橄榄脑桥小脑萎缩OPCA课件

Olivopontocerebellar,Atrophy,神经内科一病房,病例分析,Olivo,Ponto,Cerebellar,Atrophy,病例特点,中年男性，隐袭起病，病程近,2,年半，病情进行性加重。,2,临床上主要表现为头晕，走路不稳，摔倒,1,次，近半年来走路不稳加重，不能独自行走，并出现言语不清，饮水呛咳，双手不灵活，以右手明显，不能写字，排尿费力，大便干燥，性功能低下，躯干汗多，四肢汗少。,病例特点,3,既往高血压病,10,年，糖尿病,7,年，家族中无同类疾病。,4,神经科查体：神清，智能粗查正常，构音障碍，双眼眼动 充分，无复视、无眼震，双瞳等大同圆，光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，双侧软腭上抬有力，悬雍垂居中，双侧咽反射存在，舌肌无萎缩，伸舌尚居中，左利手，右手轮替差，双手指鼻、跟膝胫尚稳准，,Romberg,氏征（），四肢肌力,级、肌张力对称适中、腱反射正常，双侧病理征（），深浅感觉对称存在。皮肤粘膜、毛发指甲未见明显异常，立卧位血压连续检测未见明显下降,，,皮肤划痕白线时间延长（,2.5,分钟），眼心反射（压迫前,R=62,次,/,分，压迫,后,R=64,次,/,分）。,病例特点,5,、辅助检查,头,MRI,（,00-07-11,）：,桥前池、环池、小脑延髓池、小脑上池、四脑室及小脑上半部脑沟增宽、扩大，脑干形态变直，桥脑延髓变细，小脑脑回变细。,血管超声：双颈动脉,RI,增高；双侧椎动脉血流量低（左侧明显），,双侧椎动脉,RI,增高。,TCD,：,左侧大脑前、后动脉、双侧颈内动脉虹吸段血流速度减低。,四肢,EMG,：,未见明显神经源性或肌原性损害,肛门括约肌,EMG,：,提示神经源性损害，不除外,MSA,。,诱发电位：,BAEP,、,SEP,正常，,P300,正常。,韦氏智力测查：正常范围,头,MRI:(02-08-28),：,四脑室轻度扩大，脑干萎缩变细，小脑延髓池、桥前池明显增宽，小脑沟裂池明显增宽，提示小脑及桥脑萎缩。,神经影像改变,00-01-12,00-07-11,神经影像改变,00-07-11,00-07-11,神经影像改变,01-08-11,01-11-14,神经影像改变,01-11-14,01-11-14,神经影像改变,01-11-14,01-12-11,神经影像改变,02-08-28,02-08-28,神经影像改变,02-08-28,02-08-28,神经影像改变,00-07-11,02-08-28,定位诊断,-,小脑、桥脑、橄榄,根据患者头晕，走路不稳，右手轮替动作差，构音障碍，饮水呛咳，结合头,MRI,所示,小脑、桥脑、橄榄萎缩。,定位诊断,-,植物神经系统,患者有头晕，排尿费力，大便干燥，性功能低下，出汗异常，交感神经亢进等症状；肛门括约肌,EMG,：,提示神经源性损害，不除外,MSA,。,定位诊断,-,锥体系,双侧病理征（）,定性诊断,多系统萎缩（）,橄榄,-,桥脑,-,小脑萎缩（,Dejerine,-Thomas,型）,根据患者为中年男性，隐袭起病，病情进行性加重。临床上首发症状为小脑性共济失调；有头晕，排尿费力，大便干燥，性功能低下，出汗异常，交感神经亢进等植物神经症状；双侧病理症（,+,），有锥体束受累；结合影像学提示小脑、桥脑、橄榄萎缩；肛门括约肌,EMG,：,提示神经源性损害，不除外,MSA,，,可以考虑为以,OPCA,为主要表现的。因无家族史，所以考虑为散发型。,多系统萎缩,Multiple System Atrophy,MSA,概 述,多系统萎缩,(,multiple system atrophy,MSA,),是一类原因未明,临床表现为锥体外系、锥体系、小脑和自主神经等多系统损害的,CNS,变性疾病,包括橄榄桥小脑萎缩,(OPCA),、,Shy-,Drager,综合征,(SDS),和纹状体黑质变性,(SND)3,个亚型,临床表现有自主神经功能衰竭、帕金森综合征和小脑性共济失调三组症状,它们可先后出现,有互相重叠和组合,经常以某一系统损害为突出表现,其他系统损害的临床症状相对较轻,或者到晚期才出现,使早期明确临床诊断比较困难。,MSA,的病理,两大特点,:,（,1,）选择性“易损结构”中神经元脱失和神经胶质细胞增生；,（,2,）存在胶质细胞胞浆内包涵体,(GCI,、,由异常骨架蛋白形成,),易损结构包括黑质、纹状体、壳核、苍白球、下橄榄核、桥核、皮质脑干束、丘脑、丘脑下部、小脑普肯野细胞、脊髓中间外侧细胞柱。此外，蓝斑、迷走神经背核、前庭核、锥体束和前角也可受累。,MSA,临床表现,根据病变部位的先后累及和程度的不同,按临,床优势症状分为,3,个亚型：,（,1,）,SND,（,s,triatonigral,degeneration,）,锥体外系症状,（,2,）,OPCA,（,olivopontocerebellar,atrophy,）,小脑症状,（,3,）,SDS,（,Shy-,Drager,Syndrome,）,植物神经症状,美国,Mayo,医院诊断标准,MSA,诊断标准,除植物神经功能衰竭外,还必须在神经系统检查上有黑质纹状体或橄榄小脑受累的证据,即,MSA,临床有三大主征：小脑症状、锥外系统症状及植物神经症状,部分病例可伴有锥体束征、脑干损害等。,美国密执根大学诊断标准,1 999,年美国密执根大学,Gilman,等提出了的四组临床特,征和诊断标准：,临床特征：,(1),自主神经衰竭和,(,或,),排尿功能障碍；,(2),帕金森综合征；,(3),小脑性共济失调；,(4),皮层脊髓功能障碍。,诊断标准：,（,1,）可能：第一个临床特征加上两个其他特征,（,2,）很可能：第一个临床特征加上对多巴胺反应不,佳的帕金森综合征或小脑性共济失调,（,3,）确定诊断：神经病理检查证实,预后,病程中因反复发生晕厥,使头部和四肢发生多处外伤或骨折。,病程进展过程中因帕金森综合征导致肢体活动受限,日常生活不能自理。,因饮水呛咳和吞咽困难发生误吸或吸人性肺炎,长期卧床者合并褥疮、肺感染和泌尿系感染。,疾病晚期随时可发生睡眠呼吸暂停,导致呼吸道阻塞,可突发中枢性呼吸、心跳骤停,累及生命。,平均存活时间为,5,6,年,最长,1 0,年左右。,橄榄桥脑小脑萎缩,olivopontocerebellar,atrophy,，,OPCA,OPCA,的概述,橄榄桥脑小脑萎缩,(OPCA),是在中年或老年早期,发病,病理学中以小脑皮质、橄榄核、桥脑、小脑中,脚和绳状体的部分变性的一组疾病。,1 891,年首先由,Menzel,报道一组家族性,OPCA,病例,1 90 0,年,Dejerine,-Thomas,报道了类似,Menzel,的散发病例,并,首次提出,OPCA,的命名。,OPCA,多为常染色体显性遗,传,少数为隐性遗传。,OPCA,病因,病因不清,1,、异常的遗传基因,2,、神经递质失调：小脑皮层天门冬氨酸减少,(,橄榄和小脑纤,维兴奋性递质,),，牛磺酸增多,(,抑制性递质,),3,、病毒感染：小脑皮质中发现病毒壳核,4,、酶的代谢异常：丙酮酸脱氢酶、欲氨酸脱氢酶缺陷,5,、慢病毒感染,6,、外伤、感染、环境因素、食物因素等对疾病的发生发展有,一定影响,OPCA,的病理,病理改变为髓鞘纤维脱失和细胞变性、萎缩,主要累及橄榄核、桥脑、小脑体部与皮层,逐渐累及锥体系、脑干、视神经核及大脑皮层,OPCA,的,MRI,表现,不同程度的桥脑、延髓变细萎缩,严重者脑干前部弧行隆起消失；小脑体积变小,小脑沟、裂增宽、加深，严重者呈“枯树枝”状；桥前池、蚓上池、桥小脑角池及小脑延髓池增大，四脑室也扩大；部分病例尚可见幕上的额顶叶萎缩,外侧裂及侧脑室增宽。,OPCA,的临床表现,临床症状,临床上主要表现为小脑共济失调,构音障碍,饮水呛咳,吞咽困难,以及植物神经障碍,体位性低血压等。,的智能障碍可以出现在任何时期,但特别多见于疾病后期。有报道智能减退有,86%,在,40,岁以上,多为遗传型,而散发型常为晚期出现。,OPCA,的临床表现,OPCA,的分型,5,型,Dejerine,-Thomas,型（,SOPCA,）,Menzel,型（,FOPCA,）,视网膜变性型（）,痴呆型,肌萎缩型,OPCA,的临床表现,OPCA,的分型,Menzel,型（遗传型）,Dejerine,-Thomas,型（散发型）,OPCA,检查手段的评价,头,CT,CT,仅能提供轴位图像,由于后颅凹骨性的伪影较多及享氏暗区的存在,均不同程度地影响了幕下结构的显示,降低了,CT,对,OPCA,的诊断价值。,OPCA,检查手段的评价,头,MRI,MRI,由于能多参数、多方位成像,无电离辐射,无骨性伪影,可提供比,CT,更多的信息,对幕下结构显示尤佳,已成为临床诊断,OPCA,的首选检查手段。,MRI,对的诊断确切,尤以矢状位,1,显示,脑干及小脑萎缩最佳,测量脑干及小脑、周围脑池各径,线间距使指标量化。,横轴位像上,桥脑部位出现“,+”,2,高信号是 患者特征性表现之一,应引起重视。,OPCA,检查手段的评价,SPECT,可以先于出现异常，即脑灌注显像异常时,仍可表现正常,这提示患者脑神经细胞的功能性异常改变早于形态学改变。能直观反映脑的形态结构异常,故联合,2,种检查有助于的诊断,OPCA,的治疗,目前无特殊治疗。,主要给以营养神经,功能锻炼、理疗、按摩、针灸等治疗,但早期确诊,及时支持治疗,可缓解症状和延缓病程,鉴别诊断,、感觉性共济失调型,GBS,、,Friedreich,型共济失调,、伴糖尿病的遗传综合征,（,1,）,Friedreich,型共济失调综合征,（,2,）共济失调毛细血管扩张,型综合征,、帕金森叠加综合症,、遗传性脊髓小脑性共济失调（）,感觉性共济失调型格林,-,巴利综合征,诊断标准,1,急性起病,;,2,病前多有感染史,;,3,四肢腱反射消失,远端痛觉减弱或消失,;,4,四肢明显的深感觉障碍和感觉性共济失调,;,5,脑脊液蛋白细胞分离,;,6,电生理检查有感觉和运动神经障碍,而感觉神经障碍往往,重于运动神经,;,7,预后良好。,伴糖尿病的遗传综合征,Friedreich,型共济失调综合征（）,Frataxin,是一种调节线粒体铁转运的线粒体蛋白。在脊髓、心脏和胰腺中,Frataxin,水平降低可能是引起神经病变、心肌病、糖尿病的最基本原因。,病理可见整个脊髓发育细小,以胸段最重。主要病变在后索及侧索。心脏可有心室肥大和心肌纤维化的改变。,核磁共振,:,延髓缩小,脊髓萎缩,诊断要点儿童或青春期发病,;,进行性加剧的共济失调和深感觉障碍,;,腱反射迟钝或消失,;,锥体束征阳性；可有脊柱侧凸、弓形足以及肥厚性心肌病、血糖高等。,伴糖尿病的遗传综合征,共济失调毛细血管扩张,型综合征,(,-,综合征,),共济失调毛细血管扩张型综合征是一种原发性球蛋白缺乏所致的,临床上以进行性小脑共济失调、毛细血管扩张、对感染的抵抗力减低为特征的先天性遗传性疾病。,诊断要点：婴幼儿逐渐出现的进行性小脑性共济失调,毛细血管扩张,易感染,抵抗力差等三主症。实验室检查,:,末梢血淋巴细胞减少。,70%,80%,病人血清、缺乏，、正常。,1 5%,病人有人球蛋白血症。荧光抗体检查,:,末梢血阳性细胞正常,骨髓中缺乏,增加。细胞免疫功能检查,:,淋巴细胞转化率降低等,帕金森叠加综合症,SCA,概述,遗传性脊髓小脑性共济失调（,spinocerebellar,ataxia,，,SCA,）,是一大类共济失调性疾病，又称为常染色体显性小脑性共济失调（,ADCA,），,目前分为,SCA1-SCA18,个亚型，临床表现部分相似，其致病基因是相关,DNA,片段上三核苷酸（,CAG,为主）重复序列增多。,常在,30,40,岁发病,父系遗传者有遗传早现；,临床特征包括小脑性共济失调、协调障碍、舞蹈、锥体束征、延髓麻痹、进展性精神症状或痴呆。,病理特点为小脑、脑桥、橄榄体萎缩,后组颅神经核变性,脊髓背侧柱和脊髓小脑束萎缩。,研究证实定位于,6,2 3,，病