动脉内注药后果

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,动脉内药物误注,许旭东,不常见，主要是麻醉过程中。,有些药物可引进严重后果，如坏疽、肢体缺血、皮肤坏死、甚至截肢等。,常有永久性功能障碍。,即使没有组织缺损，仍会有长时间肢体功能障碍、温痛觉过敏，需要他 人照顾和长时间康复锻炼，长时间不能工作等。,危险因素,极度肥胖,病人不合作,肤色有色素沉着,胸廓出口综合征,穿刺操作人员粗心,血管走向异常,动脉和静脉三通接口相邻,动脉置管后，误注的机会约为,1/5600,1/34407,临床表现,误注后,30,分钟内,疼痛、潮红、麻木、无力,30,分钟,2,小时,甲床苍白、毛细血管充盈时间延长,24,小时内,皮肤斑纹、疼痛性肌痉挛、血管炎、麻木、运动机能丧失,24,36,小时,肌肉肿胀、手指水肿、缺血挛缩、手的机能丧失,48,小时内,出现骨间膜综合征,7,天内,永久性收缩、横纹肌溶解,10,14,天,坏死、坏疽、截肢,新生儿脐动脉内误注抢救药品,莫德玉等报道,2,例：误注抢救药品,50%,葡萄糖,10ml,、维生素,C 0.5g,、洛贝林,0.3mg,、,5%,碳酸氢钠,10ml,、,10%,葡酸钙,10ml,，结果患儿右侧臀部青紫、肿胀，渐而发黑、扩大，,2,天开始溃烂，,2,人皆死亡。,刘占女等报道,2,例：误注抢救药品,50%,葡萄糖,20ml,、维生素,C 1.0g,、可拉明,200mg,、,5%,碳酸氢钠,10ml,，次日发现右侧臀部发黑变硬，进而坏死破溃，所幸均未死亡，但成长后右侧下肢变细，发育欠佳。,原因：两条脐动脉均源于双侧髂内动脉，误注入起源于右侧髂内动脉的脐动脉可能致右侧臀部坏死。,动脉误注后损伤机制,去甲肾上腺素介导的血管收缩学说,Burn,等用兔耳动脉实验，分别给入可卡因（增强肾上腺素作用）、妥拉苏林（,受体拮抗剂）、利血平（儿茶酚胺耗竭药），结果在注入硫喷妥钠后远端的缩血管作用被增强、消失、逆转、减弱或消失，但其后的动脉血流常常恢复正常甚至血管扩张。,提示去甲肾上腺素发挥了一定的作用，但不全是。,血管栓塞学说,Kinmonth,等发现肝素化有助于减少硫喷妥钠注入后的组织坏疽，他们推测血栓形成有一定的作用。,Brown,等发现注入硫喷妥钠后有溶血、血小板减少。,Arquilla,等发现动脉内置管增加血栓形成的机会，特别是留置时间大于,48,小时、管径粗、前端变细以及非四氟乙烯的套管,结晶学说,Waters,等在,1966,年提出，给药远端可能会被药物的结晶阻塞，他们的实验表明，结晶阻塞后引发去甲肾上腺素释放，继而发生栓塞和坏疽。,Jones,等认为一些药物在碱性环境下溶解度大，而在动脉血的,pH,环境下会迅速结成结晶。不但阻塞血管，还会引起动脉内膜化学炎症。但有人提出异议，用同样,pH,的等渗溶液不会产生类似硫喷妥钠样的血管收缩。,血管内皮炎症学说 直接内皮细胞毒学说,认为血管内皮、内皮下细胞、肌层细胞的炎症源于化学性动脉炎，产生严重间质水肿，动脉静脉血栓、不同程度的抽细胞坏死，最终引发骨间膜综合征。,认为内皮细胞受损，使用依靠内皮细胞释放血管扩张因子的药物效果不佳。,MacPherson,等发现硫喷妥钠引起血管内皮细胞损伤，他们发现,2.5%,硫喷妥钠能在,2,3,分钟内使血管内皮细剥脱，但血管对去甲肾上腺素、硝酸甘油的反应不变，而使用乙酰胆碱通过血管内皮细胞释放,NO,产生扩血管的效应几乎消失。,动脉内误注后的病理过程,数分钟到半小时,血管扩张、充血,48小时内,血管结构变化不明显,一周后,红细胞外渗、炎症反应,10天后,动脉血栓、坏死明显,动脉误注后的处理,机制复杂，无法在人类进行研究，尚无统一的办法。,维持远端的血流灌注,消除症状,中止或逆转动脉痉挛,维持或重新建立远端肢体血流,治疗缺血引起的水肿、骨间膜综合征、感染、坏死或坏疽,康复治疗。,确认病程，了解有无基础疾病，判断预后,套管针不要拔除：测压、血气分析、造影、给药,抗凝：无禁忌症，立即肝素抗凝。可先,60U/Kg,，继而维持,APTT,第一步,第二步,第三步,对症及康复治疗：抬高肢体、按摩、被动运动。一例硫妥误注，采用此法好转。,如有感染征象，使用抗生素,第四步,第五步,第六步,特殊干预,局麻药注射,Sadat-Ali,报道一例误注硫妥患者，,12,小时后两次注射,0.5%,利多卡因后循环恢复；,Kinmonth,兔耳实验发现,4%,普鲁卡因,0.5ml,可防止痉挛,10,分钟，但数周后坏死范围不小。,动脉扩张药,钙通道阻断剂、利血平、酚妥拉明均用过。利血平和酚妥拉明效果不显。,Boudaoud,下肢误注染色剂，先使用,1%,利多卡因、糖皮质激素、肝素、硬膜外无效，改用动脉内输注,20,g/(kgmin),尼卡地平，并增加到,200,g/(kgmin),持续数小时，再降至,2,g/(kgmin),，总时间达,24,小时，临床指征及肢体缺血明显改善。,高压氧,Adir,报道了一例误注美沙酮和氟硝西泮，用血管扩张药、低分子右旋糖酐、阿斯匹林无效，,12,天后用高压氧治疗，几乎完全消除了缺血症状。建议所有病人均可一试。,血栓烷抑制剂,血栓烷是一种炎性介质，促进血管痉挛和血小板聚集，与动脉注药产生的血管痉挛有一定关系。,Zachary,等利用兔耳模型评估了库拉索芦荟和他巴唑的效果，认为有一定作用，但阿斯匹林、强的松龙则没有效果。,糖皮质激素,Enloe,用兔耳实验发现动脉内或肌肉注射地塞米松有效。也有人认为意义不大,肢体交感神经阻滞,星状神经节阻滞,可以减缓反射性动脉痉挛或长时间的血管收缩，有助于减轻疼痛、维持灌注、减轻痉挛。,腋路臂丛阻滞,特别是放置套管针持续阻滞有效。,Berger,报道一例误注可卡因的患者，用腋路阻滞,40ml1%,利多卡因，继而和,0.5%,布比卡因输注,48,小时，,30,分钟后疼痛缓解、顔色恢复正常、远端变温暖、脉搏可触及，同时辅助肝素,48,小时和阿斯匹林,6,天。,骶管阻滞,一例儿童股动脉内误注阿曲库铵使用后有效。,Kinmonth,和,Shipherd,用兔耳模型证实手术切断交感神经能显著减少坏死的范围。,动脉内罂粟碱,Arquilla,报道了一例动脉内氯氮卓误注，出现疼痛、腕部强性屈曲、皮肤发绀、脉搏消失、感觉减退、毛细血管充盈在,15,分钟以上，给病人肝素,10000U,和镇痛药，动脉血管造影发现尺动脉完全闭塞，动脉只给入罂粟碱,30mg,，继而,10,小时内给入,180mg,，,5,天内病人运动感觉完全恢复,各类药物注入动脉后的临床表现,误注药物,临床表现,后果,安定,脉管炎,截肢,咪唑安定,早期无症状，后期症状迅速缓解,无须处理,替马西唑,肌肉坏死，间质水肿，动静脉血栓，骨间膜综合征，肌溶解、坏疽,筋膜切开，截肢,氯氮卓,手腕强直变形，脉搏消失,罂粟碱动脉注射，恢复,异丙嗪,坏疽,交感神经阻滞、肝素化,氯丙嗪,坏疽,未报道,硫喷妥钠,化学性内膜炎、血管收缩、栓塞、坏死、内皮细胞破坏,星状神经节阻滞，动脉注入局麻药、肝素、尿激酶、罂粟碱、酚苄明,戊巴比妥钠,坏疽,未报道,青霉素,脊髓动脉栓塞、四肢截瘫、坏疽,截肢,误注药物,临床表现,后果,氟氯西林,手指坏疽,动脉利多卡因，星状神经节阻滞，截肢，皮肤移植,美沙酮,入院时灌注异常、严重缺血,高压氧，腋路臂丛置管，恢复,哌替啶,坏疽,未报道,可卡因,缺血性挛缩、手功能丧失,臂丛阻滞，截肢,苯妥因钠,紫绀、指动脉栓塞、坏疽、死亡,罂粟碱，星状神经节阻滞,筒箭毒碱,坏疽,未报道,阿曲库铵,下肢明显缺血,椎管内布比卡因，恢复,司可林,无明显影响,无需处理,潘库溴铵,无明显影响,无需处理,各类药物注入动脉后的临床表现,误注药物,临床表现,后果,丙泊酚,局部疼痛、红斑、远端皮肤变白、充血发烫达12天,2%利多卡因1ml，无其他不良反应,芬太尼,无明显影响,无需处理,阿托品,无明显影响,无需处理,镇痛新,坏疽,未报道,维库溴铵,无明显影响,高渗葡萄糖,水肿、坏疽、骨间膜综合征,功能障碍，截肢,胃肠外营养液,栓塞,未报道,乳酸林格氏液、1个单位红细胞、0.1mg去氧肾,表现不明显,病人死亡,各类药物注入动脉后的临床表现,