主动脉夹层护理查房

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,主动脉夹层护理查房,大纲,主动脉夹层的相关知识,1,主动脉夹层的手术适应症,2,护理要点,3,出院指导,4,2,胸主动脉,主动脉弓,降主动脉,头臂干,左颈总,左锁骨下,右锁骨下动脉,横膈,3,右 肾 动 脉,左肾动脉,髂总动脉,肝动脉,肠系膜上动脉,肠系膜下动脉,腹腔干,Abdominal Aorta,4,主动脉夹层（,AD,）,由于主动脉内膜破损，受到强而有力的血流冲击，主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，使内膜逐步剥离、扩展，从而造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变。,主动脉夹层也称,主动脉夹层动脉瘤,AD,在男性中多见,男性与女性发生率比为,2,5:1,发生率最高的年龄段是,50,60,岁,5,6,DeBakey,分型,型：夹层,累及范围自升主动脉到,主动脉弓，甚至到腹主动脉。,型：夹层仅累及升主动脉。,型：夹层仅累及降主动脉,向下未累及腹主动脉者为,a型；向下累及腹主动脉者为,b型。,7,Stanford,分型,无论夹层源于哪个部位，,只要累及升主动脉者称为,A,型，,未累及升主动脉者称为,B,型,8,病因,遗传性疾病,：,马方综合征,(,最为常见）、特纳（,Turner),综合征、,埃,-,当（,Ehlers-Danlos),综合征,高血压,：临床与动物实验发现，不是血压的高度而是血压波动的幅度，与,AD,分裂相关。高血压中的搏动成分，特别是室内变化率（,dp/dt max,）的大小是引起,AD,的主要因素,主动脉粥样硬化,吸烟,特发性主动脉中层退行性变,：,先天性心血管畸形,：先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭窄和主动脉缩窄,损伤：医源性损伤如心血管介入检查和治疗、心脏手术、,IABP,妊娠：在,40,岁前发病的女性中，,50%,发生于孕期，尤其是在怀孕,69,个月间。,外伤,主动脉壁的炎症反应和感染,9,急性主动脉夹层的临床特征,男女比例为,3,：,1,突发的、剧烈的、游走性胸痛,高血压：,B,型,70%,，,A,型,30%,11-35%,的病人入院后因未做出诊断或误诊而死亡,无脉、血管杂音，休克,神经系统症状,局限性功能障碍（,20%,）,晕厥、截瘫、卒中,声音嘶哑、,Horner,综合征,心肌缺血或梗死（,10%,）,主动脉关闭不全（总发生率,25%,，,60%,发生于,A,型）,10,临床表现,急性夹层：发生在2周以内；,慢性夹层：超过2周以上为慢性夹层。,A型：较年轻，平均年龄50岁，很少有高血压病史，并 发先天性心脏病较多；,B型：平均年龄60岁，约71%有高血压病史。,大多数患者在夹层发作前没有特殊的运动；但举重运动员急性高血压时可伴急性夹层。,11,临床表现,（,1,）突发性胸背部撕裂性剧痛，尤其是伴有高血压者，含服硝酸甘油无效，镇痛剂不能缓解，心电图检查无急性心肌梗死表现，无肺栓塞征象；,（,2,）疼痛伴休克样表现，而血压反而升高或正常或稍低；,（,3,）不明原因的腹痛、腰痛，伴有腹部向外搏动性包块者；,（,4,）上述疼痛伴有昏厥、呕血或便血者；,（,5,）上述疼痛伴有心脏、胸、背、腹部血管杂音或四肢动脉搏动或血压不对称等情况，应高度怀疑主动脉夹层分离发生。,12,心绞痛临床特点,心绞痛是指由于冠状动脉粥样硬化狭窄导致冠状动脉供血不足，心肌暂时缺血与缺氧所引起的以心前区疼痛为主要临床表现的一组综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。,13,临床表现,疼痛,胸前区疼痛,升主动脉夹层,颌、颈、前胸疼痛,主动脉弓夹层,胸降主动脉夹层,肩胛区和背部疼痛,腹主动脉夹层,腰背部疼痛,常见的首发症状,刀割样或撕裂样,疼痛常伴有血管迷走性表现，大汗、恐惧、恶心、呕吐，同时可有晕厥。,14,临床表现,多由于,型并发外膜破裂所致,升主动脉夹层破裂时,胸降主动脉多破裂入左侧胸腔,腹主动脉多破裂入腹膜后,休克,急性心包压塞,患者因剧痛而有,休克外貌,，四肢皮肤湿冷、焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速、脉搏快而细弱、呼吸急促，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有,高血压,，起病后剧痛使血压更增高。,15,临床表现,累及主动脉瓣引起,主动脉瓣关闭不全,，,是型,AD,常见并发症,；,冠状动脉开口受累,，,导致,急性心肌梗塞,，以右冠多见,；,心包压塞,，积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起,也可由于,AD,短暂破裂或渗漏造成心包积血,；,周围动脉阻塞征象,，动脉搏动消失或强弱不等，四肢血压不对称。,胸锁关节处出现搏动或胸骨上窝可触到搏动性肿块,心血管系统,神经系统,夹层累及供应脑、脊髓的动脉或因休克引起血液供应不足时，可出现一系列神经系统症状。如：神志不清、定向力障碍、偏瘫、昏迷、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍等。,16,临床表现,严重的,肾血管性高血压、,肾衰竭,常见于,型,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄,造成急性肾衰竭,夹层累及肾动脉时可出现,腰痛,或,肋脊角处疼痛,，肾区可有包块。,泌尿系统,呼吸系统,破入胸腔引起,胸腔积血,，多见于左侧。,较少出现上呼吸道阻塞、声嘶、甚至呼衰,。,17,常见于,型主动脉夹层,累及腹主动脉及其大分支可有剧烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症表现。,夹层压迫食管、纵隔或迷走神经可出现吞咽困难,累及肝动脉开口肝功能损害及黄疸,肠系膜上动脉缺血小肠缺血坏死便血,临床表现,消化系统,18,影像学诊断,常规的实验室检查对的诊断帮助不大,胸部平片仅有辅助诊断价值,目前可用于此的诊断方法包括,主动脉造影术,计算机体层摄影,(,CT,),磁共振,(,MRI,),经胸或经食管的超声心动图,(,UCG,),血管内超声。,19,主动脉造影,突出优点,是确诊首要、准确、可靠的诊断方法,早期报道其敏感性和特异性为,88%,和,95%,缺点,属于有创性检查,有潜在危险性,且准备及操作费时,已少用于急诊,20,CT,、,MRI,CT:,其诊断,AD,敏感性为,83%,94%,特异性为,87%,100%,MRI:,其敏感性和特异性均为,9 8%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准,21,诊断要点,高血压患者突发胸背部及上腹部撕裂样痛,镇痛剂不能缓解,疼痛伴休克,而血压反而升高或正常或稍降低,短期内出现主动脉瓣关闭不全和,(,或,),二尖瓣关闭不全的体征,可伴有心力衰竭,突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等,胸片显示主动脉增宽或外形不规则,本病确诊有赖于影像学诊断技术,22,治疗目标：,绝对卧床休息,收缩压控制在,13.3,16.0kPa(100,110mmHg),，,心率,60,7,0次,/min,。,有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛减轻或消失。,治疗目的：阻止夹层血肿的进展,治疗原则,镇静镇痛,降压,控制心率,制动,23,治疗,内科保守治疗（药物治疗）,介入治疗（带膜支架腔内隔绝术）,外科手术治疗（开胸人工血管置换术）,24,药 物 治 疗,的药物治疗的必要性,药物治疗是怀疑或确诊后能立即进行的治疗,对于无并发症的远端夹层疗效明确,不亚于外科治疗,.,长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施。,的药物治疗有二个主要目标,一是降低血压至患者能耐受的最低水平,使主动脉壁压力尽可能低,二是抑制心脏左室收缩,使搏动性张力下降。,25,药物治疗,较理想的药物为,受体阻滞剂（倍他洛克）或其他同时具有负性肌力药物,抗高血压作用的药物,钙通道阻滞剂,（尼莫地平、硝苯地平、络活喜、拜新同）,利尿剂控制血压,（双克、螺内酯）,血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普利、洛丁新）,血管紧张素受体拮抗剂（倍博特、代文、复代文）,镇静剂,通便药,对症、支持治疗,26,介入治疗适应症,1,）远端撕裂（,型）而无并发症；,2,）稳定的孤立弓部撕裂；,3,）稳定的慢性剥离，,2,周以上。,隔,堵,27,血管内导管介入治疗,优点,导管介入手术创伤小、恢复快,多数患者能耐受,避免了外科手术过程可能导致的一些并发症,28,导管介入治疗方法,对无导管介入禁忌症的型夹层患者主要采取,近端破口未闭,，,有血液流入假腔者用带膜支架封闭破口,，,阻断真假腔之间的血流交通,夹层进展迅速,，,夹层血肿压闭真腔导致重要脏器缺血者,，,用支架开放真腔及重要分枝血管,重建血运,近端破口难以通过带膜支架封闭,，,夹层继续扩展者，通过球囊开窗术或用血管内剪切技术切开内膜片开放夹层远端,，,与真腔交通，改善重要脏器缺血,，,降低假腔压力,，,防止夹层延伸增大,对于有远端并发症的型夹层患者,可能成为与外科手术治疗联合的重要组成部分,29,外科治疗适应症：,1,）急性近端撕裂（包括,和,型）；,2,）急性远端撕裂（,型）伴有以下并发症：,重要脏器进行性损害；,夹层破裂或濒于破裂；,主动脉瓣返流；,逆向扩展累及升主动脉；,Marfan,综合症，内科保守治疗失败。,方式：,a.,夹层累及近端主动脉，可行升主动脉修补手术。,b.,并发主动脉瓣关闭不全者，可行,Bentall,术。,C.,如累及主动脉弓分支血管时可行全弓置换术。,30,护理,一般护理：,绝对卧床休息。,疼痛剧烈时及应激性溃疡期应暂禁食，好转后，改用清淡易消化的流食或半流质，少量多餐。,保持二便通畅，给予通便药以保持大便通畅，忌用力排便，鼓励患者克服因排便体位改变的心理障碍。,保持患者及其床单位清洁，除急性期不宜翻身更换体位外，应定时予翻身，预防压疮。且每2小时协助患者作下肢被动功能锻炼，预防下肢血栓形成。,保持呼吸道通畅,31,护理,监测：,严密监测生命体征变化，神志、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、体温等,定时触摸并对比四肢动脉搏动的强弱，用这种简单的监测方法判断有无组织灌注不良,记24小时出入量、每小时尿量,32,用药护理,一）控制血压,防止AD进一步扩张和破裂。急性期为了,准确控制血压,，维持药物输入的稳定剂量，,A:,快速建立静脉通路,，按需求建立中心静脉通路，放置位置应不干扰急诊手术术野，一般常用右颈内静脉，而不选择锁骨下静脉置管。必要时监测中心静脉压。有条件的可进行穿刺桡动脉进行有创血压监测，有创血压监测更准确、快速，还可减少长期袖带测压造成的皮肤损害。,B:,血管扩张剂，,严密监护下使用，密切监测血压，观察神志，观察用药疗效。由小剂量开始微量泵持续泵入，根据血压逐步调节用量，勿骤增骤减，防止血压波动过大，导致病情恶化。使收缩压在100120mmHg，首选硝普钠，应用硝普钠过程中严格按规范使用，硝普钠连续输入,72 h,以上应监测血中氰化物浓度，并注意观察硝普钠有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。,更换血管扩张剂应注意，药物预先在微量泵上匀速输出后，再接入静脉通路。,33,用药护理,二）控制心率,一般不主张单用血管扩张剂以免引起反射性心肌收缩力增强的作用。常用的药物有受体阻滞剂和钙离子通道阻滞剂,受体阻滞剂可抑制心脏功能，处于静息状态，心率减慢，心收缩力降低、心排血量减少、心肌耗氧量下降、血压稍降低。是治疗高血压伴主动脉夹层的基础药物。不良反应有恶心、呕吐、轻度腹泻、诱发或加重支气管哮喘、抑制心脏功能、反跳现象等,钙离子通道阻滞剂，可减慢心率和降低血压，减少心肌需氧量,长期应用此类药品，如欲中断治疗，应逐渐减少剂量,34,用药护理,三）解除疼痛,AD难以忍受的剧烈疼痛，本身也使血压增高，因此，在应用降压药物同时，适当使用,镇静和镇痛剂,。如果疼痛症状不突出，但患者烦躁不安、入睡困难可给予镇静剂，协助患者采取舒适的体位，创造安静、整洁、空气清新的病房环境，适当的探视给予心灵上的慰藉，使患者情绪放松。,在使用镇痛镇静剂时应注意：,选择影响呼吸功能小的药物，通常是10mg吗啡皮下或肌肉注射,以最小剂量能达到镇静为宜，入睡后能唤醒