ACCAHA他汀治疗新策略

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,新指南，妥方案,2013 ACC/AHA,降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险胆固醇治疗指南,他汀治疗新策略,背景信息,NHLBI*,和,ACC/AHA,的分工与合作确保制定指南严谨的流程和内容的科学性,ACC,与,AHA,是致力于心血管疾病防治的两个重要的、独立的组织，能够对这些指南的发展进行理想的、合适的专题讨论,参与,ATP IV,的全部,16,位专家参与了该指南的制定,辉瑞公司没有任何程度地参与这项指南的制定,*NHLBI,：美国国家心脏、肺、血液研究所,新指南要解决的三个关键问题：,以降低,ASCVD,事件为最终目的,关键问题,1:,在,ASCVD,二级预防中,LDL-C,与非,HDL-C,目标值的证据？,Who,should get,which,therapy at,what,intensity,谁,应该接受,哪类药物,的,何种强度,的治疗？,关键问题,2:,在,ASCVD,一级预防中,LDL-C,与非,HDL-C,目标值的证据？,关键问题,3:,在,ASCVD,一级,/,二级预防的血脂,管理中，哪些因素影响调脂药,物的降脂水平、有效性及安全性？,Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,ASCVD-,动脉粥样硬化性心血管疾病,新指南以患者为中心，,定义“,ASCVD,”,临床确诊的,ASCVD,（动脉粥样硬化性心血管疾病）,定义为：,急性冠脉综合征,心肌梗死的病史,稳定或不稳定心绞痛,冠状动脉或其它动脉的血管重建术,动脉粥样硬化源性的卒中或,TIA,（新增）,动脉粥样硬化源性周围动脉疾病,（新增）,Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,TIA-,短暂性脑缺血发作,新指南，新在哪里？,1,明确,4,类他汀获益人群,2,取消,LDL-C,和非,HDL-C,治疗,靶目标值,3,注重一级预防的,总体,风险评估,4,更新了他汀治疗的,安全性推荐,Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,一，明确了,4,类他汀获益人群,临床确诊,ASCVD,的患者；,原发性,LDLC,升高,190 mg/dL,的患者；,无,ASCVD,，年龄,40-75,岁，,LDLC 70-189mg/dL,的糖尿病患者,无,ASCVD,或糖尿病，,LDLC 70-189 mg/dL,，且,10,年,ASCVD,风险,7.5%,的患者,Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,四类他汀获益人群立普妥,具有丰富的,临床终点证据,4,类他汀获益人群,立普妥,瑞舒伐他汀,临床确诊的,ASCVD,患者,ACS,：,MIRACL,1,、,PROVE-IT,2,冠心病：,TNT,3,、,GREACE,4,、,ALLIANCE,5,、,IDEAL,6,卒中：,SPARCL,7,原发性,LDLC,升高,190 mg/dL,的患者,在此类人群中尚未进行临床终点研究，但是有临床数据和适应症支持阿托伐他汀用于此类人群降低其,LDL-C,水平,8,同阿托伐他汀,11,无临床,ASCVD,，年龄,40-75,岁，且,LDLC 70-189 mg/dL,的糖尿病患者,CARDS,9,无临床,ASCVD,或糖尿病，年龄,40-75,岁，,LDLC 70-189 mg/dL,，,10,年,ASCVD,风险,7.5%,的患者,ASCOT,10,JUPITER,12,Schwartz GG,et al.JAMA.2001;285:1711-1718,Cannon CP,et al.N Engl,J Med.2004;350:1495504,LaRosa JC,et al.N Engl J Med 2005;352:1425-1435,Athyros VG,et al.CURR MED RES OPIN.2002;18(4):220-228,Koren MJ,et al.JACC.2004;44:1772779,Pedersen TR,et al.JAMA.2005;294:2437-2445,Amarenco P,et al.N Engl J Med 2006;355:549-559,立普妥产品说明书,.2013,年,4,月,12,日版,Colhoun HM,et al.Lancet 2004;364:68596,Sever PS,et al.Lancet 2003;361:114958,可定产品说明书,.2011,年,1,月,5,日版,Ridker PM,et al.N Engl J Med.2008;359:2195-207,与瑞舒伐他汀不同，立普妥,对真实世界的临床实践带来更大影响,立普妥,有更丰富的临床终点证据影响了指南的更新,11,4,立普妥,瑞舒伐他汀,已经完成的,CV,终点研究,1-15,8,1,立普妥,瑞舒伐他汀,主要终点阳性的研究,1-7,11,12,6,1,立普妥,瑞舒伐他汀,影响指南,的研究,16-20,CARDS:Colhoun HM et al.Lancet 2004;364:685-96.,TNT:LaRosa JC et al.N Engl J Med 2005;352:1425-35.,ASCOT:Sever PS et al.Lancet 2003;361:1149-58.,ALLIANCE:Koren MJ,et al.J Am Coll Cardiol 2004;44:1772-79.,MIRACL:Schwartz GG et al.JAMA 2001;285:1711-18.,GREACE:Athyros VG et al.Curr Med Res Opin 2002;18:220-28.,PROVE IT:Cannon CP et al.N Engl J Med 2004;350:1495-504.,4D:Wanner C et al.N Engl J Med 2005;353:238-48.,ASPEN:Knopp RH et al.Diabetes Care 2006;29:1478-85.,IDEAL:Pedersen TR et al.JAMA 2005;294:2437-45.,SPARCL:Amarenco P,et al.N Engl J Med 2006;355:549-559,JUPITER:Ridker PM et al.N Engl J Med 2008;359:2195-207.,CORONA:Kjekshus J et al.N Engl J Med 2007;357:2248-61,GISSI-HF Investigators.Lancet 2008;372:1231-39.,AURORA:Fellstr,鰉,BC et al.N Engl J Med 2009;360:1395-407,Grundy SM,et al.Circulation 2004;110:227-39.,American Diabetes Association.,Diabetes Care 2013;36 Suppl 1:S11-66.,Smith SC Jr.,et al.,Circulation 2011;124:245873.,Furie KL,et al.Stroke 2011;42:227-76.,National Kidney Foundation.,Am J Kidney Dis 2012;60:85086.,针对,4,类人群直接推荐合适的治疗方案,1,）临床确诊,ASCVD,者（如无禁忌症且年龄,75,岁，启动高强度他汀治疗）,2,）原发性,LDLC 190 mg/dL,者（如无禁忌症，启动高强度他汀治疗）,3,）糖尿病，年龄,40-75,岁，,LDL-C70-189 mg/dL,者（如无禁忌症，启动中等强度他汀治疗；如果患者,10,年,ASCVD,风险,7.5%,，如无禁忌症，则启动高强度他汀治疗）,4,）无,ASCVD,或糖尿病，年龄,40-75,岁，,LDL-C 70-189 mg/dL,，,10,年,ASCVD,风险,7.5%,者（如无禁忌症，启动中等,-,高强度他汀治疗）,Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,指南对他汀治疗强度的推荐,高强度他汀治疗,中等强度他汀治疗,低强度他汀治疗,LDL-C,降幅,50%,的日剂量,LDL-C,降幅,30-50%,的日剂量,LDL-C,降幅,30%,的日剂量,阿托伐他汀,40-80mg,瑞舒伐他汀,20-40*mg,阿托伐他汀,10-20mg,瑞舒伐他汀,5-10mg,辛伐他汀,20-40mg,普伐他汀,40-80mg,洛伐他汀,40mg,氟伐他汀,XL 80mg,氟伐他汀,40mg bid,匹伐他汀,2-4mg,辛伐他汀,10mg,普伐他汀,10-20mg,洛伐他汀,20mg,氟伐他汀,20-40mg,匹伐他汀,1mg,*,瑞舒伐他汀,40mg,剂量在中国未获批准（参见可定产品说明书）,Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,ACS,稳定性冠心病,脑卒中,PROVE IT,1,TNT,2,ALLIANCE,3,SPARCL,4,立普妥,80mg,vs,普伐他汀,40mg,立普妥,80mg,vs,立普妥,10mg,立普妥,平均,40.5mg,vs,常规治疗,立普妥,80mg,vs,安慰剂,在,ASCVD,患者中，立普妥,显著降低心脑血管事件,16%,P=0.005,主要,CV,事件和死亡,22%,P3,倍正常上限,亚裔人群与全部研究人群相似,肌肉安全性,肌病,亚裔人群仅,1,例,横纹肌溶解,亚裔人群无,CK10,倍正常上限,亚裔人群,8,例,Chan J et al.Poster GW23-e2689,presented at the 23rd Great Wall International Congress of Cardiology(GW-ICC)Beijing,China.,血脂监测管理的推荐,RCT,证据支持：开始他汀治疗后,4-12,周进行第二次血脂检查，此后每,3,个月,-12,个月评估一次,LDL-C,的监测是为了观察患者对药物的依从性、对他汀的生物反应,一般来说，高强度他汀会从未经治疗的基线水平平均降低,LDL-C50%,一般来说，中等强度他汀会从未经治疗的基线水平平均降低,LDL-C30%-50%,Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,小结：新指南对临床胆固醇管理模式的重要转变,4,类获益人群,启动治疗：,在明确获益的人群中直接启动合适强度的他汀,（大部分人群使用高强度他汀，包括确诊,ASCVD,者，家族性高胆固醇血症患者，,40-75,岁的糖尿病患者伴有,10,年,ASCVD,危险评分,7.5%,）,治疗目标：,持续合适强度的他汀治疗，降低,ASCVD,风险,Stone NJ,et al.JACC (2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南，妥方案,新指南以,降低动脉粥样硬化性心血管疾病的（,ASCVD,）事件为治疗目标,以被,高质量随机对照研究证实明确获益的治疗方案（合适的他汀，适当的剂量）为手段,立普妥为四类他汀获益人群提供了,证据充分且安全可靠的治疗方案,Stone NJ,et al.JACC (2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,在中国，每,3,个使用他汀的患者就