脑卒中急性期降压治疗-黄旭升

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑卒中急性期降压治疗,解放军总医院神经内科,黄旭升,背景,CVD,死亡,城市：已上升至第一、二位,农村：上世纪,90,年代初列第三位；,90,年代后期升至第二位,中国,CVD,死亡人数：相当于发达国家,CVD,死亡人数总和,国内,7,城市和,21,省农村,CVD,流调,发病率,死亡率,时点患病率,城市,农村地区,219,/10,万,116,/10,万,719/10,万,185,/10,万,142,/10,万,394/10,万,全国每年新发,CVD,约,200,万,每年死于,CVD,约,150,万,存活患者数,600700,万,CVD,影 响,存活者约,3/4,不同程度丧失劳动能力，其中约,40%,重度致残,每年,CVD,治疗费用,100,亿元以上，加间接损失，每年接近,200,亿元,高血压,CVD,最重要危险因素,70%,CVD,由高血压引起,与,CVD,预后密切相关,脑卒中分类,(1995,年全国第四届脑血管病学术会议,),蛛网膜下腔出血,(,subarachnoid hemorrhage,SAH),脑出血,(,intracerebral,hemorrhage,ICH),脑梗死,(,cerebral infarction,),TIA!,(CVD),脑卒中急性期降压治疗,（中国,CVD,指南）,总原则：,个体化治疗,每个患者基础血压不同,对降压药敏感性不同,合并其他疾病不同,CVD,血压控制最理想范围，目前还无统一标准,脑卒中急性期降压治疗,（中国,CVD,指南）,基本原则,积极、平稳控制过高血压,避免降压过低、过快,降压过程监测血压变化,降压宜慢：血压自动调节功能差，急速大幅降血压致脑缺血,维持降压效果平稳,降压过程中注意保护靶器官，尤其是脑、心、肾,脑卒中急性期降压治疗,（中国,CVD,指南）,降压药物选择,无统一要求,有效、持久降压，不影响重要器官血流量,具体方法及维持水平：不同类型脑卒中有所不同,SAH,动脉瘤破裂：先天性、动脉硬化性、感染性,血管畸形,脑底异常血管网症,(,烟雾病，,Moyamoya,Disease),其他,原因未明,SAH,（中国,CVD,指南）,血压升高：降至正常水平,常规静脉滴注尼莫地平：防止血管痉挛；降血压,脱水降颅压：抑制反射性高血压,ICH,原发性,继发性,ICH,一般特指原发性脑出血，由高血压等引起、原发于,脑实质内,的出血,原发性,ICH,85%,慢性高血压或,脑淀粉样血管病,(CAA),小动脉损伤,自发破裂,继发性,ICH,创伤,AVM,颅内动脉瘤,凝血紊乱,肿瘤,脑梗死后出血,（出血性梗死）,静脉窦血栓,颅内肿瘤,海绵状血管瘤,硬膜动静脉瘘,静脉瘤,可卡因或服用拟交感药,CNS,血管炎,其他：如,AMI,、,PE,以及,ICVD,溶栓,并发症,ICH,血压升高机制,卒中后,应急,高颅压,疼痛,既往高血压,低氧的生理反应,膀胱冲盈,ICH,：,血 压,血压过高,病情加重和死亡高危因素，需立即控制,减轻,血肿扩大,及维持合适的,脑灌注压,(,cerebral perfusion pressure,CPP,=,平均动脉压,颅内压,),前,6,小时血压升高明显，需紧急处理；避免,CPP,过低而加重血肿周围缺血,回顾研究：入院时,SBP 160 mm Hg,与血肿扩大相关,ICH,：,血 压,缺乏,ICH,血压水平前瞻性研究结果,以往建议：,SBP 180,mmHg,和,/,或平均动脉压,60 mmHg,ICH,：,血 压,（,Antihypertensive Treatment in Acute,Cerebral Hemorrhage,(,ATACH,)Pilot Study,）,2005,年开始,美国,NINDS(,National Institute of Neurological Disease and Stroke,国立神经病及中风研究所,),探讨,ICH,血压控制水平,SBP,：,170-200,、,140-170,、,110-140,mmHg,ICH,：,血 压,平均动脉压,140mmHg,降颅压后,SBP,180mmHg,DBP 120mmHg,死亡率明显升高,血压过高者降压极其重要,ICH,（中国,CVD,指南）,SBP220,或,DBP110mmHg,：脱水同时慎重平稳降压；略高于发病前水平或,180/105mmHg,左右,SBP,170220mmHg,或,DBP,100110mmHg,：先不降压，脱水降颅压使血压降低；观察血压，如继续升高，按前者处理,SBP,165mmHg,或,DBP,220/120mmHg,，予缓慢降压治疗，严密观察血压变化，防止血压降得过低,脑梗死,（中国,CVD,指南）,出血性梗死,多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后,一旦发生出血脑梗死，应使,SBP,180mmHg,或,DBP,105mmHg,脑梗死,（中国,CVD,指南）,脑梗死溶栓治疗前后,SBP 180mmHg,或,DBP 105mmHg,：及时降压治疗，防止继发性出血,最好使用微输液泵静注,硝普钠,，能随时、迅速、平稳降压至所需水平，具体用法：,13g/kg/min,其他：利息定（压宁定）、卡维地洛、硝酸甘油等,降压方法,SBP 220mmHg,，,DBP,120mmHg,Labetalol,（,拉贝洛尔,）,10-20mg,IV,1-2,min,。每,10 min,可重复或加倍（,Max.300mg),尼卡地平,IV,，开始,5mg/h,，以后每,5 min,增加,2.5mg/h,，直至理想状态，最大剂量,15mg/h,降压幅度不超过,10%-15%,DBP 140mmHg,硝普钠,0.5 g/kg/min,，连续监测血压，血压降低不超过,10-15%,分水岭脑梗死,原因：多发颅内外血管,狭窄,慎重降压,过快过低,脑组织灌注不足,加重原有病情,诱发新梗死,总结,总原则：,个体化,治疗,基本原则,积极、平稳控制过高血压,避免降血压过低、过快,严密监测血压,降压宜慢：血压自动调节功能差，急速大幅降压致脑缺血,维持降压效果平稳,注意保护靶器官，尤其是脑、心、肾,总结,降压药物选择：无统一规范应用药物,降压药物选择原则：有效、持久降压，不影响重要器官血流量,具体方法及维持水平：不同类型脑卒中有所不同,谢谢！,