围手术期液体治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,围手术期液体治疗,41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法律，而是针对疯狂的法律。马克吐温,42、法律的力量应当跟随着公民，就像影子跟随着身体一样。贝卡利亚,43、法律和制度必须跟上人类思想进步。杰弗逊,44、人类受制于法律，法律受制于情理。托富勒,45、法律的制定是为了保证每一个人自由发挥自己的才能，而不是为了束缚他的才能。罗伯斯庇尔,围手术期液体治疗围手术期液体治疗41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法律，而是针对疯狂的法律。马克吐温,42、法律的力量应当跟随着公民，就像影子跟随着身体一样。贝卡利亚,43、法律和制度必须跟上人类思想进步。杰弗逊,44、人类受制于法律，法律受制于情理。托富勒,45、法律的制定是为了保证每一个人自由发挥自己的才能，而不是为了束缚他的才能。罗伯斯庇尔围手术期液体治疗 体液是以水为溶剂，以一定的电解质和非电解质成分为溶质所组成的溶液。存在于细胞周围的体液，为机体的内环境。,内环境的稳定与体液的容量、电解质的浓度比、渗透压和酸碱度有关。临床医师应掌握体液的基础知识，失衡的机制，诊断的要点，治疗的原则，从而在手术创伤等应激条件下，有效地纠正体液紊乱，维护内环境稳定，为病人生命安全提供相应的保障。体液和电解质基础知识,体液的阴、阳离子浓度表,电解质,血浆,(mmol/L),细胞内液,(mmol/L),阳离子,Na,+,K,+,Ca,2+,Mg,2+,总数,阴离子,Cl,-,HCO-3,HPO2-4,SO2-2,有机酸,蛋白,总数,142,4,5,2,153,104,24,2,1,6,16,153,15,150,2,27,194,1,10,100,20,-,63,194,径路,水,(ml),Na(mmol),K(mmol),摄入,饮水,固体食物,内生水,总计,1300,800,300,2400,0,150250,0,50100,排出,隐性排水,尿中排出,粪中排出,总计,500,300,1500,100,2400,0,0,150250,0,0,50100,成人水、,Na,、,K,的日出入量,每日排尿,1500ml,每日排粪含水,100ml,每日呼吸,300ml,每日皮肤,500ml,一、麻醉对水、电解质平衡的影响,麻醉药,使血管扩张、血管床容积增大,；,椎管内麻醉阻滞交感神经造成血管床增大；,呼吸管理：,CO,2,蓄积使,ECF,容积增大,麻醉较手术对其影响小,麻醉手术对水、电解质平衡的影响,二、手术创伤对细胞外液的影响,创伤时,ECF,增加；创伤使细胞膜通透性增加，其离子交换特性发生改变，不透过膜的物质透过细胞膜使,ECF,增加；创伤时输入较多含,Na,液体，创伤或伴有感染肌肉中,Na,+,、,Cl,-,增高，功能性,ECF,丧失。,神经内分泌因素的影响：疼痛、血压下降，使水钠潴留；血浆蛋白合成受抑制使血浆容量减少，组织间液增加，出现水肿。,一、术中输液的目的及种类,由输液的目的来区分输液的种类,1,维持性输液：,禁食缺水的补充、术中不感蒸发水分的补给、体内水分分布变化（第三间隙）的补给、维持细胞的有氧代谢、细胞内补充水分。,2,保持稳定的循环：维持血管内容量、维持微血管的血流量、保证微循环的开通性。,手术中输液,二、手术中必要的输液量：,1,维持量,：为了维持机体的生存，最低的输液量，常用,ml/h,表示，计算方法：用,4-2-1,法。,410+210+1,（体重,-20,），例如,70kg,体重,40+20+50=110ml/hr,，或,kg2ml/hr,，用维持液补充或,1/31/4,浓度的生理盐水液补充。,2,欠缺量,deficit,：由术前最后经口进食至麻醉诱导的小时,时间维持量：用维持液。,3,丧失量：,指出血、呕吐、烧伤、腹水、胸水、消化道内的蓄积液，腹泻等总量：（用,LR,或代血浆补充）。,4,非功能细胞外液（第三间隙）的丧失,：子宫切除术,2ml/kg/hr,，肠切除术,5ml/kg/hr,，上腹部手术,1015ml/kg/hr,：补充用乳酸林格液（,LR,）。,5,麻醉药诱导引起的血管内容量的改变的补偿,：,57ml/kg,，用,LR,补偿。,三、小儿术中输液,术中维持输液量,10kg kg4,（,ml/hr,）,1020kg kg2+20,21kg,以上,kg+40,细胞外液丧失量,大手术,6ml/kg/hr,中手术,4ml/kg/hr,小手术,2ml/kg/hr,浅表手术,02ml/kg/hr,常用细胞外液补充液,(,电解质浓度,mmol/L),Na,+,K,+,CL,-,Ca,2+,Mg,2+,pH,总碱,渗透量,(mOsm/L),细胞外液,138,5,108,2.5,1.5,7.4,27,_,0.9%NaCl,154,0,154,0,0,6.0,0,286,复方氯化钠液,146,4,155,1.5,0,6.0,0,_,平衡液,130,4,109,1.5,0,6.5,28,273,液体选择,1.,补充,Na,离子，避免低血钠，尿量可增加,2.,补充细胞外液损失,3.,血液稀释，降低血粘度，改善微循环,4.,维持酸碱平衡,5.,不影响蛋白质向血管内转移,平衡液优点,1.,迅速渗入组织间液，仅,1/3,留在血管内,2.,是低渗液，渗透浓度,275 mOsm/L,，比血浆低，大量输注，末梢有明显水肿，但不易引起肺水肿。,平衡液缺点,0.9%NaCl,液,含,Na,+,，,Cl,各,154mmol/L,，,Cl,含量比细胞外液多,50%,易引起,代谢性酸中毒,高渗氯化钠液,(1.5%-7.5%),1.,血浆渗透浓度迅速增高，细胞外液甚至细胞内液向血管内转移，是血容量迅速增加,2.,高钠使心肌收缩力增强，血压升高，脉搏减慢,3.,补充可交换钠,4.,产生利尿作用,5%,葡萄糖液,葡萄糖可以提供热量，减少蛋白质消耗，但输入后糖被代谢，等于单纯输水，很快自肾排出，维持血容量作用有限。,手术创伤刺激引起儿茶酚胺，皮质醇，生长激素释放增加，形成高血糖，术中补液一般不用。,血糖过高引起并加重缺血性脑损害。,反方：手术麻醉应激反应，使血糖增高，术中不必输注葡萄糖液。,高血糖可导致多尿，继发脱水及电解质紊乱，加重缺血性脑损害。术中应监测血糖。,正方：小儿术前禁食有发生低血糖可能，术中不输葡萄糖，可能产生脂肪消耗和酮症酸中毒，输注葡萄糖可提供热量，预防代谢性酸中毒,小儿术中是否输注葡萄糖液,目前观点,术中同时输注平衡液和葡萄糖液,术前缺失量,术中第三间隙液体丧失量,补充平衡液,晶体液,扩容时效短，效力低，输平衡液只有,25,留在血管内，,75,到组织液中，大量输入易引起组织水肿，不能改善微循环灌注和组织氧供。,MeIloroy,健康人试验,二组受试者分别在,15min,内放血,900ml,，然后,5,7min,内输注平衡液或,6,贺斯各,1000ml,贺斯组,平衡液组,5min,1123 116ml,630 127ml,30min,917 149ml,292 67ml,胶体液,右旋糖酐,多糖类高分子聚合物，中分子右旋糖酐分子量,7,万。提高胶体渗透浓度，每,g,右旋糖酐增加血浆量,15ml.,维持血容量,4h,，,8h,后自尿排出,50,低分子右旋糖酐分子量,2,4,万，输入后扩容时间,1.5h,，,3h,自肾排出,50,羟乙基淀粉,(Hydroxyelhyl starch,，,HES),玉米中提取的支链淀粉，多糖类,中分子,HES,（贺斯）,6,HES(200/0.5),分子量,20,万，克分子取代级,0.5,，取代级反映羟乙基化程度，即抵抗酶解能力的强度，分子量相同时，取代级越高，血管内停留时间越长，不良反应也高。,羟乙基淀粉,6,HES(200/0.5),峰值血浆增效量,100,，此后维持,4h,，,8h,后仍有,72,，一次用药维持循环稳定,4,8h,第三代,HES,（,130/0.4,），商品名万汶，降低了分子量和取代级，降解快，减低了对凝血和肾功能的影响，可用于肾功能不全病人。,明胶溶液,（来自牛骨胶原）,琥珀明胶商品名,血定安,Gelofusine,分子量,35000,，输入后胶体渗透压峰值达,34mmHg,，血管内消除半衰期,4h,尿联明胶,血代,(Hemaccel),分子量,35000,，输入后胶体渗透压,28mmHg,，血管内半衰期,4h,明胶溶液,过敏反应,0.05,10,白蛋白液,血浆胶体渗透压,25mmHg,由白蛋白产生，,1g,白蛋白维持,18ml,水，分子量,69000,，代谢半衰期,15,20,天,输入白蛋白液 扩容作用维持,3,4h,，用作容量补充效果与贺斯相同，但价格是,HES,的,5,倍。,白蛋白液,白蛋白提高营养不合理，因半衰期,15,20,天，人体只能利用其降解后的氨基酸，不如直接输氨基酸。,白蛋白的适应症是终末期肝病患者，严重的低蛋白血症，导致腹水，胸水的原因需补充白蛋白,白蛋白用于危重病例死亡率高于液体治疗组,血液代用品,胶体液只能代替血浆，补充血容量，,不能代替血液的携氧功能,。,全氟碳溶液 氧溶解度,40,50ml%,使用时必须吸高浓度氧，溶液才有携氧能力,在血液中分布半衰期,3.7h,，消除半衰期,43h,由呼吸排出，需保存在,-15C-20C,冰箱中，临用时解冻，使用不便，临床少用,输入量的考虑,通过动脉压，静脉压，脉搏，尿量，血气分析，,DO,2,，,S,v,O,2,，乳酸盐，胃肠粘膜,pH,等监测决定输入量。,出血量与胶体输入比为,1,：,1,，出血量与晶体输入比为,1,：,3,4,临床上晶体液与胶体液混合应用比单用晶体液好。,围术期医师不能准确评估,血容量,组织灌注情况,输液是否过量,是否存在低血容量,正确的输液速度,输液后血容量扩充量预测公式,血浆扩充容量（,PVE)=,静脉液体输入量*血浆容量,/,液体分布容积,输,5%,葡萄糖,500ml,因液体分布容积为全身液体总量（体重的,60%),PVE=500*(3/42)=36ml,输平衡液,500ml,其分布容积为细胞外液,PVE=500*(3/14)=107ml,输胶体液的扩充容量约等于输入容量,输液后液体分布,液体治疗的基本策略,Moore,（,1959,）,外科创伤,应激反应,应激激素,水钠潴留,围手术期应当限制液体输入,Shires,（,1961,）,液体治疗的基本策略,大手术,液体转移,第三间隙,细胞外液减少,用晶体液补充第三间隙液体的丢失,?,液体治疗的基本策略,术前丧失液体,生理需要液体,第三间隙丢失,术中失血总量,是输液的准则，但合理吗？,围术期开放输液和限制液体的斗争,支持开放输液者指出充沛的容量负荷的种种优点,术中循环稳定,术后恶心、呕吐发生率降低,提早进食固体食物,缩短住院时间,主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点,术后循环和呼吸系统并发症增加,影响伤口愈合,有增加围术期死亡率的风险,关于白蛋白的临床使用,不应作为常规的容量扩张剂,伴有颅脑外伤的病人使用白蛋白不利,不应作为营养药物使用,营养不良的危重病人应当重视营养治疗,临床主要用于纠正低蛋白血症,补充白蛋白的指征：,25 30 g/L,适宜的输液策略,用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）,通常为,1500-2000 ml,；含营养液；含给药液体,用胶体液补充血浆容量的丢失,关注动态的容量变化过程,小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量,充分评估容量输注后的循环反应,小结,“干”（限制）和“湿”（开放）的争论仍将继续,液体治疗的,主要目标,是维持足够的组织灌注,补液策略的应用取决于外科手术类型和病人的基本情况,传统晶体液和胶体液输注的,观念需要更新,扩充血容量：胶体液效率更高,补充细胞外液：必须使用晶体溶液,限制晶体入