动态思维在女性生殖系统疾病MR诊断中的初步应用ppt课件PPT课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,动态思维在女性生殖系统疾病,MR,诊断中的初步应用,-2,2,二、病变部位,（,广义！,）,的动态思维,解剖部位,：尽量,精准定位,，可大大缩小鉴别诊断范围。,生长方式定位法：,生长方式具有动态特性，故特异性很高。,单侧或双侧，后者对称或不对称。,单发或多发（多中心），多发病变之间的关系如何。,局限或弥漫生长，病变累及范围长短（如子宫淋巴瘤累及范围多较长）。,葡蔔生长、包绕生长等。,病变周围结构受累情况：反映了病变向周围进展的动态过程。,3,6.,转移途径：,直接侵犯、淋巴道、血行、种植转移，这也是一种动态进展过程。,来自卵巢表面的生发上皮与腹腔脏器表面或壁层腹膜属同一来源，故腹腔腹膜和脏器浆膜种植为卵巢上皮癌转移的主要途径。,恶性淋巴瘤,：,48,岁，主动脉旁及锁骨上窝多发淋巴结肿大，弥漫、对称性子宫增大（宫颈最明显），宫颈及宫体结合带消失,三、影像表现的动态思维,“,先整体后细节,”：,可避免,“,盲人摸象,”,的片面思维，也要求动态思维必须在静态思维的框架内进行。,病变因生理周期而变化,：如子宫腺肌病的周期性变化及妊娠影响。,见图,病理变化,：如,继发性结核,的多形性“渗出、增殖、干酪坏死、纤维化钙化”的病理发展过程具有明显动态特征。,巧克力,囊肿,反复月经期出血、张力增大、破裂或渗出形成,卫星囊,的动态过程具有特异性。,三维、四维影像,：多角度多时相立体观察，更有动感。,普放：,有动态检查的优势，如体位变化、子宫输卵管,X,线造影等。,子宫腺肌病,：不同生理周期的动态变化，,33,岁。,月经期,（,3,天）：肌层信号减低致结合带增宽，类似弥漫性腺肌病,增生早期,（,7,天）：肌层与腺肌瘤边界变模糊。,分泌期,（,24,天）：清晰显示结合带及腺肌瘤。,月经期（,3,天）,增生早期（,7,天）,分泌期（,24,天）,分泌期（第,16,天）,增生期（下一周期第,10,天）,子宫腺肌病：,不同生理周期的动态变化,：,47,岁,子宫腺肌症蜕膜变，宫腔内见葡萄胎,刮宫后,23,岁，葡萄胎患者伴子宫腺肌瘤蜕膜改变,子宫内膜异位症蜕膜化,：,24,岁孕妇。,T2WI,：右侧巧克力囊肿内一个息肉样高信号壁结节。,T1WI,：壁结节呈低信号。,ADC map,：呈高信号，,1.9810,3,mm,2,/ sec,10,6.,新旧病灶共存：,如巧克力囊肿，,TB,有多形性特点,。,7.,发展速度,：鉴别炎性与肿瘤、反应恶性度等。,8.,强化程度的影响因素,：,CT,对比剂浓度、速度、扫描时相的影响；,CT,与,MR,的差异；,MRI,梯度回波与自旋回波的差异；压脂与非压脂的差异。,9.,动态增强特点,：,见图,10.,“,增强渐变征,”,：,见图,动态增强,增强,“,渐变征,”,（,个人命名）：,反应血流分布的渐变特征,机制探讨,：恶性肿瘤生长快，但血管形成慢且不成熟，常发生,缺血、坏死,和出血，从而形成强化渐变征。良性肿瘤很少发生坏死和出血，但常可发生变性，变性也见于低度恶性肿瘤。,渐变征：,缺血坏死,，,主要见于恶性肿瘤,。,假渐变征：,变性，主要见于良性肿瘤,，,少数见于低度恶性肿瘤,：如子宫肌瘤变性等可见假渐变征。主要原因是肌瘤可继发玻璃样变、粘液样变、囊性变、水肿、出血坏死等。,囊性变,：,良恶性均可,，无特异性，囊性变张力较高。,分布特点,：均匀弱或无强化区如位于周边区，多为变性或囊性变；坏死多位于中央区或偏心分布。,45,岁、阴道不规则出血一年余,子宫内膜间质肉瘤（高分化）：,渐变征,女，,38,岁，子宫肌瘤,变性,：,假渐变征,子宫肌瘤,变性及囊性变,内胚窦瘤，女，,29,岁，伴,AFP,增高（,58000IU/ml),。增强,CT,示盆腔内一巨大囊实混合性肿块，伴腹水。注意“,囊的张力较高,”,61,岁，左侧卵巢甲状腺肿。,囊样变为腺泡内胶质贮存,（非坏死、非变性、非囊变）,，后期部分腺泡可发生坏死。,18,11.,形态：,形状本身动感明显，如结节状、片状、管状等等。,12.,张力,见图,：有动态感，故特异性较高。巧克力囊肿不同时期的张力不同，而囊腺瘤张力较高，注意互相挤压的影响程度，是否破裂。,13.,边缘,：,清楚或模糊或外侵。,14.,囊与囊之间的关系,：大囊套小囊、卫星囊。,15.,囊壁、壁结节、内壁光滑度、囊内分层等,。,16.,密度或信号,：如,钙化,的,分布、形态、密度、边界等反应肿瘤的良恶性。,又如,卵巢肿瘤内含有,纤维,成分的有：纤维瘤、纤维卵泡瘤、囊性纤维腺瘤和,Brenner,肿瘤，纤维成分在,T2W,呈低信号。,血肿,不同时期的信号改变。,19,17.,逻辑思维,：,分析各种征象时，应符合逻辑。比如肿瘤的供血动脉粗大，仍出现瘤内坏死（一般有增强渐变征），说明肿瘤长得快、而新生血管形成慢，则为恶性的典型表现。,因果关系,如,原发灶合并继发改变。,多房粘液性囊腺瘤,注意张力：大囊套小囊，并相互挤压,21,四、动态,非孤立项,动态观点贯穿于其它各项之中。,某个时点的影像检查，仅反映这个时点的静止影像特征，还有,丰富的纵向信息为何不充分利用呢？比如最基本的既往片需要认真比较等。,22,五、诊断与鉴别诊断的动态思维,诊断（三定、或四定）：定位 、定性、定量（定期），诊断多数是用推理法。,定位：特异性高。另外了解病变的起源对定性常有帮助，如宫颈癌好发于转化区等。病变的生长方式对定性也很有帮助。,定量：即是病变向周围发展的结果，从中体现了动态发展过程。,诊断要遵循,“,结论大于现象,”,原则。,华山医院诊断的,四项基本原则,：即“常见典型、常见不典型、少见典型和少见不典型”。,每份片子背后都是一个鲜活的人和一个家庭。,23,鉴别诊断：,1,、鉴别诊断相当于排除法。,2,、首先要知道,有哪些病,站得高，看得远,一切在你掌握之中，犹如,再会变，也逃不出,“,如来佛,”,的掌心,。,2,、定性（病因诊断或鉴别）：,“,Victim,”,协助记忆法,V,ascular,I,nfection(+,I,nflammation+,I,mmunity) ,C,ongenital,T,umor,I,njury,M,etabolism,3,、一般以最有,特异性的征象,作为鉴别诊断的线索。,、卵巢囊肿与附件非肿瘤性囊性病变,：,功能性；单纯性；病理性：,a,巧克力囊肿、,b,脓肿、,c,积水、,d,包裹性囊肿；卵巢冠囊肿等。,、卵巢肿瘤,：,上皮性肿瘤（,表面上皮,-,间质肿瘤,）、 生殖细胞肿瘤、 性索,-,间质性肿瘤、 转移瘤等,、,妇科急腹症,：,破裂、,蒂扭转、,宫外孕、,脓肿等。,、子宫肿瘤,：,子宫肌层肿瘤,、,宫体和宫颈内膜肿瘤,、,滋养细胞肿瘤,、,其它,。,1.,各类至少掌握,4,种病：,44,或,444,、卵巢囊肿与附件非肿瘤性囊性病变,功能性卵巢囊肿,包括卵泡囊肿、黄体囊肿、黄素囊肿。,单纯性卵巢囊肿。,非肿瘤性囊性病变,:,主要,子宫内膜异位囊肿,。,脓肿。积水,。,少见的,如包裹性囊肿、陈旧性宫外孕等,卵巢冠囊肿,（瘤样病变）：来源于副卵巢,、卵巢肿瘤按细胞起源分类,表面上皮,-,间质肿瘤,（旧称上皮性肿瘤）,囊腺肿瘤：,浆液性囊腺瘤,/,癌粘液性囊腺瘤,/,癌,宫内膜样肿瘤,/,透明细胞,肿瘤,Brenner,肿瘤（卵巢纤维上皮瘤） ,腺纤维瘤,/,囊性腺纤维瘤,生殖细胞肿瘤,成熟,畸胎瘤,/,非成熟畸胎瘤 ,无性细胞瘤,内胚窦瘤,卵巢甲状腺肿,、绒毛膜癌、类癌等,性索,-,间质肿瘤,纤维卵泡膜瘤,颗粒细胞瘤,硬化性间质瘤,Sertoli-Leydig,细胞肿瘤,转移性肿瘤：,来源于胃肠道、胰腺、对侧卵巢、乳腺,其它肿瘤：如非特殊间质来源肿瘤（肉瘤、淋巴瘤等）,卵巢肿瘤具有相对特异性征象作为鉴别诊断线索,1,、卵巢肿瘤,伴有子宫内膜增生或癌（提示雌激素水平升高）,卵巢,颗粒细胞瘤,，卵巢,宫内膜样癌，,偶尔见于,卵泡膜瘤,/,纤维卵泡膜瘤,恶性比良性更多见。,卵巢颗粒细胞瘤,：,65,岁，生殖器出血及雌二醇升高，子宫轻度增大（结合年龄！），子宫内膜增厚并明显强化，浆膜下肌瘤,卵巢肿瘤伴有子宫内膜增生,，提示雌激素水平升高，恶性多于良性，主要有颗粒细胞瘤、宫内膜样癌，前者常呈,囊实性,。,卵巢颗粒细胞瘤：可有变性,，类似平滑肌瘤，伴有子宫内膜增厚，是鉴别要点。另外，供血动脉有特异性。,2,、实质性肿瘤在,T,2,W,含有低信号：纤维成份,纤维上皮瘤（,Brenner,瘤），纤维瘤，偶尔见于腺纤维瘤、纤维卵泡膜瘤。,3,、虽然非常少见，,卵巢宫内膜样癌是继透明细胞癌后起源于子宫内膜异位,的最常见的恶性肿瘤,卵巢肿瘤,具有相对特异性征象作为鉴别诊断线索,4,、恶性生殖细胞瘤含,无性细胞瘤,和,内胚窦瘤,等，前者,含纤维血管间隔，,5%HCG,升高,，放疗敏感；后者呈大的以实质为主肿块，发生于,年轻女性,，,20,30,岁，,AFP,增高,。,5,、有,显著强化的卵巢肿瘤,不多见，有,硬化性间质瘤，,Sertoli,Leydig,肿瘤，卵巢甲状腺肿（,CT,）。,6,、含有钙化的肿瘤,有表面上皮,-,间质肿瘤（浆液性更常见，,Brenner,肿瘤）；成熟和不成熟畸胎瘤；纤维卵泡膜瘤,卵巢肿瘤,具有相对特异性征象作为鉴别诊断线索,7,、性索,-,间质肿瘤它是一个内分泌的肿瘤,，它可以分泌雌激素。,雌激素作用于靶器官（子宫内膜或乳腺）,。,高雌激素水平,产生子宫内膜增生、息肉、癌，子宫增大、内膜增厚、出血。所以一旦怀疑性索间质肿瘤，一定要注意这两个靶器官是否有病变，如有病变那就更支持它是性索间质肿瘤。,Sertoli,Leydig,肿瘤,30,有激素活性，引起,男性化。,8,、囊实性的鉴别诊断,中：除表面上皮,-,间质肿瘤（还含囊性腺纤维瘤）、生殖细胞肿瘤（畸胎瘤、卵黄囊瘤）外，还要想到卵巢的颗粒细胞瘤（无乳头状壁结节、可有子宫内膜病变）、囊变的一些卵泡膜细胞瘤，转移瘤。,卵巢肿瘤,具有相对特异性征象作为鉴别诊断线索,9,、生姜状：,多结节的这种融合的改变 ：见于子宫肌瘤、性索间质肿瘤（卵泡膜瘤）,10,、双侧性肿瘤,考虑转移性和浆液性表面上皮,-,间质肿瘤,11,、卵巢肿瘤不能归入一种组织类型，,需考虑,Collision,肿瘤,卵巢肿瘤,具有相对特异性征象作为鉴别诊断线索,、妇科急腹症鉴别诊断,卵巢系膜或肿物蒂扭转,肿物破裂包括卵巢肿瘤破裂、巧克力囊肿破裂、卵巢黄体破裂、宫外孕破裂。,宫外孕,脓肿等,、子宫肿瘤,子宫肌层肿瘤：平滑肌瘤、肉瘤变,宫体和宫颈内膜肿瘤：子宫内膜癌、宫颈癌,滋养细胞肿瘤：葡萄胎、绒癌,其它如淋巴瘤等。,子宫平滑肌瘤,生姜状,生姜状：,多结节的这种融合的改变 ：见于平滑肌瘤、性索间质肿瘤,卵泡膜细胞瘤伴子宫内膜增生,生姜状,38,六、治疗的动态思维,临床想要的信息就是我们追求的目标：,知道治疗才懂得需提供哪些诊断信息，信息爆炸时代，才懂得抓住重点、提高效率。,从影像的角度去,指导临床诊断、治疗、预后、预防和法医鉴定,，模拟手术等。所以，影像医师是,“,医生的医生,”,对因治疗：找病因，可用,Victim,法等,。,对症治疗：提供相关影像证据。,观察治疗效果、试验性治疗，修正诊断等动态过程。,“,治病,”,，转变为,“,治人,”,，,学会与人沟通。,七、随访,随访本身即是最经典的动态观察过程，,是提高业务水平的最佳方式,。,随访起着每个人思维系统的,“纠错”功能,。,创新和不断学习,新技术，这是一种积极进取的动态理念。,医患或同事沟通,：,以“病”为中心转变为以“人”为中心,，双方都是“鲜活的动态人”。现在的病人观念变了，我们的沟通、服务和思维也要跟着变。,业务上以“逻辑思维为主”，沟通则应转变为以“伦理思维为主”。,动静结合 学诊断要点,盆腔子宫内膜异位症,临床,：,激素依赖性疾病,。渐进性加剧的,痛经,及慢性下腹疼痛、性交痛、不孕等,部位,：常,多部位、多发,、可伴子宫腺肌症。,影像,：,“,卫星囊,”,有特异性,。单或多囊，常多囊，,张力不等,、张力多低于囊腺瘤；边缘多不整（至少部分边缘不整或模糊）、可有粘连；囊壁稍厚、中等度强化；囊壁多无壁结节，罕有良性壁结节；囊内,CT,密度可不均匀或较高密度，可见分层征，无强化，,MR,不同时期出血信号如,T2,黑点征、,T2,阴影征,动态,：如观察,张力、囊与囊之间的关系,，后者,表现为囊肿破裂或渗出形成卫星囊的动态过程,。,诊断与鉴别,：绝大多数很容易诊断。鉴别：卵巢囊肿、功能性囊肿、病理性囊肿（其他如脓肿、积水、盆腔包裹积液）、囊腺瘤等。,治疗及随访,：卵巢囊肿绝经前与绝经后诊疗方案不同。,典型子宫内膜异位囊肿,另一例余某，女，,28,岁，,MR09555,“,T2,黑点征”与“,T2,阴影征”,“,T2,黑点征,”,与,“,T2,阴影征,”,的敏感性为,36%,、,93%,，,特异性为,93%,、,45%,，阳性预测值为,48%,、,81%,，阴性预测值为,48%,、,81%,。,T2,阴影征敏感性高，而特异性低。,T2,黑点征在诊断子宫内膜异位症有较高的特异性,，其病理基础可能是浓缩的血块。,T2,黑点征的出现有助于鉴别子宫内膜异位症与出血性囊肿。,个人认为：,T2,阴影征即出血信号的演变规律与月经周期时间点的关系具有特异性，常被人忽视！,33,岁，病理证实双侧巧克力囊肿，可见,T2,黑点征（提示,反复出血,后浓缩血块铁质沉着）。,40,岁，病理证实,左侧出血性黄体囊肿,（,一次出血,），另可见腹膜包裹囊肿。,例一：,MR,号,10225,，胡某，,40,岁，体检,例二：,CT,号,98297,，邬某，,38,岁，体检,例三：,MR,号,09976,，林某，,18,岁，体检,例四：,CT,号，女性，,42,岁，发现腹腔肿物半年,动静结合 诊断举例,例一：,MR,号,10225,，胡某，,40,岁，体检,诊断？有哪些特异征象？ 有哪些动态信息？,追问月经史：本次检查时间为月经周期第,21,天,9,天后因行骶髂关节,MRI,，我科医生特意加扫左卵巢肿物,例二：,CT,号,98297,，邬某，,38,岁，无腹痛，体检盆腔包块,4,年，彩超：右附件巧克力囊肿？,诊断？有哪些特异征象？ 有哪些动态信息？,腹腔镜术后病理,巧克力囊肿,例三：,MR,号,09976,，林某，,18,岁，体检盆腔包块,2,个月，外院超声“右卵巢囊肿”,诊断？有哪些特异征象？ 有哪些动态信息？,手术病理,粘液性囊腺瘤,例四：女性，,42,岁，发现腹腔肿物半年。月经史正常，无明显腹痛史。,PE,：腹腔可扪及一肿物约,30cm*20cm,。,B,超：腹腔内混合性回声团。,诊断？有哪些特异征象？ 有哪些动态信息？,手术病理：,切除肿块为子宫平滑肌瘤,。,Thank you for your attention!,请大家批评指正，,谢谢,！,相信动态思维更准确、更敏捷、更有创造力,！,