肱骨骨髁骨折护理查房课件

,单击此处编辑母版标题样式,滁州市医院骨四科,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,滁州市医院骨四科,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,滁州市第一人民医院,骨四科（创伤,-,关节外科）,赵艳君,肱骨髁间骨折的护理查房,滁州市医院骨四科,疾病概述：,肱骨髁间骨折是肘部比较复杂和严重的关节内骨折，又称肱骨髁上粉碎性骨折。,肱骨髁部前有冠状突，后有鹰嘴窝，下端内侧的肱骨滑车内、外两端较粗，中段较细。肱骨小头与肱骨滑车之间有一纵沟，该处为肱骨下端的薄弱环节，遭受暴力时可发生纵行劈裂。,肱动脉和正中神经从肱二头肌腱膜下通过，桡神经和尺神经分别接近肱骨外髁和肱骨内髁，骨折移位时可被损伤。,肱骨髁间部为松质骨，局部血运丰富，骨折容易愈合，但伤后出血肿胀较甚，软组织损伤严重，局部皮肤常易产生张力性水泡，同时骨折块粉碎，骨折线侵犯关节，治疗要求较高，而且以后易出现创伤性关节炎或遗留肘关节活动功能障碍。,临床较少见，多发生于成人。,滁州市医院骨四科,肱骨髁间骨折至,今仍是比,较常见的复杂骨折，其治疗具有很大的挑战性。,Watson-Jones,（,1946,）认为它是“,很难处理的少数几个骨折之一”。,内髁和外髁常分离为独立的骨块，呈“,T”,形或“,Y”,形，与肱骨干之间失去联系，并且有旋转移位。,治疗目的：,重建关节的正常对合关系，获得良好的对位对线并给予稳定的内固定，应尽可能进行切开复位内固定手术。,滁州市医院骨四科,病因机制 ：,肱骨髁间骨折多由严重的间接暴力所致，直接暴力作用较少见。,大多认为因尺骨的鹰嘴切迹撞击肱骨髁所致，屈肘和伸肘位都可发生，可分为屈曲和伸直型两种损伤。,滁州市医院骨四科,骨折分型 ：,1.,伸直型骨折：肱骨髁常在肱骨干后方，常合并皮肤等软组织损伤，并呈明显移位和粉碎。（易造成神经、血管损伤）,2.,屈曲型骨折：此时肱骨髁常位于肱骨干的前方。,滁州市医院骨四科,临床表现 ：,症状和体征 ：,伤后肘部疼痛、肿胀严重，有皮下瘀斑，肘关节呈半屈曲位、鹰嘴部后突，前臂旋前位，骨折移位时肘后三点关系发生变化，肘关节屈伸活动严重障碍。,局部压痛明显，可扪及骨擦音、异常活动。,内外髁部及髁上均有压痛，纵轴叩击痛（），触之有骨擦音及异常活动。,合并血管、神经损伤者，有桡动脉搏动减弱、消失，腕、手部皮肤温度颜色改变和感觉、运动功能丧失。,滁州市医院骨四科,临床表现 ：,放射学检查,正位和侧位片可帮助评估骨折移位和粉碎程度，需注意的是骨折真实情况常比,X,线片的表现还要严重。,判断骨折粉碎程度还可行多方向拍片或,CT,检查，但因大多数骨折呈明显粉碎，术前很难判断小骨块的原始位置。对无移位或轻度移位者，必须仔细阅读,X,线片，以便区分纵向的髁间骨折和简单的髁上骨折。,滁州市医院骨四科,治疗方法 ：,非手术治疗,指征：,1.,无移位的骨折，,肱骨髁间骨折内外髁较为完整及轻度分离而无明显旋转者，骨折较稳定者,；,2.,患者身体条件差、复合伤重，不能耐受手术或麻醉者；,3.,患者或其家属决绝接受手术治疗，要求保守治疗者。,滁州市医院骨四科,治疗方法 ：,非手术治疗,方案：,1.,手法复位，石膏或超肘夹板固定,；,2.,牵引治疗（,尺骨鹰嘴牵引,）,；,3.,手法复位，闭合穿针固定；,滁州市医院骨四科,治疗方法 ：,手术治疗,指征：,肱骨髁间骨折系关节面骨折，要求解剖复位，手术可取得满意复位及牢固内固定，可早期进行肘关节功能锻炼。肱骨髁间粉碎骨折，两髁部旋转严重，关节面严重破坏，关节面不平者。骨折不稳定，手法复位失败者均可进行手术切开复位内固定。,滁州市医院骨四科,治疗方法 ：,手术治疗,手术方案：,1.,闭合复位经皮或切开复位克氏针内固定,+,石膏外固定；,2.,有限切开复位内固定,+,术后术后石膏固定,；,3.,切开复位内固定（,ORIF,）,；,滁州市医院骨四科,术后隐患及并发症：,关节僵直：可能与以下因素有关。,1.,关节外畸形（例如肱骨远端丧失正常的前倾）。,2.,关节内畸形（关节面不平整或关节炎）。,3.,尺神经病变。,4.,异位骨化。,5.,内植物突出。,6.,关节,囊粘连（最常见原因）,滁州市医院骨四科,术后隐患及并发症：,骨折不愈合：,肱骨远端骨折不愈合一般发生在肱骨髁上水平。风险因素包括：,1.,内固定不稳定。,2.,术后早期过度使用患肢。,3.,干骺端粉碎性骨折。,4.,骨丢失。,滁州市医院骨四科,术后隐患及并发症：,尺神经麻痹：,沿尺神经分布区的麻木感十分常见，但很少持续很长时间。,严重的麻木伴功能障碍可能持续较长时间，有些情况下可能为终生性的。个别晚期的尺神经麻木需要手术松解。,滁州市医院骨四科,患者信息：,滁州市医院骨四科,患者信息：,滁州市医院骨四科,影像学资料：,滁州市医院骨四科,治疗方案：,滁州市医院骨四科,入院后给予积极完善各项术前检查，无明显禁忌后，于,2017-10-17,日在臂丛麻醉下行“切开复位内固定”手术治疗，于,15:00,安返病房，并给予补液、抗炎、消肿、对症治疗。术后患者生命体征监测良好，无发热，心率、血压平稳，切口稍疼痛，肢体末梢血供良好。,围手术期护理单：,滁州市医院骨四科,术后影像学资料：,滁州市医院骨四科,滁州市医院骨四科,术 前,：,1,.,3,S1,疼痛：与骨折有关,I1 1,、给予患者正确体位,2,、心理疏导，指导放松的技巧分散注意力,3,、保持病房环境安静，操作时作轻柔,4,、适度调节病房的光线亮度，避免刺激,5,、适当应用镇痛药物,联合镇痛。,1,.,5,O1,患者主诉疼痛较前缓解,滁州市医院骨四科,术 前：,1.3,P2,生活自理缺陷：与活动障碍有关,I2 1,、“四送”至床头,2,、协助患者洗漱、进食，鼓励下床大小便,等生活护理,3,、将患者的生活用品放于易取处方便取用,4,、了解患者生活习惯，尽可能满足所需,1,.1,1,O2,患者生活一直得到护士协助,滁州市医院骨四科,术 前：,1.3,P3,有皮肤完整性受损的可能：与体位受限有关,I3 1,、予气垫床及减压贴的使用,2,、保持床单位平整干燥,3,、协助患者抬臀，防长期受压,4,、加强巡视，严格交接班,5,、鼓励患者加强营养，增强机体抵抗力,6,、督促下床活动,1.12,O3,患者目前未发生皮肤完整性受损,滁州市医院骨四科,术 前：,1.3,S4,焦虑：与担心家人及预后有关,I4 1,、了解患者焦虑的原因,与患者加强沟通,给予心理疏导,2,、向患者及家属介绍医院医疗水平和成,案例，并介绍目前患者的病情及预效,果，以消除患者的紧张及担忧,3,、做好家属工作，给予患者亲情支持,1.5,O4,患者焦虑好转,滁州市医院骨四科,术后,：,术后,6,小时内,1.6,P5,知识缺乏：缺乏术后注意事项,I5 1,、告知患者及家属术后：,6,小时内禁食水，,6,小,时内去枕平卧，头偏一侧。,2,、给予患者正确的体位，并告知家属正确的体,位：平卧，抬高患肢置于胸前；,3,、交待患者身上的各个导管，以及防脱管事项：,患者有一个静脉留置针， 一根吸氧管，一根导尿管，,各个导管我们已给予妥善固定，请家属不能随意去除或压迫。造成意外发生。,滁州市医院骨四科,术后： 术后,6,小时内,4,、心电监护仪是监测患者术后的血压 、心,率、呼吸、血氧饱和度，家属不能随意,调节,5,、饮食指导。指导患者术后当日,6,小时后进,食清淡、易消化、营养丰富的半流质，从,术，后第,1,日起逐渐进食高热量、高蛋白、,高钙、低盐低脂，且容易消化的食物，鼓,励多饮水，多食新鲜的水果蔬菜,1.6,O 5,患者及患者家属了解了注意事项,滁州市医院骨四科,术后： 术后,6,小时内,1,.,6,P6,潜在并发症：下肢深静脉血栓行成,I6 1,、观察患肢远端血运、温度、颜色、肿胀程度、,感觉及运动情况，发现异常及时告知医生,2,、告知患者及家属下肢深静脉血栓如何形成，,其危害性及预防措施：鼓励下肢屈伸运动。,3,、观察药物疗效及副作用，观察切口是否有出,血，皮肤粘膜是否有出血点,1,.1,2,O6,患者目前无下肢深静脉血栓形成,滁州市医院骨四科,术后,6,小时后,:,1.6,S,7,疼痛,I,7,1,、给予患者正确体位,2,、心理疏导，指导放松的技巧分散注意力,3,、保持病房环境安静，操作时作轻柔,4,、适度调节病房的光线亮度，避免刺激,5,、镇痛泵的使用,1.6,O,7,患者主诉无剧烈疼痛,滁州市医院骨四科,术后第一天,1.7,P,8,潜在并发症：肺部感染,I,8,1,、指导患者深呼吸及有效的咳嗽,咳痰方法,2,、鼓励患者下床活动。,1.12,O,8,患者目前未出现肺部感染,滁州市医院骨四科,术后第二天,1.8,P,9,潜在并发症：泌尿系统感染,I,9,1,、告知患者预防泌尿系统感染的,重要性,2,、鼓励患者多饮水，每日饮水至,少,1500ml,3,、保持会阴部清洁干燥。,1.12,O,9,患者未出现泌尿系统感染,滁州市医院骨四科,术后,12,周,以患肢的肌肉舒缩活动为主，目的是促进患肢血液循环，减轻肿胀，防止关节僵硬，利于骨痂生长。功能锻炼应循序渐进，以不感到疲劳和疼痛为主。,手术,6,小时后，指导患者进行主动或被动的手指屈伸运动。,术后第,1-2,天开始指导患者进行患肢肩关节及腕关节运动及手指握拳运动，每日,3,到,4,次,每次,5,到,20,分钟，一天约完成,500,个；,术后第,3-5,天可逐渐进行肘关节的屈伸运动，动作轻柔，被动逐渐转为主动活动。同时可进行全身的功能锻炼。,滁州市医院骨四科,7,10,日后，骨折基本稳定时，可加强肘关节屈伸运动。可由别人用一手扶住肘窝，另一手握住患者腕关节，给与加强肘关节屈伸及前臂的旋转。每日活动数次，以促使肘关节产生轻度屈伸及旋转运动，如此可防止关节之粘连，并对关节面有“自身模造,作用。骨折基本连接后，即可主动锻炼膝屈伸，直至功能恢复正常。内固定患者，可,3,4,周后去除外固定，加强功能锻炼。进行负重活动须待骨折牢固愈合后，一般不少于,6,8,周。,滁州市医院骨四科,出院指导：,做好出院后的随访工作，可通过门诊复查和电话随访，掌握骨折愈合情况，交代清楚坚持功能锻炼的重要性，注意对患肢的保护，及时指导，避免意外情况的发生，使患肢迅速恢复正常活动范围，以期获得良好的治疗效果。,肱骨髁间骨折是较难治疗的关节内骨折之一，术后护理比较复杂，常影响肘关节的功能。对术后病人必须运用科学合理的护理方法，做正确有序的指导和护理，同时加强医护患之间的沟通，是加快患肢功能恢复，提高治疗效果的保证。,滁州市医院骨四科,感谢聆听,敬请指导,滁州市医院骨四科,护理查房基础知识,目 录,查房的基本概念,1,6,查房的内容和方法,3,查房的目的和意义,4,查房的分类,查房的注意事项,5,查房的指导思想,2,基本概念,护理查房,是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房,指导思想,“以问题为中心”的护理查房,护理查房目的,了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；,检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；,可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。,护理查房的意义,对病人来说，能得到更全面的优质服务。,对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。,采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。,对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。,1,、,对具体病例按护理程序的内容进行查房,，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。,2,、,重点查房内容,：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。,3,、,检查,护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。,护理查房的内容,护理查房方法,整体护理查房,主题性护理行政查房,案例启发式护理教学查房,对比性护理查房,评价性护理查房,个案护理查房,以学生主体的护理教学查房,查房的分类,组织形,式分类,性质和作用分类,内容分类,按性质和,作用分类,护理教学查房,护理业务查房,护理行政查房,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。,护理行政查房,护士长每天评价性查房,护士长总值班查房,护士长每周一次管理查房,护理部每月一次管理查房,护理行政查房,护理业务查房,是在主查人的引导下，以,病人为中心,，以,护理程序,为框架，以,解决问题,为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。,采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。,包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。,制定查房计划,查房前资料的收集,查房人员组成,查房时限,物品准备,查房人员站位,查房前准备,护理业务查房,查房前资料的收集,病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。,查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。,制定查房计划,制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。,物品准备,查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。,查房人员组成,有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。,查房人员站位,以病人卧位分，,右侧,：主查人、护士长或护理部人员；,左侧,：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；,床尾,：配合护士。,查房时限,根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在,20-40,分钟，不超过,60,分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。,查房程序,到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）,责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。,主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。,病人的病情、精神状态,责任护士基础护理是否到位（包括,病人床铺卫生和个人卫生）,病人对健康指导掌握程度,病人还有哪些护理需求和护理问题,病人对责任护士的满意度,主查人需要了解,的,内容,评价和指导,主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。,根据护理程序进行,评价,：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。,评价和指导,指导,补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。,同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。,查房总结,简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。,英语护理教学查房,护理教学查房,中文护理教学查房,护理教学查房,中文护理教学查房,是以临床护理教学为目的、以,病例为引导,（,case based study,，,CBS,）、以,问题为基础,（,problem based learning,，,PBL,）、以,护理程序为框架,，,PBL,与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。,中文护理教学查房,形式,是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。,目的,是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。,作用,是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。,中文护理教学查房,护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。,从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。,其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。,主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。,带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。,举例：良性前列腺增生病人的护理查房,1,、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房,目的；,2,、责任护生汇报病历；,3,、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共,同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同,时提问有关问题；,4,、护士长或带教老师给予补充、指导；,5,、主查护生总结。,按护理查房的,内容分类,个案查房,重危急救查房,整体护理查房,护理管理查房,护理科研查房,健康教育查房,护理技术查房,典型病例查房,健康教育查房,健康教育,是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前,1h,内进行，总时间安排在,30-40min,。查房前先确定专题，挑选,2-3,名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。,具体做法,：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。,主要目的,是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。,护理技术查房,常用技术查房,由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。,新技术查房,查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。,护理技术查房,由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。,如持续膀胱冲洗的应用、,胸腔闭式引流瓶的更换,等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房,1,、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法,和查房的目的；,2,、护士（生）简单汇报病历；,3,、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱,冲洗的注意事项及问题；,4,、带教老师示教操作步骤；,5,、护士（生）提问题请老师给予回答；,6,、总结。,科内查房,全院查房,全市查房,医护联合查房,按组织形式分类,科内查房,目前科内查房已经形成了,三级护理查房制度,。,一级查房,指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日,1,次或,2,次评估病人的主要护理问题。,二级查房,专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房,1,次,.,三级查房,护士长查房，每周,1-3,次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。,查房注意事项,重视人的特性即整体性,自身理论知识的储备,科学创新思维,语言交流能力,了解各层次人员的需求程度,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！,Thank You !,谢谢！,三级护理查房及内科护理,查房示例,三级护理查房,护理查房,类型,按查房性质分类,临床业务性查房,教学查房,常规评价性查房,三级护理查房,-,临床,业务,查房,.,是以临床罕见病例、,特殊危重病例、,复杂大手术、,新业务、新技术、,特殊检查、护理工作中,经常遇到的问题及,工作中的经验教训等,为主要内容进行的护理查房,三级护理查房,-,教学,查房,.,是由带教老师按教学大纲,要求,组织护生选择一种,典型病例或问题为重点而,进行的护理查房,三级护理查房,-,常规,评价性,查房,.,是通过检查护理程序的,实施情况,如护理措施的,落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要,内容的护理查房,三级护理查房,护理查房,类型,按护理能级分类,三级查房,责任护士,护理组长,/,高年资护士,护士长,三级护理查房,目的,帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质,护理服务,查房,对象,.,1,、新收危重患者,2,、住院期间发生病情变化或,口头书面通知病重,病危的患者,3,、高危压疮患者,院外带入,期以上压疮或,院内发生压疮的患者,4,、应用新业务、新技术的患者,查房,对象,.,5,、疑难或护理效果不佳的患者,6,、潜在安全意外事件（如跌倒、,坠床、走失、自杀等）高危,患者,7,、治疗效果不理想，存在纠纷,隐患的患者,8,、特殊患者,三级查房的组织,频次,地点,一般选择在患者床旁进行,涉及患者隐私及保护性医疗,问题时不在患者床边讨论，,可以选在示教室进行讨论。,分管责任护士,:,查房至少,2,次,/,班,护理组长,/,高级责任护士,:2,次,/,周,护士长,:,至少,1,次,/,周,三级查房的组织,查房前,准备,.,物品准备：,病历、血压计、体温计、,听诊器及专科特殊检查用品,电筒、皮尺、文书等,病人准备：,参照“查房对象”,护士准备,环境准备,查房,程序,.,听：初级责任护士向护士长、,高级责任护士汇报,*,患者病情,*,阐述主要护理问题,*,护理措施及实施效果,*,护理难点、疑点及需协助解决,的护理问题,时间为约,5min,三级查房的组织,查房,程序,.,查：,*,高级责任护士对初级责任护士,汇报的病情进行补充,*,对患者进行专科护理查体,*,询问、核实初级责任护士的,护理评估,*,检查医嘱执行、护理措施落实,情况,*,点评护理病历书写质量,三级查房的组织,查房,程序,.,讲：,*,高级责任护士,/,护士长分析病情,*,就病例护理的关键问题向初级,责任护士提问,*,对护理问题、措施的准确性、,及时性、有效性进行评价,*,对病情观察、护理措施、,疑难问题提出指导性意见,三级查房的组织,查房,程序,.,总结：,*,护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点,*,结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路,*,纠正不适当的护理措施,*,结合病例讲解国内外护理进展,与前沿信息，重点提示病例的,护理风险与质量要求,*,向患者及家属征求意见和建议,三级查房的组织,查房,程序,.,记录：,*,记录人：,查房者,护士长（或专科护士）,/,高级责任护士,*,内容：,查房时对该病例提出的护理措施,要点，客观记录在护理记录中,*,形式：,“护士长查房”、“高级责任,护士查房”，并签名,三级查房的组织,脑血管疾病,是目前人类三大死因之一，全球每年有,460,万人死于脑中风,(,又称脑卒中,),，中国每年死于脑中风者有,160,万之众。,脑中风包括,缺血性中风,和,出血性中风,，二者的比例为,6,：,1,。,缺血性中风又包括,短暂脑缺血发作,(TIA),、脑血栓和脑栓塞,，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。,脑梗塞,（内科护理查房）,基本资料,患者女性，,66,岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有,2,子,1,女。,主诉,突发言语不清，左侧肌体乏力,3,天。,现病史,患者于,9,日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。,于,12,日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力,0,级，左下肢肌力,级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。,T,：,37.0,、,P,：,90,次,/,分、,R,；,22,次,/,分、,BP165/105mmHg,。,入院后医嘱予,级护理，鼻饲流质，,3,升,/,分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。,于,12,日晚,21,：,00,示氧分压低加用,50%,面罩给氧，并于,21,号停止。,生命体征稳定于,21,日改内护,级。,22,日神志转清，但是反应迟钝。,既往史,患者,6,年前及今年,5,月曾有两次口角歪斜史，近,3,年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。,既往有先锋铋过敏史。,功能性健康型态,健康感知,健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。,营养,代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。,排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。,功能性健康型态,活动,运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。,睡眠,休息型态：患者一般晚上,10,点入睡，早上,5:30,起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。,认知,感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。,自我感知,自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。,功能性健康型态,角色,关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。,性,生殖型态：丈夫已故,11,年，育,2,子,1,女。,应对,应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。,价值,信仰型态：患者信仰佛教。,家属健康史,父母均故，,1,姐,1,妹均体健，育有,2,子,1,女，体健。,心理社会史,家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。,客观资料,头颅,+,胸部,CT,（,7-10,号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。,心电图（,18,号）：窦性心律，,T,波改变，房性早搏。,头颅,CT,（,7-22,号） ：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。,痰培养两次（,7-19,号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌,；干燥棒杆菌。,客观资料,电解质（,12,号）：钾：,3.34mmol/L,，氯：,111mmol/L,。,电解质（,13,号）：钾：,3.53mmol/L,，氯：,108mmol/L,。,血气分析（,12,号）：,PO2,：,69.2mmHg,，,PCO2,：,36.1mmHg,，,PH,：,7.396,。,血气分析（,13,号）：,PO2,：,89.5mmHg,，,PCO2,：,42.4mmHg,，,PH,：,7.379,。,血气分析（,14,号）：,PO2,：,102mmHg,，,PCO2,：,41.3mmHg,，,PH,：,7.368,。,血气分析（,18,号）：,PO2,：,96.8mmHg,，,PCO2,：,46.0mmHg,，,PH,：,7.355,。,血气分析（,19,号）：,PO2,：,76.9mmHg,，,PCO2,：,46.2mmHg,，,PH,：,7.362,。,主要的护理诊断,调节颅内压能力下降,低效型呼吸型态,营养失调：低于机体需要量,排尿异常,-,留置导尿,皮肤完整性受损的危险,便秘,躯体移动障碍,调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现,1,）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。,2,）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。,3,）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。,4,）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。,5,）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。,现患者生命体征正常，无颅内高压出现,。,低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善,1,）保持病室空气清新，温湿度适宜。,2,）加强翻身拍背,q2h,，口腔护理每天两次。,3,）及时监测生命体征的变化，注意,SaO2,的变化。,4,）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。,5,）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。,现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。,营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态,1,）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。,2,）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。,3,）保证每日的输液量。,4,）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。,患者现神志清，仍于鼻饲流质,排尿异常,-,留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。,1,）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。,2,）在无菌操作下更换引流管,QD,，会阴消毒,QD,。,3,）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。,4,）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。,5,）每周做好尿培养。,6,）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。,患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损,1,）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。,2,）加强翻身拍背,q2h,，适当按摩骨隆突处。,3,）进高蛋白高维生素富热量食物。,4,）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。,5,）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。,患者皮肤完整无破损,便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少,2-3,天排出成形的软便一次,1,）行顺时针腹部按摩。,2,）定时鼻饲温开水。,3,）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。,4,）鼓励病人养成定时排便习惯。,现患者在开塞露辅助下每天排便一次。,躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强,1,）安置舒适的体位，患肢保持功能位。,2,）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。,3,）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。,4,）意识恢复后鼓励进行主动运动。,现患者肢体肌力无明显改善,