诊断步骤和病例编写

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,临床诊断步骤和思维方法,一、诊断步骤和思维方法：,1,、临床资料的获取,手段：问诊,体格检查,特殊化验与检查,要求：真实性,系统性,完整性,2,、建立诊断、验证诊断与临床思维方法：,根据：病史询问,体格检查,化验、器械检查结果,治疗经过,结合：已学的理论知识,已往的临床经验,初步诊断,归纳临床特点,在进行分析、综合、推理和判断病情得过程中，特别要注意以下几个问题：,a.,局部与整体,b.,多见病、常见病与少见病,c.,个体差异,d.,许多疾病正确的诊断需反复验证才能成立,诊 断 步 骤,3.,验证或修正诊断,进一步检查,最后确诊（注意检查的针对性）,诊断性治疗,临床思维方法,定义：,对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。,临床思维的两大要素,临床实践：,即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。,科学思维：,对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。,临床思维步骤,从解剖的观点，有何结构异常？,从生理的观点，有何功能改变？,从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。,考虑几个可能致病的原因。,考虑病情的轻重，勿放过严重情况。,提出,1-2,个特殊的假说。,检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。,寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。,缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。,提出进一步检查及处理措施。,临床诊断思维的基本原则,实事求是原则,简化思维程序原则,“一元化”原则,用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则,首先考虑可治性疾病的原则,首先考虑器质性疾病的原则,临床误诊原因,病史资料不完整、准确,观察不细致,检验结果有误差,先入为主，主观臆断,医学知识不足，缺乏临床经验,症状、体征不明显,伪病,二、临床诊断的种类、内容与格式,（一）临床诊断的种类：,直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。,排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。,鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别。,（二）诊断内容与书写方式,（1）病因诊断：,如结核性胸膜炎、风湿性心脏病、冠状 动脉粥样硬化性心脏病、病毒性肝炎等。,（2）病理形态诊断：又称病理解剖诊断。,如,二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄伴主动脉关闭 不全、广泛前壁心肌梗死等。,（3）病理生理诊断：也就是功能诊断。,心功能：心衰,度（或心功能四级）,周围循环功能：失血性休克,冠状动脉功能：心绞痛,心律失常：心房颤动、频发室性早搏,（4）并发症和伴发症：,并发症：在发病机制上与主病密切相关的疾病。,如慢性肺部疾病并发肺性脑病、风湿性心瓣膜病并发亚急性感染性心内膜炎等。,伴发病：与主病无关，但同时存在的疾病。,如风心病伴发龋齿、蛔虫病等。,在临床工作中，并非所有疾病都能做出如此完整的诊断，可依其一项或二项做出诊断，如甲状腺功能亢进、肝硬化失代偿期等。,有些疾病一时难以明确诊断，常以其突出的症状或体征，暂写“,原因待查”，如：发热原因待查、贫血原因待查、腹泻原因待查等。,发热待查：,伤寒；,恶性组织细胞增多症待排,血尿待查：尿路结石？,膀胱肿瘤待排除。,诊断举例,1,：,风湿性心脏病,二尖瓣狭窄,心房颤动,心力衰竭,心功能 级,风湿性心脏病（病因诊断）,二尖瓣狭窄（病理解剖诊断）,心房颤动（病理生理诊断）,心力衰竭（病理生理诊断）,心功能 级（心功能诊断）,诊断：慢性支气管炎急性发作期,慢性阻塞性肺气肿,慢性肺源性心脏病,呼吸衰竭,型,肺性脑病,龋齿,诊断举例,2,：,诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性广泛前壁心肌梗死,频发室性早搏,心功能,级,慢性咽炎,过敏性鼻炎,诊断举例,3,：,