《胆道疾病》课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胆道疾病,肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管,左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管（,common hepatic duct,）。肝总管直径为,0.14,0.6cm,，长约,3,4cm,，其下端与胆囊管汇合形成胆总管（,common bile duct,）。胆总管长约,4,8cm,，直径,0.6,0.8cm,肝外胆道包括左、右肝管、肝总管、胆总管、胆囊,胆总管分为四段,十二指肠上段,十二指肠后段,胰腺段,十二指肠壁内段,80%,90%,人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（,Vater,）壶腹。壶腹周围有括约肌（称,Oddi,括约肌），末端通常开口于十二指肠大乳头,Oddi,括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌。它具有控制和调节胆总管和胰管的排放，以及防止十二指肠内容物返流的重要作用,胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长,8,12cm,，宽,3,5cm,，容积,40,60ml,。胆囊壁由三层组织组成：粘膜层；肌层；外膜层。,胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和,Oddi,括约肌所造成的胆管下端阻力决定 。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊 和,Oddi,括约肌协调完成,胆囊管大多呈锐角汇人肝总管右侧壁，但常有变异。了解这些变异，对手术中防止胆管损伤有重要意义,胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域,肝外胆管的淋巴引流入位于肝总管和胆总管后方的淋巴结,胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁,胆囊的主要功能：浓缩储存，胆汁排出，分泌功能,诊断胆道结石,诊断胆道疾病的首选方法。能检出,2mm,以上的结石 ，诊断准确率达,95%,以上,鉴别黄疸原因,根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疽进行定位和定性诊断，其准确率为,93%,98%,诊断其他胆道疾病,腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限,本法显影常不清晰，且受多种因素影响，现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共振胆胰管造影所取代,有助于胆道疾病，特别是黄疽的诊断和鉴别诊断。本法对有胆管扩张者更易成功，结果不受肝功能和血胆红素浓度的影响。但其可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症,造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染，行,Oddi,括约肌切开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗,ERCP,显示,硬化性胆管炎,ERCP,可诱发急性胰腺炎和胆管炎，诊断性,ERCP,已部分为磁共振胰胆管造影所替代,了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术方式,了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术方式,静脉注射,99m-TC,标记的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图像,一例急性胆囊炎伴胆结石病人核素扫描示胆囊不显影,优点是在肝功能损伤，血清胆红素中度升高时亦可应用,术中胆道镜检查适用,疑有胆管内结石残留,疑有胆管内肿瘤,疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄,胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行,Oddi,括约肌切开术,CI,及,MRI,检查无损伤、安全、准确 ，但费用高，主要适用于,B,超检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人,胆固醇结石,胆色素结石,混合性结石,胆固醇性和混合性结石多见,女多于男,综合性因素致病,无症状（静止型胆囊结石），,20%40%,胆绞痛,上腹部隐痛,胆囊积液,其他,+Mirizzi,综合症,病史,查体,特殊检查,B-US,（首选）,CT MRI,不作为常规,无症状胆囊结石：观察、随诊,手术适应症：,直径,3cm,儿童胆囊结石,合并需开腹的手术,合并糖尿病,伴胆囊息肉,1cm,有心肺功能障碍,胆囊壁增厚,边远交通不发达，野外工作,胆囊壁钙化或磁性胆囊,胆囊结石,10,年以上,术前病史、临床表现或影像检查证实，怀疑胆总管有梗阻,术中证实胆总管有病变,胆囊结石小，有可能进入胆囊管,胆管梗阻,继发感染,肝细胞损害,胆源性胰腺炎,Chartcot,三联征：腹痛、寒战高热、黄疸,右上腹压痛，感染严重可出现局部腹膜刺激征,影像学：,B-US,（首选），,PTC,，,ERCP,，,CT,有典型,Charcot,三联征诊断不难，如仅有三联征,1,2,项表现，需借助实验室和影像学检查明确诊断,鉴别诊断,:,肾绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻,术中尽可能取尽结石,解除胆道狭窄和梗阻,术后保持胆汁引流通畅,胆总管切开取石,T,管引流,胆肠吻合术,Oddi,括约肌成形术,经内镜下括约肌切开取石 术,肝左外叶及右后叶,病因,胆道感染，胆道寄生虫,胆汁停滞，胆管解剖变异,营养不良,临床表现,:,与肝外胆管结石相似,可无黄疸,病史长者易合并胆管细胞癌,并发症,肝脓肿穿破,化脓性胆管炎,胆汁性肝硬化、门脉高压,手术方法,胆管切开取石,胆肠吻合术,肝切除术,术中辅助措施：造影，,B,超，胆道镜,残留结石的处理,左肝外叶切除、胆道镜取石,上腹疼痛，放射到右肩，肩胛和背部，轻度发热，轻度黄疸,体征：,Murphy,征,+,，肿块，腹膜炎,症状，体征,彩超：壁,4mm,，双边征，结石影；,CT,，,MRI,协助诊断,99m,Tc-EHIDA,消化道穿孔,急性胰腺炎,高位,阑尾炎，肝脓肿，胆囊癌，结肠肝曲恶性癌，小肠憩室穿孔，右侧肺炎，胸膜炎和肝炎,争取择期手术,非手术治疗,手术治疗,急诊手术适应症,发病,48-72,小时内,非手术治疗无效，病情恶化,各种并发症的出现,急诊手术术式,胆囊切除术,部分胆囊切除术,胆囊造口术,超声或,CT,引导经皮经肝胆囊穿刺引流术,Percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGD,病因不清,危重病人发生，动脉粥样硬化，也有人认为，长期,TPN,，,ADIS,并发症,病理发展更迅速，容易穿孔、坏疽,彩超不易诊断，,CT,有帮助，核素,97%,获得诊断,治疗,:,一经诊断，及早手术治疗,急诊手术术式,胆囊切除术,部分胆囊切除术,胆囊造口术,超声或,CT,引导经皮经肝胆囊穿刺引流术,Percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGD,临床表现,：腹痛、寒战高热、黄疸,+,休克、神志改变（中枢神经系统受抑制表现）,Reynolds,五联征,诊断,：临床症状,+,实验室检查：,wbc,，,B,超,治疗,：解除胆道梗阻,胆囊三角（,Calot,三角）的概念,胆囊结石的临床表现、诊断和治疗,Charcot,三联症和,Beynolds,五联征,肝外胆管结石的手术处理原则,胆囊切除时胆总管的探查指征,