脑出血ICH的标准化治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑出血,(ICH),的标准化治疗,姓名：,医院：,脑出血,(ICH),ICH,即脑实质内出血，属于中风的一种，约占全部中风的,10-15%,脑出血可以致死、致残，其存活依赖于,充足的,通气,，凝血功能障碍逆转,以及,正确的诊断,Andrews CM,et al.Neurocrit Care.2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,ICH,的病因,ICH,可能包括多种病因：,Andrews CM,et al.Neurocrit Care.2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,不太常见原因包括,：,脑血管炎,；,MoyaMoya,综合征,；,浆果状或真菌性动脉瘤破裂；,继发,性的，如,动,、,静脉梗塞转化,为,出血,。,其他常见原因包括,：,淀粉样脑血管,；,使用,抗血栓药,导致的,凝血功能障碍,，使用,拟交感神经药物如可卡因,；,血管异常如动静脉畸形,(,动静脉畸形,),或海绵状血管瘤,；,慢性高血压,导致小动脉破裂是主要原因，约占,60%,；,ICH患者,初始,管理,的,“黄金,1,小时,”,ICH,患者,初始,管理,的,“,黄金,1,小时,”,强调以下几个方面：,1,.,利用神经影像,进行,快速而准确的诊断,2,.,根据,ICH,特点和患者状况进行简要的临床评估,3,.,有针对性,的,评估,以便进行,早期干预,，,包括：,a.,控制血压升高,b.,纠正凝血功能障碍,c.,需要早期手术治疗,4,.,考虑某些,特定病人,可能,需要,如下,护理，,包括,：,a.,早期,临床,恶化和血肿,增长的风险,b.,需要颅内压,(,ICP,),或其他神经监测,c.,病人,从急诊,(,ED,),处置,d.,引,起,脑出血,原因的相关,具体治疗,Andrews CM,et al.Neurocrit Care.2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,ICH,最初,1,小时检查项目列表,ICH,最初,1,小时检查项目列表,Andrews CM,et al.Neurocrit Care.2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,血压,PT,，,PTT,，血小板，,INR,头部,CT,：血肿大小,GCS,ICH,评分,ENLS,关于,ICH,的方案,脑部位置,ICH,体积,一级干预,一级评分,CT,斑点征,ICH,凝血功能障碍,血压,处置,手术,抗凝及,DIC,抗血小板,药物,肝素,二级治疗,ICP,管理,通气,血压管理,癫痫,Andrews CM,et al.Neurocrit Care.2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,ENLS,方案的目的,Andrews CM,et al.Neurocrit Care.2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,ENLS,方案的目的是强调初始管理，以达到使,ICH,患者获得最佳康复的目标,。,ICH,被选作为,神经,急症,生命支持,(,ENLS,),方案是由于在初始关键的几个小时内进行干预可以改善临床结局，方案有助于驱动实施迅速有效的治疗手段,以下内容将对,ENLS,方案进行全面介绍,ICH,的诊断,多数,急性,ICH,患者突然发病,，伴局部,神经异常。没有神经影像,的情况下,，神经系统综合征,通常,不能可靠地区别于急性缺血性中风,；,头痛，渐进的神经系统症状和体征，急性重症高血压，意识水平下降比缺血性中风,更频繁,。,Andrews CM,et al.Neurocrit Care.2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,CT,最常用于,ICH,的诊断，快速、灵敏度和特异性高,阐述,ICH的CT扫描,结果,：位置,、,体积和,斑点征,位置,：出血位置决定,ICH,患者结果和治疗手段,体积,：血肿体积也是,ICH,患者临床结局的强预测因子,斑点征：可预测血肿增长,Andrews CM,et al.Neurocrit Care.2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,ICH,的典型位置,Andrews CM,et al.Neurocrit Care.2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,A.,基底神经节,B.,丘脑,D.,小脑,E,.,脑桥,脑淀粉样血管病,及,拟交感神经药如,可卡因或甲基安非他,命,滥用,等引起,的,ICH,经常发生在,脑叶如,颞叶,(,C,),幕上,ICH,被,认,为,发生在,基底节，丘脑，,或,脑叶,(,A-C,),；,而,产生于,小脑,或,脑桥,的,ICH,被认为是,幕,下,(,D-E,),A，B，E,也,表示,脑室内出血,(IVH,),ABC/2,方法被用于评估,ICH,的血肿体积,Andrews CM,et al.Neurocrit Care.2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,右侧基底节区脑出血。轴位,CT,图像,，,选择最大,血肿区域,横截面,图像,。在,该例子中,，最大直径,(,A,),为,6,厘,cm,，,垂直于,A,的,最大直径,(,b,),是,3,cm,，,在,6,个,0.5cm,(,5,mm,),的扫描片上观察到血肿，即厚度为,3,cm(,C,)(,未显示,),。因此，血肿,体积,是,(,6,x,3,x 3,),/,2,=,27,cc,。,ICH,患者的斑点征可以预测血肿增长,Andrews CM,et al.Neurocrit Care.2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,急性,ICH,的,造影剂外溢,(,“,斑,点征,”,),。在中风,CT,(,未显影,研究，,CT,血管造影，,CT,灌注研究,),期间，静脉给予造影剂后获得的这一增强,造影,图像,，造影剂外溢,呈现在,此急性左颞叶,ICH,中,。这通常被称为,“,斑,点征,”,(,箭头,),，与,血肿,增长,风险增加相关,初始患者评估和一级干预：,ABCs,和,ICH,评分,初步评估气道，呼吸和循环是至关重要的,患者状况评估：通常采用,ICH,评分,Andrews CM,et al.Neurocrit Care.2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,ICH,评分每增加,1,点，与死亡和功能转归的可能性降低相关,(,30,天,ICH,评分为,1,，,2,，,3,，,4,分时病死率分别为,13%,，,26%,，,72%,，,和,97%,),ICH,一级干预：血压、凝血功能障碍、手术,脑部位置,ICH,体积,一级干预,一级评分,CT,斑点征,ICH,凝血功能障碍,血压,处置,手术,抗凝及,DIC,抗血小板,药物,肝素,二级治疗,ICP,管理,通气,血压管理,癫痫,Andrews CM,et al.Neurocrit Care.2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,控制血压升高,血压升高可能导致出血增加，诱发血肿增长或加重水肿，导致,ICP,升高,快速降低血压可能会导致出,血肿周围,区域发生,缺血性脑损伤,Andrews CM,et al.Neurocrit Care.2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,采取适度降压策略：,INTERACT,和,ATAC,H,研究建议：,SBP,降至,140 mmHg,是安全的；,AHA/ASA,指南建议：,BP160/90 mmHg,或,MAP 1.4,的患者，,应该接受药物治疗使,INR,恢复正常,。包括,：,最重要的原则是,使,INR,尽快,恢复正常,，,理想情况是在,几分钟之内,即恢复正常,。,凝血功能障碍,的处理的原则及药物,新鲜冰冻血浆,(,FFP,),维生素,K,凝血酶原复合物浓缩物,(,PCC,),重组活化凝血因子,VIIa,(,rFVIIa,),Andrews CM,et al.Neurocrit Care.2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,基于,INR,的,PCC,或,FFP,剂量,Andrews CM,et al.Neurocrit Care.2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,1.,确定目标,INR,。考虑目标,INR30cc,、皮,层表面,1cm,以内及危,及生命的占位效应等,情况应考虑手术；,Andrews CM,et al.Neurocrit Care.2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,二级干预：住院、,ICP,和癫痫管理,脑部位置,ICH,体积,一级干预,一级评分,CT,斑点征,ICH,凝血功能障碍,血压,处置,手术,抗凝及,DIC,抗血小板,药物,肝素,二级治疗,ICP,管理,通气,血压管理,癫痫,Andrews CM,et al.Neurocrit Care.2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,ICH,患者的住院管理,理想情况下，急性,ICH,患者应,入住,ICU,，密切监测神经和血流动力学状况,；,入住神经科,ICU,比入住非神经科,ICU,患者的预后更好；,有些患者需要转诊，但转诊前需要进行,ICH,一级干预，不要延误；,纠正凝血功能障碍、控制血压、治疗急性癫痫，不要延误；,24-72h,的护理计划也是很重要的,.,Andrews CM,et al.Neurocrit Care.2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,ICH,患者的标准检查列表：,Andrews CM,et al.Neurocrit Care.2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,住院前护理,ABCs,确定发病的时间和情况,执行住院前的中风筛查,简明用药史和药物列表,优先送至中风中心,中风患者入院前通知,ED,护理,紧急送至高危病区,执行初始评估,ABCs,执行集中的神经系统检查,(GCS,，,HIHSS),获取基线实验室筛查结果,(CBC,和血小板计数，电解质，,INR,和,PTT,，血糖,),尽快获取脑影像,(,未显影,CT,，中风,CT/CTA/CTP,或,MRI),获取简明用药史和药物列表,确定,ICH,后,重新评估,ABCs,(,如果昏迷考虑插管,),启动降压干预,(,目标,SBP160 mmHg,或,MAP110 mmHg,),量化,ICH,体积,(,ABC/2,计算,),执行,ICH,评分,(,0-6),如果需要，开始纠正抗凝治疗,如果需要，纠正抗血小板药物,咨询神经外科医生是否需要进行血肿清除或使用,ICP,监测装置,入住,ICU,(,可能需要转诊,),ICH,患者的标准检查列表,(,接上表,),：,入院,继续重新评估,ABCs,继续执行神经系统的评估,ICP,监测和,/,或脑室切开术治疗升高的,ICP,或脑积水,继续管理血压,如果需要，则放置动脉血压导管,如果需要，则放置中央静脉导管,尿毒理学筛查,(,如果还没做,),Foley,导管,(,大多数,ICH,患者早期需要,),鼻饲管,(,目标是第一天即开始进食,),使用连续压缩装置进行,DVT,预防,(,在第,3,天考虑肝素,/,低分子肝素在,),复查,INR,和,PTT,，如果病人凝血功能障碍并使用逆转剂,不考虑抗癫痫预防，临床发作的癫痫应予以治疗，如果意识水平受损的程度超出,ICH,或,IVH,的比例则考虑连续,ECG,考虑是否需要重复头部,CT,考虑是否需要脑血管造影插管,Andrews CM,et al.Neurocrit Care.2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.,ICH,患者的,ICP,管理,ICP,升高,对,ICH,患者,发病率和影响的研究有限，但它无疑是一个,需要,管理,的,因素,。,IVH,患者脑积水和,ICP,升高,的风险高：,目前,指南,对,ICH,患者,ICP,的,监测,遵循严重,脑外伤，,推荐,GCS,8,、,大血肿,提示,ICP,升高或脑积水,的患者,监测,ICP,；,ICP20,mmH,g,应该作为维持目标,，,最小