脑卒中患者的血压管理

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脑卒中与高血压,卒中：日趋严重的流行病,从全世界而言，卒中每年夺去,570,万人的生命。它已经成为仅次于缺血性心脏病之后的第二大致死原因，也是首要的严重致残原因。并且其危害不分年龄、男女、肤色和国度。,五分之四的卒中病人发生在那些难以抵御卒中危害的低收入和中等收入国家。,世界卒中日宣言，2006年10月26日，开普敦,Br J Cardiol,.2002;FEB 9(2):103,105.,卒中急性期的预后极差,死亡率（,%,）,0,10,20,12%,19%,7,天,1,月,卒中时间,卒中复发倍数,0,10,20,9,倍,与普通,人群相比,与同龄同性,别人群相比,15,倍,死亡率高达,19,卒中复发率明显增高,卒中显著缩短期望寿命,1,！,*数据来自弗莱明翰心脏研究,1.Peeters,et al.Eur Heart J,2002;23:458,66.,60,岁时的平均剩余生存期,(,男性,),*,健康,有心血管疾病的病人,有过急性心梗死的病人,有过脑卒中的病人,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,年,-7.4 年,-6.2年,-12年,弗莱明翰心脏研究调查表明：卒中平均降低人寿命,12,年！,中国,3,个城市的卒中发病率,我国是全球卒中的第一大国,Stroke,.2006;37:63-68,年龄校正的发病率（,/10,万人年）,我国每年新发脑卒中,200,万,人，卒中死亡人数,165,万,人,每年因卒中死亡的人数（万）,World Health Organization.Atlas of Heart Disease and Stroke.,3,个国家每年卒中死亡人数,在中国，卒中是极其严重的问题,缺血性卒中,发病率,:,120,180/10,万人口,每年新发病例,:,200,万,死亡率,:,80,130/10,万人口,每年死亡病例,:,150,万,患病率,:,400,700/10,万人口,全国脑卒中存活者,:,600,700,万,无症状脑卒中是有症状的,5,倍,脑血管病是我国居民心脑血管病主要 死因,摘自,中国慢性病报告,，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中国疾病预防控制中心，,2006,年,5,月,在各个年龄段，均存在卒中发生的风险,按年龄和性别的卒中发病率,NHANES,：,1999-2002,来源,:Stroke 1991;22:312-318.,男,女,脑血管病造成的死亡日益攀升,以时间计算,每,12,秒有一个中国人发生卒中,每,21,秒有一个中国人死于卒中,概 念,脑血管疾病(,cerebrovascular disease,CVD)：,由于脑部或供应脑部的血管异常导致的脑部病变,脑卒中（,stroke)：,急性脑血管疾病,脑血管病的类型,脑血管病,超过24小时,24小时内恢复,出血性,缺血性,脑梗塞,TIA,脑表面,破入脑实质,脑出血,蛛网膜下腔出血,脑血管病病因,主要病因,血管壁病变,心脏疾病,侧枝循环,协同病因,血液动力学,血液流变学,其它,病因,危险因素,不可改变的危险因素,年龄,种族,性别,家族史,可能的危险因素,肥胖,体力活动少,过度饮酒,高同型半胱氨酸血症,高凝状态,激素替代治疗,口服替代治疗,可以改变的危险因素,高血压,（,BP,正常人群的,5,倍以上）,吸烟,糖尿病,无症状颈动脉狭窄,镰状细胞病,血脂异常,心房纤颤,高血压与脑卒中,脑卒中病程中出现的高血压,脑卒中患者病发高血压很普遍。,脑卒中的危险因素（既往）,脑卒中的后果,急性期高血压（应激性）可自愈,继发于疼痛，呕吐，应激，焦虑,继发于颅高压,卒中急性期高血压（,1,）：原因,卒中的应急。,膀胱充盈。,疼痛。,既往高血压。,低氧的生理反应。,高颅压。,高血压（,2,）：积极降压情况,高血压脑病。,主动脉夹层。,急性肾衰。,急性肺水肿。,急性心梗。,脑卒中急性期高血压的治疗原则,首选口服药,延续或重新给抗高血压,开始的,24,小时降压幅度控制在,15,如果静脉给药，最好选用短效药,不同年龄组血压管理目标不同,180/110,应予降压治疗,.,55-64:,若早期血压,200/110,可缓慢降压,1,周后病情平稳后维持在,160/89,以下,65-81:,特别慎重低灌注,.,分水岭梗死,血管狭窄高发,.,血压,210/110,可非常慎重地缓慢降压,.,老年人血压,160/90,的急性卒中,尽量不降压治疗,高血压：矛盾,降压的好处,减轻脑水肿。,减少出血转换。,预防进一步血管损害。,预防卒中复发。,降压的坏处,减少缺血灌注，扩大梗死面积。,急性脑梗死溶栓血压要求,既往有高血压的患者维持血压在,160-180/100-105,既往无高血压患者,BP,维持在,160-180/90-100,血压高于,185/105,考虑慎重降压,对于高血压的非卒中患者，高血压是主要矛盾，因此血压应尽量控制在,140/90,以下；,而对于急性脑卒中患者，保证全脑有足够的血液灌注成为主要矛盾,因此应根据患者的具体病情控制血压而不应盲目降压,对于血压的调控应该根据年龄、脑血管的危险因素、脑血管病的类型、脑水肿的情况、病前的血压水平、是否颅内外血管的狭窄及其程度等来全面考虑，缓慢地使血压维持在安全的范围内,急性卒中合并心衰,/,夹层动脉瘤例外,缺血性脑血管病血压管理原则,卒中的预防,高危人群,发病,复发,一级预防,二级预防,卒中预防：谁的责任,一期预防,心内科,内分泌,神经内科,二期预防,神经内科,心内科,内分泌,卒中的预防,一期预防：寻找和去除危险因素,血压,房颤,吸烟,饮酒,胆固醇,二期预防：控制危险因素，抗拴,抗血小板,抗凝,糖尿病,体育活动,低盐低脂饮食,循环障碍,LIFE:,氯沙坦显著降低脑卒中发生危险,8,7,6,5,4,3,2,1,0,4605,4528,4469,4408,4332,4273,4224,4166,4117,3974,1928,925,4588,4490,4424,4372,4317,4245,4180,4119,4055,3894,1901,897,脑卒中,(,致死和非致死性,),校正后的危险减少,:24.9%,p=0.0010,未校正的危险减少,:25.8%,p=0.0006,出现第一次事件的,患者人数百分比,(%),高危人数,氯沙坦,阿替洛尔,25%,(P=0.001),Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.,科素亚,（氯沙坦钾）血管紧张素,II,受体,(AT,1,型,),拮抗剂,作用强效,控制平稳,持久有效,Devereux.Curr Med Res Opin;,2007,一项随访,4,年以上、纳入,9193,例患者的多中心、随机、双盲试验表明,科素亚显著降低中至重度高血压合并,LVH,患者血压,LIFE,研究,一项多中心、随机、双盲试验，试验第一阶段纳入,9193,例高血压合并左室肥厚的患者，患者在洗脱期的血压为,160-200/95-115 mmHg,（中,-,重度高血压）,洗脱期后随机分配至科素亚组,(n=,1508,),和阿替洛尔组,(n=,1488,),，旨在以死亡、心肌梗死、卒中为主要终点比较两组疗效，随访至少,4,年以上,1,。,科素亚,50,mg,(n=,1508,),阿替洛尔,50,mg,(n=,1488,),试验第,2,、,4,、,6,月自基线的平均血压下降值（,mmHg,）,*P=,0.015,*P,0.001,科素亚,vs.,阿替洛尔,血压下降均值,（,mmHg,）,*P,0.001,*P,0.001,P=NS,*P=,0.001,科素亚,50,mg,+HCTZ 12.5 mg,(n=,2424,),阿替洛尔,50,mg,+HCTZ 12.5 mg,(n=,2408,),科素亚,10,0,mg,+HCTZ 12.5 mg,(n=3255),阿替洛尔,50,mg,+HCTZ 12.5 mg,(n=,3123,),SBP,DBP,*P,值：科素亚血压下降值,vs,阿替洛尔血压下降值,第,2,个月,第,4,个月,第,6,个月,Oparil,.Clin Ther;,1996,一项为期,16,周、纳入,190,例患者的多中心、随机、非盲、平行研究表明,科素亚降压疗效与氨氯地平相当,Oparil,研究,一项多中心、随机、非盲、平行试验，纳入,190,例轻到中度高血压患者（基线坐位舒张压在,95-114mmHg,），随机分配至氯沙坦组,(n=,97,),和氨氯地平组,(n=,93,),，旨在比较两组降压疗效及患者耐受性。试验包括,4,周的安慰剂洗脱期及,12,周的药物治疗期,2,。,氯沙坦,50,mg(n=,97,),氨氯地平,5,mg(n=,94,),试验第,4,周,坐位舒张压,下降均值,（,mmHg,）,P=,0.99,科素亚,vs.,氨氯地平,SiDBP,下降均值,（,mmHg,）,两组间比较，,P=NA,Oparil,.Clin Ther;,1996,一项为期,16,周、纳入,190,例患者的多中心、随机、非盲、平行研究表明,科素亚降压疗效与氨氯地平相当,Oparil,研究,一项多中心、随机、非盲、平行试验，纳入,190,例轻到中度高血压患者（基线坐位舒张压在,95-114mmHg,），随机分配至氯沙坦组,(n=,97,),和氨氯地平组,(n=,93,),，旨在比较两组降压疗效及患者耐受性。试验包括,4,周的安慰剂洗脱期及,12,周的药物治疗期,2,。,氯沙坦,50,mg(n=,97,),氨氯地平,5,mg(n=,94,),试验第,4,周,坐位舒张压,下降均值,（,mmHg,）,P=,0.99,科素亚,vs.,氨氯地平,SiDBP,下降均值,（,mmHg,）,试验治疗第,4,、,8,、,12,周患者,坐位舒张压,下降均值（,mmHg,）,两组间比较，,P=NA,一项对国内,11,项单,/,双盲、随机、对照临床试验进行的,Meta,分析表明,析,科素亚平稳控制中国人昼夜血压,施海明中国人群,分析,一项对国内,11,项单,/,双盲、随机、对照临床试验进行的,Meta,分析，共纳入,891,例,高血压患者，其中氯沙坦组,450,例，其他降压药组,441,例,，旨在比较氯沙坦与其他降压药短、长期降压疗效，治疗范围及安全性,8,。,24,小时,氯沙坦治疗期间,动态降压效果,（,mmHg,）,日间,夜间,收缩压,舒张压,施海明,.,中华高血压杂志,;,2007,科素亚,vs.,其他降压药,血压下降均值,（,mmHg,）,李素云等（,n=62,），程芳洲等（,n=52,）,一项随访,5,年、纳入,31,048,例患者的,日本全国范围、多中心、前瞻性试验表明,科素亚长期有效控制血压达,5,年,J-HEALTH,研究,一项日本全国范围、多中心、前瞻性、观察试验，共纳入,31,048,例,高血压患者（基线血压,165.8/94.8mmHg,），按临床需要接受,25-100,mg,氯沙坦治疗，旨在评估氯沙坦的降压疗效及安全性，随访期,5,年,3,。,科素亚治疗,5,年间患者平均血压值保持平稳（,mmHg,）,Hiroaki,.Hypertens Res;,2008,SBP,DBP,月,平均血压（,mmHg,）,N 26,512 21,269 19,517 17,916 15,420 13,879 7,231 683,0,2,4,6,8,10,12,14,16,发生首次事件的患者比例,(%),心血管病死亡、脑卒中和心肌梗死,氯沙坦,阿替洛尔,LIFE:,主要复合终点,研究月份,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,氯沙坦,(n),4605,4524,4460,4392,4312,4247,4189,4112,4047,3897,1889,901,阿替洛尔,(n),4588,4494,4414,4349,4289,4205,4135,4066,39