乙状结肠癌护理查房(同名504)课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一例结肠癌患者的护理,甲乳胃肠外科,余华梅,查房内容,病史汇报,1,疾病相关知识介绍,2,围手术期护理问题,3,常见输血反应及处理,4,病史汇报,病人基本资料,床号：5床 姓名：李长英,住院号：,201525093,性别：女性,年龄：89岁 生育状况：一子两女,既往病史：糖尿病,患者系,“,便血,3,月,”,，门诊拟,“,消化道出血,”,于,2015,年,7,月,24,日收住我院消化科,病史汇报,7,月,2,8,日肠镜病理示：乙状结肠中分化管状腺癌，遂于,8,月,3,日转入胃肠外科继续治疗,。,生命体征：,T：36.4 P：76次/分,R:18次/分 BP：144/80mmHg,护理体检,入科评估：,日常生活功能评估：,75,分,皮肤完整性评估：,18,分,住院病人跌倒,/,坠床危险因子评估：5,0,分,护理体检,实验室检查,实验室检查,病史汇报,术前准备,8,月,4,日开始予,SP,口服，并开始雾化吸入,BID,予呼吸道术前准备,8,月,4,日置,CVC,导管一根，位置：右侧颈内，深：,14cm,，穿刺点无渗出无红肿，予妥善固定保持通畅,8,月,9,日下午遵医嘱予复方聚乙二醇电解质一盒口服行肠道准备,病史汇报,8,月,5,日遵医嘱予,A,型,Rh(D),阳性悬浮红细胞,1.5u,静脉输入；,8,月,7,日遵医嘱予,A,型,Rh(D),阳性悬浮红细胞,1.5u,静脉输入；,8,月,8,日遵医嘱予,A,型,Rh(D),阳性悬浮红细胞,1.5u,静脉输入；,均未出现输血反应,病史汇报,患者入我科后未在出现便血情况，嘱患者加强营养完善术前准备,患者于8月10日上午在全麻+连硬外麻醉下行乙状结肠癌切除+近端造口、远端封闭+部分小肠切除+小肠小肠端侧吻合+阑尾切除术。术后诊断：乙状结肠癌伴腹腔转移 糖尿病，术后患者因呼吸情况不好转ICU监护治疗。,病史汇报,8月11日病情平稳转回胃肠外科继续治疗，入科测,BP: 180/90mmHg R:19,次,/,分,P:90,次,/,分,spo2:99%,，患者切口敷料外观干燥，附带加压包扎中带回胃肠减压管一根、盆底引流管一根、皮下引流管一根、保留导尿管一根（引流量见下表）。遵医嘱予心电监护使用，氧气,2L/min,吸入，治疗予抗感染营养补液对症治疗。,8,月,11,日予左下腹造口开放，造口血运良好接造口袋。,日期,胃肠减压管,（颜色/量）,盆底引流管,（颜色/量）,皮下引流管,（颜色/量）,保留导尿管,（颜色/量）,造口,8.10,草绿,5,血性,152,血性,5,黄色,1350,未开放,8.11,草绿,5,淡血性,15,淡血性,2,淡黄色,2200,开放,8.12,0,0,淡血性,3,淡黄色,2100,8.13,拔除,0,淡血性,3,淡黄色,1700,通气,8.14,淡黄色,1,淡黄色,1,淡黄色,1500,8.15,0,淡黄色,1,淡黄色,1300,8.16,0,淡黄色,3,淡黄色,1600,8.17,0,拔除,拔除,大便成形,8.18,拔除,8.19,8.20,病情回顾,8,月,11,日（术后第一天）患者收缩压波动在,160188mmHg,之间，舌下含服硝苯地平无好转，遵医嘱予,0.9%NS30ml+,硝酸甘油,20mg,静脉泵入，速度根据血压值调节,(17)ml/h,泵入。,8,月,17,日血压平稳遵医嘱停心电监护、停止硝酸甘油泵入，予苯磺酸氨氯地平一片口服,QD,。,病情回顾,8,月,12,日（术后第二天）血糖值持续高至,28.1mmol/L,遵医嘱予,0.9%NS30ml+RI30 iu,静脉泵入，速度根据血糖值遵医嘱调节（,0.18ml/h),。泵入期间,Q2h,监测血糖。,8,月,18,日血糖值维持在,811mmol/L,之间，遵医嘱停止泵入。,护理查体,结肠癌,占胃肠道肿瘤的第,3,位。好发部位为直肠及直肠与乙状结肠交界处，男女之比为,23,：,1,。以,40,岁,50,岁年龄组发病率最高。,结肠癌的定义：,病因,病理,疾病相关知识,分型,治疗方法,辅助检查,临床表现,病因,饮食习惯,高脂、腌制品,遗传因素,癌前病变,占1015%,腺瘤、溃疡性结肠炎、家族性息肉病、克罗恩病,病理分型,肿块型（菜花型、软癌）,肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大，形状多为半球状或球状隆起，容易溃烂出血而且有继发感染的现象以及坏死。肿块型多数分化较高，,浸,润性小，生长比较缓慢，易发生的部位多在右半结肠区。,病理分型,2 .,浸润型（缩窄型、硬癌）,肿瘤环绕肠壁侵润，有明显的纤维组织反应，沿粘膜下生长，质地比较坚硬，容易引起肠腔狭窄和梗阻。该型细胞分化程度较低，恶性程度高，转移比较迅速。主要发生在右半结肠以远的大肠。,病理分型,3.,溃疡型,肿瘤向肠壁深层迅速生长而且向肠壁外面侵润生长，早期容易出现溃疡，边缘凸起，底部深凹陷，多发生出血、感染，很容易穿透肠壁。细胞分化程度低，转移比较早。是结肠癌中最常见的类型，多发生在左半结肠、直肠的部位。（今天护理查房的病例就属于此型）,组织学分型,1.,腺癌：大多数结肠癌是腺癌，约占,3/4,。,2.,粘液癌,:,分化程度比较低，比腺癌预后差。,3.,未分化癌,:,分化程度低，预后极差。,转移途径,直接漫延,淋巴转移,血行转移,种植转移,临床表现,早期症状大便次数增多，粪便不成形或稀便,早期症状,为持续性隐痛或仅为腹部不适或腹胀感,通常较硬，可有一定的活动度,晚期症状一般为慢性、低位、不完全性梗阻,贫血、乏力、低热等，晚期可出现恶病质,排便习惯和粪便性状改变,腹 部,肿 块,肠梗阻,症状,全 身,症 状,腹痛,期：癌仅限于肠壁内。,期：穿透肠壁但无淋巴结转移者。,期：有淋巴结转移者。,期：已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者。,该患者临床分期为,期。,临床分期,结肠癌的辅助检查,大便隐血试验,初筛手段,血清癌胚抗原,CEA,测定,对诊断有一定的价值，但特异性不高,影像学检查,X,线钡剂灌肠、气钡双重造影,B,超和,CT,乙状结肠镜或纤维结肠镜,是诊断最有效、可靠的方法,治疗,手术治疗,1、结肠癌根治性手术,2、姑息性手术,3、结肠癌并发急性肠梗阻的处理,非手术治疗,1、化疗,2、放疗,3、中医药治疗,4、局部介入等,结肠癌根治性手术,（,1,）右半结肠切除术，适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。,（,2,）左半结肠切除术，适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。,（,3,）横结肠切除术，适用于横结肠癌肿。,（,4,）乙状结肠癌肿的根治切除。,术前护理问题及措施,8,月,3,日,P,1,.知识缺乏,缺乏与病情相关知识,I,：,1,、评估病人的认知水平和接受能力。,2,、向家属及病人介绍包括疾病知识、饮食知识、安全知识、用药知识。,3,、对病人及家属提出的问题及时予以解答。,O:,8,月,5,日患者及家属掌握疾病相关知识,。,P,2,.知识缺乏：缺乏术前相关知识 。,I,：,1,、向患者及家属介绍术前准备的意义及配合方法。,2,、向患者及家属介绍手术的简单过程。,3,、介绍手术医师的技术水平，鼓励患者战胜疾病的信心。,4,、告知患者术前肠道准备的相关知识。,O:,8,月,10,日患者及家属掌握术前准备相关知识,。,P,3,有跌倒,/,坠床的危险（,Morse,评分：,50,分）,I,：,1,、告知患者及家属安全方面的知识。,2,、床栏加护，悬挂防跌倒标识。,3,、卧位于床中央，留陪护一人。,4,、加强巡视。,5,、保持地面干燥。,O:,8,月,10,日,:,患者在我科住院期间未发生跌倒坠床事件。,8,月,4,日,P,4,营养失调：低于机体需要量（血红蛋白：,75g/L,）。,O:,5,月,10,日患者转入,ICU,监护治疗。,I,：,1,、指导患者选用高蛋白搞热量高维生素无渣流质饮食。,2,、遵医嘱予肠外营养支持。,3,、适当活动，保持心情舒畅，增加食欲。,4,、每周监测患者体重变化并做好护理记录。,5,、住院监测血生化，了解患者营养状况。,P,5,深静脉导管护理,I,：,1,、勿牵拉拖拽导管，定期检查导管的通畅度，确保导管在位。,2,、每天输液前予肝素稀释液冲管，输液完毕用肝素稀释液正压封管。,3,、严格无菌换药，加强宣教。,4,、每班严格交接，做好护理文书的记录。,O:,8,月,10,日导管维护符合要求患者转入,ICU,。,术后护理问题及措施,8,月,11,日,P,c,潜在并发症：出血,I,：,1,、向病人及家属说明产生并发症的原因，使病人能尽量自我预防。,2,、告诉患者出血的主要临床表现及观察方法，以便及时发现。,3,、术后严密监测生命体征变化。,4,、保持管道通畅，观察记录引流液的颜色、量、性状。,5,、如发现出血，应立即报告医生做好处理，如应用止血剂、输血等。,6.,安慰病人，消除其紧张心理。,O:,8,月,14,日患者未出现出血。,P,2,有管道滑脱的危险：管道危险因素评分：,10,分,I,：,1,、向患者及家属交待引流管的位置及意义，防止患者自行拔管。,2,、妥善固定各引流管，勿牵拉、扭曲、受压，定时挤压引流管，保持通畅。,3,、观察引流液的量、色、性质并记录。,4,、每日在无菌操作下更换引流袋，勿将引流袋放置高于引流口的位置。,5,、悬挂防脱管标识。,O:,8,月,18,日：拔除所有引流管。,P,3,清理呼吸道低效,与患者惧怕疼痛不敢咳嗽有关。,O:,8,月,16,日：患者痰液可自己咳出。,I,：,1,、向患者及家属说明有效咳嗽的必要性，指导并鼓励患者进行有效咳嗽排痰，防止术后肺部感染。,2,、定时协助患者翻身拍背，促进痰液排出。,3,、遵医嘱给予雾化吸入。,4,、静脉应用化痰药物。,5,、禁止病室内吸烟，保持病室适宜的温湿度。,P,c,潜在并发症：吻合口瘘,O:,8,月,21,日：患者未发生吻合口瘘。,I,：,1,、观察患者腹部切口有无渗血、渗液，观察患者体温及腹部体征。,2,、保持引流管通畅，观察引流液的色、质、量。,3,、遵医嘱补液，维持水电解质平衡。,4,、给予肠内营养支持。,P,5,高血压（,180/90mmHg),O:,8,月,21,日：血压平稳予停硝酸甘油泵入，口服降压药,I,：,1,、遵医嘱监测血压并记录。,2,、遵医嘱使用降压药。,3,、合理运动及休息。,4,、予低盐低脂饮食指导。,P,6,自理能力下降,与手术创伤有关（日常生活功能评分：,0,分,I,：,1,、,按时巡视病房，满足病人所需,。,2,、,做好病人基础生活护理，将所需物品放置病人随手可及处，协助日常生活，及造口护理,。,3,、,鼓励并协助病人早期活动，并逐,渐,恢复自理,。,O:,8,月,17,日患者生活部分自理（日常生活功能评分：,80,分）。,P,7,营养失调,低于机体需要量,(,白蛋白：,33.1g/L,，总蛋白,60.61g/L,，血红蛋白,99.0g/L,),O:,8,月,24,日：未复查血生化,I,：,1,、遵医嘱予肠外营养支持。,2,、适当活动，保持心情舒畅。,3,、每周监测患者体重变化并做好护理记录。,4,、住院监测血生化，了解患者营养状况。,P,8,有跌倒,/,坠床的危险（,Morse,评分：,50,分）,I,：,1,、告知患者及家属安全方面的知识。,2,、加护床栏，悬挂防跌倒标识。,3,、卧位于床中央，留陪护一人。,4,、加强巡视。,5,、保持地面干燥。,O:至今日患者未发生跌倒坠床事件。,P,9,知识缺乏：缺乏术后康复相关知识,O:,8,月,16,日：患者已掌握术后康复相关知识。,I,：,1,、正确评估患者接受知识能力,2,、制定宣教计划。,3,、告知患者术后配合康复锻炼的必要性。,4,、告知患者术后引流管、卧位、活动、并发症预防等注意事项。,P,10,知识缺乏：缺乏造口护理相关知识,O:,8,月,18,日：患者家属掌握造口护理的相关知识。,I,：,1,、指导患者正确使用造口袋，包括倾倒粪便及更换造口袋。,2,、指导患者如何观察造口粘膜的血运情况，观察造口有无回缩、缺血、坏死等，观察造口皮肤有无湿疹、破溃、皮肤粘膜分离等。,3,、指导病人进行腹肌收缩运动，增加腹内压，建立定时排便反射。,4,、指导患者定期扩肛。,5,、饮食指导：进食易消化的食物，注意饮食卫生，饮食有规律。,P,11,自我形象紊乱,与排便形式改变有关,O:,8,月,16,日：患者接受造口事实。,I,：,1,、向病人说明造口的必要性。,2,、举例其他成功接收造口患者生活现状。,3,、鼓励患者与其他造口病人多交流。,4,、给予心理护理,8,月,12,日,P,12,高血糖（血糖值：,28.1mmol/L,）,O:,8,月,18,日：血糖值平稳,I,：,1,、遵医嘱补液及使用降糖药物。,2,、定时监测血糖。,3,、告知患者及家属有关高血糖症的预防、监测及应对方法。,P,13,有发生低血糖的危险：与使用胰岛素泵有关,O:,8,月,18,日：停止胰岛素泵入,I,：,1,、严密监测血糖变化并记录。,2,、避免患者单独活动，留陪客一人。,3,、告知患者随时预备单糖类碳水化合物。,4,、告知患者及家属有关低血糖的症状及处理方法。,P,14,有深静脉血栓形成的危险,D-,二聚体,2.22mg/L,O:,8,月,26,日：尚未复查凝血情况,I,：,1,、指导患者床上活动，按摩小腿肌肉。,2,、班班交接，观察患者双下肢有无水肿及皮肤颜色。,3,、认真听取患者主诉。,4,、监测血凝指标，必要时使用抗凝药。,8,月,13,日,P,15,有尿路感染的危险：与长时间留置尿管有关,O:,8,月,17,日：未发生感染遵医嘱拔除尿管。,I,：,1,、观察尿液的色、量、性状及有无浑浊。,2,、遵医嘱予抗感染治疗，病情允许情况下嘱患者多饮水，防止尿路感染。,3,、每日给予会阴擦洗两次。,4,、在无菌条件下更换尿袋，及时倾倒小便，勿将尿袋放置高于尿道口，防止逆行感染。,输血不良反应,概念：,输血不良反应是指在输注血液制品的过程中或输注后，受血者发生了与输血相关的新的异常表现或疾病。 原因：,主要是免疫反应，因血型抗原系统复杂。其次是一些非免疫因素引起，如细菌污染，空气栓塞等。,分类,按时间,即发反应,:,输血期间或,24,小时内,迟发反应,:,输血,24,小时后甚至十几天,按免疫学,免疫反应：发病与免疫因素有关,非免疫反应：发病与免疫因素无关,输血不良反应的分类,即发反应,迟发反应,免疫性反应,发热反应,溶血反应,过敏反应,移植物抗宿主病,溶血反应,输血后紫癜,输血相关的,血细胞或血浆蛋白,急性肺损伤,同种异体免疫,非免疫性反应,细菌污染反应,含铁血黄素沉着症,循环超负荷,血栓性静脉炎,空气栓塞,输血相关性疾病,出血倾向,枸橼酸中毒,非免疫性溶血反应,电解质紊乱,肺微血管栓塞,403,次输血反应分析,类型反应,反应率（,%,）,发热反应,52.1,（,210/403),过敏反应,42.6(172/403),溶血反应,4.5(18/403),心负荷过重,0.7(3/403),发热反应,原因,:,免疫反应,:,系多次输血后受血者产生同种白细胞或血小板抗体,再输血时，可与供者的白细胞或血小板发生抗原抗体反应，激活补体，进一步引起白细胞或血小板溶解而释放致热原。,致热原：指一些微量物质，包括细菌性（毒素）、药物中的杂质、输血器上的残留物等。,发热反应,临床表现：,发热多发生在输血的终末，或在输血开始后的,15min,60min,。表现为突然发热、寒战、恶心、呕吐，血压多无变化，,30min,2h,缓解，,6h,8h,体温恢复正常。,诊断：,输血过程中，体温升高,1,以上，伴有发热症状；有多次输血或多次妊娠史，既往有输血反应史，或受供血者血中查到粒细胞、血小板抗体,发热反应,治疗：,立即停止输血。保暖、解热、镇静。密切观察病情变化，注意体温、血压，高热者可以物理降温。,过敏反应,原因,：,1,、,IgA,抗体和,IgA,同种异型抗体受血者多次接受输血后可产生抗血清免疫球蛋白抗体，多数为,IgA,抗体和,IgA,同种异型抗体,再次输血后发生反应。,2,、过敏体质,：此类患者平时对某些物质过敏，当输血浆时，对一些蛋白产生过敏反应，有时对输血器使用的镍钢针发生过敏。,3,、被动获得性抗体供血者体内已有某些抗体，可随血转移给受血者。,4,、,IgG,同种异型抗体由于不同个体间,IgG,抗原性的差异，输血或多次妊娠产生抗体，再次遇到血浆则发生过敏。,5,、免疫球蛋白多聚体免疫球蛋白制剂中可有多聚体和炎性介质，激活补体，产生血管活性物质，引起过敏反应。,过敏反应,症状和体征,：,1,、轻度：瘙痒、皮肤红斑、荨麻疹、血管神经性水肿和关节痛。,2,、重度：支气管痉挛、发绀、呼吸困难、肺部哮鸣音、低血压、休克、喉头水肿直至窒息。有些患者易伴发发热、寒战、咳嗽、恶心、呕吐、腹痛和腹泻等症状。常有过敏史。外周血中白细胞轻度增高，嗜酸性粒细胞绝对值可增高。,过敏反应,治疗：,1,、单纯荨麻疹：在严密观察下，减慢输血速度。口服或肌注抗组织胺药物，如苯海拉明，扑尔敏、非那根（异丙嗪），或类固醇药物。也可皮下注射,1,：,1000,肾上腺素,0.5mg,经过一般处理后症状很快消失。,2,、重度反应：立即停止输血，保持静脉通道通畅。有支气管痉挛者，皮下注射肾上腺素,0.5-1.0mg,严重或持续者,静注或静滴氢化考的松或地塞米松、氨茶硷；有喉头水肿者时，应立即气管插管或切开，以免窒息；有过敏性休克者，应积极进行抗休克治疗。,溶血反应,1,、急性溶血性输血反应：输血后立即发生或输血后,24h,内发生，危险性大、病死率高，是临床应注意的重点。,2,、迟发性输血反应：对先前存在致敏的抗原，产生回忆应答反应的结果，通常于输血后,2d,21d,内发生，更多在,3d,7d,发生。,急性溶血性输血反应,原因,:,1.ABO,血型不合是最常见、最严重的原因，多数为医务人员责任心不强引起。也可由于技术方面的原因：标准血清质量差；被检红细胞发生变化；细菌感染时产生类,B,抗原吸附在红细胞上，误定为,B,或,AB,型见于白血病、某些老年人红细胞抗原减弱；受血者血浆异常；某些肝脏病、肿瘤及自身免疫性疾病时，球蛋白、纤维蛋白原增加，红细胞呈缗钱状致假凝集；技术操作不当；红细胞悬液的浓度不当，反应的时间不够出现假阴性和假阳性。,2,、,A,、,B,、,AB,型患者输注,O,型血因为供者血浆中凝集素浓度过高，发生凝集现象，发生溶血。,3,、输注不相容性血浆输的不相容的血浆量大，其中的凝集素效价高，破坏红细胞（不过目前基本不用）。,4,、献血者之间血型不合见于一次大量输血时，供血者之间血型不合。,5,、,Rh,血型不合一般血清中很少有,Rh,抗体，但,Rh,阴性患者第一次输,Rh,阳性血或,Rh,阴性孕妇妊娠过,Rh,阳性胎儿时可产生特异,Rh,抗体，当再次输,Rh,阳性血液发生溶血。,6,、其他：稀有血型不合及一般血清学方法未能发现的血型抗体。,急性溶血性输血反应,临床表现：,发冷发烧、恶心呕吐、多处疼痛（腰、背、腹、胸、头、输注处）、呼吸困难、低血压、心跳快、血红素尿、过度出血等,急性溶血性输血反应,治疗：,立即停止输血，更换输液器。,生理盐水及,5%,葡萄糖,(1:1,比率,),每天给,3000mL/m2,。但要注意病人液体及电解质平衡，尤其对年老或原来就有心脏病或肾脏病的人，要避免给水过多。若发生少尿，要避免给水过多。,给予利尿剂维持每小时尿量,100 mL,左右。考虑使用低剂量的多巴胺（,1-5g/kg/min,）来扩张肾血管,迟发性溶血反应,原因,：,Rh,血型不合的输血；其他稀有血型不合；某些血型不合的输血（受血者免疫功能低下）；,A,、,B,、,AB,型患者输注,O,型血；血型不合的器官移植。,迟发性溶血反应,临床表现,输血后,3d,7d,出现发热、血红蛋白下降、黄疸、少数出现血红蛋白尿、也可以致命。,治疗,关键在于及时明确诊断，轻者对症处理，重症患者可以按照急性溶血反应处理。,预防,1,血液制品及采输血器具应保证无致热原物质，采血与输血应严格无菌操作。,2,对反复发生发热性输血反应者采取预防措施，如预服退热剂等。,3,对怀疑或诊断有白细胞抗体者，可选用去白细胞的红细胞或洗涤红细胞输注。,发生输血不良反应的处理程序,1,、立即停止输血，同时观察剩余血外观；,2,、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起,),送血库检测分析；,3,、留取反应后第一次尿送检（急性溶血性输血反应由血管内溶血引起，尿中含血红蛋白）。,4,、抢救；,5,、指导血库技术人员设计检测分析程序,谢谢！,护理查房,目 录,查房的基本概念,1,6,查房的内容和方法,3,查房的目的和意义,4,查房的分类,查房的注意事项,5,查房的指导思想,2,基本概念,护理查房,是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房,指导思想,“以问题为中心”的护理查房,护理查房目的,了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；,检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；,可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。,护理查房的意义,对病人来说，能得到更全面的优质服务。,对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。,采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。,对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。,1,、,对具体病例按护理程序的内容进行查房,，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。,2,、,重点查房内容,：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。,3,、,检查,护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。,护理查房的内容,护理查房方法,整体护理查房,主题性护理行政查房,案例启发式护理教学查房,对比性护理查房,评价性护理查房,个案护理查房,以学生主体的护理教学查房,查房的分类,组织形,式分类,性质和作用分类,内容分类,按性质和,作用分类,护理教学查房,护理业务查房,护理行政查房,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。,护理行政查房,护士长每天评价性查房,护士长总值班查房,护士长每周一次管理查房,护理部每月一次管理查房,护理行政查房,护理业务查房,是在主查人的引导下，以,病人为中心,，以,护理程序,为框架，以,解决问题,为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。,采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。,包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。,制定查房计划,查房前资料的收集,查房人员组成,查房时限,物品准备,查房人员站位,查房前准备,护理业务查房,查房前资料的收集,病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。,查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。,制定查房计划,制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。,物品准备,查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。,查房人员组成,有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。,查房人员站位,以病人卧位分，,右侧,：主查人、护士长或护理部人员；,左侧,：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；,床尾,：配合护士。,查房时限,根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在,20-40,分钟，不超过,60,分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。,查房程序,到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）,责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。,主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。,病人的病情、精神状态,责任护士基础护理是否到位（包括,病人床铺卫生和个人卫生）,病人对健康指导掌握程度,病人还有哪些护理需求和护理问题,病人对责任护士的满意度,主查人需要了解,的,内容,评价和指导,主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。,根据护理程序进行,评价,：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。,评价和指导,指导,补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。,同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。,查房总结,简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。,英语护理教学查房,护理教学查房,中文护理教学查房,护理教学查房,中文护理教学查房,是以临床护理教学为目的、以,病例为引导,（,case based study,，,CBS,）、以,问题为基础,（,problem based learning,，,PBL,）、以,护理程序为框架,，,PBL,与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。,中文护理教学查房,形式,是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。,目的,是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。,作用,是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。,中文护理教学查房,护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。,从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。,其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。,主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。,带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。,举例：良性前列腺增生病人的护理查房,1,、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房,目的；,2,、责任护生汇报病历；,3,、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共,同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同,时提问有关问题；,4,、护士长或带教老师给予补充、指导；,5,、主查护生总结。,按护理查房的,内容分类,个案查房,重危急救查房,整体护理查房,护理管理查房,护理科研查房,健康教育查房,护理技术查房,典型病例查房,健康教育查房,健康教育,是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前,1h,内进行，总时间安排在,30-40min,。查房前先确定专题，挑选,2-3,名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。,具体做法,：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。,主要目的,是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。,护理技术查房,常用技术查房,由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。,新技术查房,查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。,护理技术查房,由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。,如持续膀胱冲洗的应用、,胸腔闭式引流瓶的更换,等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房,1,、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法,和查房的目的；,2,、护士（生）简单汇报病历；,3,、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱,冲洗的注意事项及问题；,4,、带教老师示教操作步骤；,5,、护士（生）提问题请老师给予回答；,6,、总结。,科内查房,全院查房,全市查房,医护联合查房,按组织形式分类,科内查房,目前科内查房已经形成了,三级护理查房制度,。,一级查房,指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日,1,次或,2,次评估病人的主要护理问题。,二级查房,专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房,1,次,.,三级查房,护士长查房，每周,1-3,次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。,查房注意事项,重视人的特性即整体性,自身理论知识的储备,科学创新思维,语言交流能力,了解各层次人员的需求程度,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！,Thank You !,谢谢！,三级护理查房及内科护理,查房示例,三级护理查房,护理查房,类型,按查房性质分类,临床业务性查房,教学查房,常规评价性查房,三级护理查房,-,临床,业务,查房,.,是以临床罕见病例、,特殊危重病例、,复杂大手术、,新业务、新技术、,特殊检查、护理工作中,经常遇到的问题及,工作中的经验教训等,为主要内容进行的护理查房,三级护理查房,-,教学,查房,.,是由带教老师按教学大纲,要求,组织护生选择一种,典型病例或问题为重点而,进行的护理查房,三级护理查房,-,常规,评价性,查房,.,是通过检查护理程序的,实施情况,如护理措施的,落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要,内容的护理查房,三级护理查房,护理查房,类型,按护理能级分类,三级查房,责任护士,护理组长,/,高年资护士,护士长,三级护理查房,目的,帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质,护理服务,查房,对象,.,1,、新收危重患者,2,、住院期间发生病情变化或,口头书面通知病重,病危的患者,3,、高危压疮患者,院外带入,期以上压疮或,院内发生压疮的患者,4,、应用新业务、新技术的患者,查房,对象,.,5,、疑难或护理效果不佳的患者,6,、潜在安全意外事件（如跌倒、,坠床、走失、自杀等）高危,患者,7,、治疗效果不理想，存在纠纷,隐患的患者,8,、特殊患者,三级查房的组织,频次,地点,一般选择在患者床旁进行,涉及患者隐私及保护性医疗,问题时不在患者床边讨论，,可以选在示教室进行讨论。,分管责任护士,:,查房至少,2,次,/,班,护理组长,/,高级责任护士,:2,次,/,周,护士长,:,至少,1,次,/,周,三级查房的组织,查房前,准备,.,物品准备：,病历、血压计、体温计、,听诊器及专科特殊检查用品,电筒、皮尺、文书等,病人准备：,参照“查房对象”,护士准备,环境准备,查房,程序,.,听：初级责任护士向护士长、,高级责任护士汇报,*,患者病情,*,阐述主要护理问题,*,护理措施及实施效果,*,护理难点、疑点及需协助解决,的护理问题,时间为约,5min,三级查房的组织,查房,程序,.,查：,*,高级责任护士对初级责任护士,汇报的病情进行补充,*,对患者进行专科护理查体,*,询问、核实初级责任护士的,护理评估,*,检查医嘱执行、护理措施落实,情况,*,点评护理病历书写质量,三级查房的组织,查房,程序,.,讲：,*,高级责任护士,/,护士长分析病情,*,就病例护理的关键问题向初级,责任护士提问,*,对护理问题、措施的准确性、,及时性、有效性进行评价,*,对病情观察、护理措施、,疑难问题提出指导性意见,三级查房的组织,查房,程序,.,总结：,*,护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点,*,结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路,*,纠正不适当的护理措施,*,结合病例讲解国内外护理进展,与前沿信息，重点提示病例的,护理风险与质量要求,*,向患者及家属征求意见和建议,三级查房的组织,查房,程序,.,记录：,*,记录人：,查房者,护士长（或专科护士）,/,高级责任护士,*,内容：,查房时对该病例提出的护理措施,要点，客观记录在护理记录中,*,形式：,“护士长查房”、“高级责任,护士查房”，并签名,三级查房的组织,脑血管疾病,是目前人类三大死因之一，全球每年有,460,万人死于脑中风,(,又称脑卒中,),，中国每年死于脑中风者有,160,万之众。,脑中风包括,缺血性中风,和,出血性中风,，二者的比例为,6,：,1,。,缺血性中风又包括,短暂脑缺血发作,(TIA),、脑血栓和脑栓塞,，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。,脑梗塞,（内科护理查房）,基本资料,患者女性，,66,岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有,2,子,1,女。,主诉,突发言语不清，左侧肌体乏力,3,天。,现病史,患者于,9,日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。,于,12,日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力,0,级，左下肢肌力,级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。,T,：,37.0,、,P,：,90,次,/,分、,R,；,22,次,/,分、,BP165/105mmHg,。,入院后医嘱予,级护理，鼻饲流质，,3,升,/,分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。,于,12,日晚,21,：,00,示氧分压低加用,50%,面罩给氧，并于,21,号停止。,生命体征稳定于,21,日改内护,级。,22,日神志转清，但是反应迟钝。,既往史,患者,6,年前及今年,5,月曾有两次口角歪斜史，近,3,年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。,既往有先锋铋过敏史。,功能性健康型态,健康感知,健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。,营养,代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。,排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。,功能性健康型态,活动,运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。,睡眠,休息型态：患者一般晚上,10,点入睡，早上,5:30,起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。,认知,感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。,自我感知,自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。,功能性健康型态,角色,关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。,性,生殖型态：丈夫已故,11,年，育,2,子,1,女。,应对,应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。,价值,信仰型态：患者信仰佛教。,家属健康史,父母均故，,1,姐,1,妹均体健，育有,2,子,1,女，体健。,心理社会史,家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。,客观资料,头颅,+,胸部,CT,（,7-10,号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。,心电图（,18,号）：窦性心律，,T,波改变，房性早搏。,头颅,CT,（,7-22,号） ：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。,痰培养两次（,7-19,号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌,；干燥棒杆菌。,客观资料,电解质（,12,号）：钾：,3.34mmol/L,，氯：,111mmol/L,。,电解质（,13,号）：钾：,3.53mmol/L,，氯：,108mmol/L,。,血气分析（,12,号）：,PO2,：,69.2mmHg,，,PCO2,：,36.1mmHg,，,PH,：,7.396,。,血气分析（,13,号）：,PO2,：,89.5mmHg,，,PCO2,：,42.4mmHg,，,PH,：,7.379,。,血气分析（,14,号）：,PO2,：,102mmHg,，,PCO2,：,41.3mmHg,，,PH,：,7.368,。,血气分析（,18,号）：,PO2,：,96.8mmHg,，,PCO2,：,46.0mmHg,，,PH,：,7.355,。,血气分析（,19,号）：,PO2,：,76.9mmHg,，,PCO2,：,46.2mmHg,，,PH,：,7.362,。,主要的护理诊断,调节颅内压能力下降,低效型呼吸型态,营养失调：低于机体需要量,排尿异常,-,留置导尿,皮肤完整性受损的危险,便秘,躯体移动障碍,调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现,1,）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。,2,）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。,3,）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。,4,）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。,5,）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。,现患者生命体征正常，无颅内高压出现,。,低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善,1,）保持病室空气清新，温湿度适宜。,2,）加强翻身拍背,q2h,，口腔护理每天两次。,3,）及时监测生命体征的变化，注意,SaO2,的变化。,4,）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。,5,）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。,现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。,营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态,1,）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。,2,）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。,3,）保证每日的输液量。,4,）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。,患者现神志清，仍于鼻饲流质,排尿异常,-,留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。,1,）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。,2,）在无菌操作下更换引流管,QD,，会阴消毒,QD,。,3,）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。,4,）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。,5,）每周做好尿培养。,6,）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。,患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损,1,）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。,2,）加强翻身拍背,q2h,，适当按摩骨隆突处。,3,）进高蛋白高维生素富热量食物。,4,）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。,5,）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。,患者皮肤完整无破损,便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少,2-3,天排出成形的软便一次,1,）行顺时针腹部按摩。,2,）定时鼻饲温开水。,3,）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。,4,）鼓励病人养成定时排便习惯。,现患者在开塞露辅助下每天排便一次。,躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强,1,）安置舒适的体位，患肢保持功能位。,2,）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。,3,）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。,4,）意识恢复后鼓励进行主动运动。,现患者肢体肌力无明显改善,谢谢！,