.,保护缺血心肌细胞 促进,NO,、,PGI2,生成与释放,（二）体内过程,口服首关消除明显，多采用,舌下含服,（,1-2,分钟起效），亦可经皮肤或静滴。,（三）,临床应用,各型心绞痛,舌下含化,防治心绞痛；,心肌梗死,静注治疗 心梗；注意剂量,;,充血性心衰,降低心脏前后负荷,肺动脉高压,舒张肺血管，改善肺通气,（四）不良反应,1.,血管舒张作用所继发（,搏动性,头疼、面颈部皮肤潮红、眼内压升高；剂量过大,体位性低血压,、,反射性心率加快,）,2.,高铁血红蛋白血症,超剂量引起，呕吐、发绀,3.,耐受性,停药,1-2,周可消失,（,避免,大剂量无间歇给药；间歇期用其他类药；补充,SH,供体；合理调配膳食,）,硝酸异山梨酯（消心痛）：,作用及作用机制与硝酸甘油相似较弱，,舌下含服,起效较慢、维持时间较长。,主要,口服,用于心绞痛预防和心梗后心衰的长期治疗,-肾上腺素受体阻断药,普萘洛尔(propranolol),（一）抗心绞痛作用：,1、降低心肌耗氧量,（阻断受体使心肌收缩力减弱，心率减慢）,2、增加心肌缺血区的供血,（,心肌氧耗，非缺血区血管阻力,心率，舒张期,，血从心外膜区流向心内膜区 改善侧枝循环）,3,、其他作用,改善缺血区对糖的摄取和利用，改善糖代谢，减少游离脂肪酸含量，,氧自血红蛋白的解离,，增加氧供,（二）,临床应用,用于治疗稳定及不稳定型心绞痛，对心肌梗死也有效,，,降低死亡率,，,但不宜用于变异型心绞痛（阻断,受体冠脉收缩）。,硝酸甘油与普萘洛尔合用：,普萘洛尔,可取消硝酸甘油所致的反射性心率加快和心肌收缩力加强，而,硝酸酯类,却可缩小普萘洛尔所致扩大的心室容积和心室射血时间延长，增强疗效，减少不良反应。,【,受体阻滞剂与硝酸甘油合用,】,产生协同治疗作用,不利作用减弱，不良反应减轻：,冠状,A,心率 心肌收缩力 室壁肌张力,硝酸甘油,解除痉挛,加快 增强,降低,受体阻滞剂,张力升高,减慢,减弱,升高,钙拮抗药,（一）抗心绞痛作用机制：,1、降低心肌耗氧量（,钙内流使心肌收缩力减弱，心率减慢,；,血管平滑肌松弛，血压下降，减轻心脏负荷,）,2、增加缺血区的供血（,舒张冠脉,，,尤对痉挛状态血管,）,3,、保护缺血心肌细胞（,减轻细胞钙超载，缩小梗死范围）,4,、抑制血小板聚集（,降低血小板内钙浓度，减少血栓形成阻塞冠状动脉,）,（二）,临床应用：,对,变异型心绞痛,最有效，适宜于伴支气管哮喘患者及外周血管痉挛性患者。,（,与,受体阻断药,相比,）,硝苯地平(nifedipine,),可引起反射性心率加快，,部分,抵消对心肌的抑制作用，,与,受体阻断药合用较理想,。,（,更安全,）,维拉帕米,与,受体阻断药合用应注意对心脏的抑制和血压的下降。,尼可地尔：,新型血管扩张药（冠脉输送血管），主用于变异型心绞痛,玛多明：,代谢后释放,NO,，与硝酸甘油相似，主用于稳定型心绞痛、急性心肌梗死伴充盈压增高者。,其它类,（三,）,联合用药,1.,与,受体阻断药合用,可抵消其缩血管作用，合用降低心肌耗氧量起协同作用,2.,与硝酸酯类合用 对严重劳累性或变异性心绞痛，联用对心脏的前后负荷降低产生增效作用，但应注意过度血压下降；,3.,与,受体阻断药和硝酸酯类合用,抗心绞痛药主要通过降低心肌耗氧量和增加冠脉供血量而发挥作用。,临床常用的有三类药，本类药也常联合使用。如,硝酸酯类受体阻断药,或,钙通道阻滞药,；受体阻断药钙通道阻滞药。但联合用药时应注意调整剂量，防止血压下降过度，并注意防止心衰、心动过缓、房室传导阻滞。,小结,思考题,硝酸甘油抗心绞痛机制是什么,?,它有哪些不良反应,?,硝酸甘油与普萘洛尔合用于治疗心绞痛有何优点,?,为什么,?,（从其作用原理解释合用疗效，不良影响互相抵消）,