肺结核治疗和防护

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺结核的治疗和防护,-老年病科 彭佩玲,学习目标,熟悉,肺结核的定义,及并发疾病,掌握,肺结核的症状,及抗结核治疗,熟练掌握,肺结核的临床检查,及饮食护理、防护,一、定义,结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部受累形成,肺结核,最为常见。排菌患者为其重要的传染源。人体感染结核菌后不一定发病，当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时，才可能引起临床发病。,病理特征,渗出、干酪样坏死及其他增殖性组织反应，可形成空洞。若能及时诊断，并予合理治疗，大多可获临床痊愈。,二、症状,全身症状,表现为午后低热、乏力、食欲减退、,消瘦,、盗汗等。若肺部病灶进展播散，常呈不规则高热。妇女可有月经失调或,闭经,。,呼吸系统症状,1、干咳或带少量,粘液,痰，继发感染时，痰呈粘液脓性。,2、咯血，约1/3患者有不同程度咯血，痰中带血多因炎性病灶的毛细血管扩张所致;中等量以上咯血，则与小血管损伤或来自空洞的血管瘤破裂有关。,呼吸系统症状,3、,发热,咯血后常有低热，可能发绀因小支气管内残留血块吸收或阻塞支气管引起的感染;若发,热,持续不退，则应考虑结核病灶播散。有时硬结,钙,化的结核病灶可因机械性损伤血管，或合并,支气管扩张,而咯血。大咯血时可发生失血性,休克,;偶因血块阻塞大气道引起窒息。此时患者极度烦躁、心情紧张、挣扎坐起、胸闷气促。,呼吸系统症状,4、发绀 慢性重症肺结核时，呼吸功能减退，常出现渐进性呼吸困难，甚至缺氧发绀。此时患者极度烦躁、心情紧张、挣扎坐起、胸闷气促、发绀,应立即进行抢救。,5、胸痛 病灶炎症累及壁层及胸膜时，相应胸壁有刺痛，一般多不剧烈，随呼吸及咳嗽而加重。,三、临床检查,是确诊,肺结核,最特异性的方法，痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。,结核菌,检查,是确诊,肺结核,最特异性的方法，痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。,影像学检查,是确诊,肺结核,最特异性的方法，痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。,结核菌素(结素)试验,结核菌素,(简称结素)试验,旧结素(oldtuberculin,OT),结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD),旧结素(old tuberculin,OT),是结核菌的代谢产物，由液体培养长出的结核菌提炼而成，主要含有结核蛋白，OT抗原不纯，可能引起非特异性反应。,结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD),由旧结素滤液中提取结核蛋白精制而成，为纯洁素，不产生非特异性反应。国际上常用的PPDRT23，已取代OT。我国从人型结核菌制成的PPD(PPD-C)及从卡介苗制成BCG-PPD，纯度均较好，广泛用于临床诊断，左前臂屈侧作皮内注射，经4872小时测量皮肤硬结直径，如小于5mm为阴性，59mm为弱阳性(提示结核菌或结核分枝杆菌感染)，1019mm为阳性反应，20mm以上或局部出现水泡与坏死者为强阳性反应。,结素试验仍是结核病综合诊断中常用手段之一，有助于判断有无结核菌感染。若呈强阳性反应，常表示为活动性结核病。结素试验婴幼儿的诊断价值较成人为大，因年龄越小，自然感染率越低;3岁以下强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核病，有必要进行治疗。如果2年内结素反应从10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上时，可认为有新感染。,结素试验阴性反应除表示没有结核菌感染外，尚应考虑以下情况。结核菌感染后需48周才建立充分变态反应，在该变态反应产生之前，结素试验可呈阴性。应用糖皮质激素等免疫抑制药物，或,营养,不良，麻疹、百日咳等患者，结素反应亦可暂时消失。严重结核病及各种重危患者对结素无反应，或仅出现弱阳性，与人体免疫力及变态反应暂时受抑有关，待病情好转，可转为阳性反应。其他如淋巴细胞免疫系统缺陷(如,白血病,、淋巴瘤、,结节病,、,艾滋病,等)患者或年老体衰者的结素反应亦常为阴性。,四、抗结核治疗,1、早期、联用、适量、规律和全程用药活动性病灶处于渗出阶段，或有干酪样坏死，甚至形成空洞，病灶内结核菌以A群菌为主，生长代谢旺盛，抗结核药物常可发挥最大的杀菌或抑菌作用。病灶局部血运丰富、药物浓度亦当，有助于促使炎症成分吸收、空洞缩小或闭合、如联用两种或两种以上药物，耐药菌减少，效果较单药为佳。,用药剂量要适当，药量不足，组织内药物难以达到有效浓度，且细菌易产生继发性耐药。药量过大则易产生不良反应。结核菌,生长缓慢,，有时仅偶尔繁殖(B、C菌群)，因此应使药物在体内长期保持有效浓度。规律地全程用药，不过早停药，是化疗成功的关键。,化疗原则,2、药物与结核菌血液中(包括巨噬细胞内)药物浓度在常规剂量下，达到试管内最低抑菌浓度(MIC)的10倍以上时才能起杀菌作用，否则仅有抑菌作用。,全杀菌剂:,常规用量的异烟肼及利福平在细胞内外均能达到该水平。,半杀菌剂:,链霉素及吡嗪酰胺亦是杀菌剂，但链霉素在偏碱的环境中才能发挥最大作用，且很少渗入吞噬细胞，对细胞内结核菌无效。吡嗪酰胺虽可渗入吞噬细胞，但仅在偏酸性环境中才有杀菌作用，故两者都只能作为半杀菌剂。,抑菌剂:,乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠,常规剂量时药物浓度均不能达到MIC的10倍以上，加大剂量则容易发生不良反应。,化疗原则,3.药物,理想的抗结核药物具有杀菌、灭菌或较强的抑菌作用，毒性低，不良反应减少，价廉、使用方便，药源充足;经口服或注射后药物能在血液中达到有效浓度，并能渗入吞噬细胞、腹膜腔或脑脊液内，疗效迅速而持久。,（1）异烟肼(isoniazid,H),杀菌力强、不良反应少、价廉等优点。其作用主要是抑制结核菌脱,氧,核糖核酸(DNA)的合成，并阻碍细菌细胞壁的合成。口服后，吸收快，渗入组织，通过血脑屏障，,胸水,、干酪样病灶及脑脊液中的药物浓度亦相当高。少发生不良反应，偶见周围神经炎、中枢神经系统中毒(兴奋或抑制)、肝脏损害(血清,丙氨酸,氨基转移酶升高)等。单用异烟肼3个月，痰菌耐药率可达70%。,化疗原则,（2）利福平(rifampin,R),为利福霉素的半合成衍生物，是广谱抗生素。其杀灭结核菌的机制在于抑制菌体的RNA聚合酶，阻碍其mRNA合成。常与异烟肼联合应用。成人每日1次，空腹口服450600mg。本药不良反应轻微，除消化道不适、流感症候群外，偶有短暂性肝功能损害。,（3）链霉素(streptomycin,S),为广谱氨基糖苷类抗生素，对结核菌有杀菌作用，能干扰结核菌的酶活性，阻碍蛋白合成。剂量：成人每日肌肉注射1g(50岁以上或肾功能减退者可用0.50.75g)。间歇疗法为每周2次，每次肌注射1g。妊娠妇女慎用。,链霉素的主要不良反应为第8对,颅神经损害,，表现为眩晕、,耳鸣,、,耳聋,、严重者应及时停药，肾功能严重减损者不宜使用。单独用药易产生耐药性。其他氨基糖苷类抗生素，如卡那霉素、卷曲霉素、,紫霉素,等虽亦有抗结核作用，但效果均不及链霉素，不良反应相仿。,化疗原则,（4）,吡嗪酰胺(pyrazinamide,Z),能杀灭吞噬细胞内，酸性环境中的结核菌。剂量：每日1.5g，分3次口服，偶见,高尿酸血症,、关节痛、胃肠不适及肝损害等不良反应。,（5）乙胺丁醇(ethambutol,E),对结核菌有抑菌作用，与其他抗结核药物联用时，可延缓细菌对其他药物产生耐药性。剂量25mg/kg，每日1次口服，8周后改15mg/kg，不良反应甚少为其优点，偶有胃肠不适。剂量过大时可起,球后视神经炎,、视力减退、,视野缩小,、中心盲目点等，一旦停药多能恢复。,化疗原则,外科手术已较少应用于肺结核治疗。对大于3cm的结核球与,肺癌,难以鉴别时，复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌阴转者，或单侧的毁损肺伴,支气管扩张,、已丧失功能并有反复咯血或,继发感染,者，可作肺叶或全肺切除。,结核性脓胸,和(或)支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时，宜作肺叶-胸膜切除术。手术治疗禁忌证有：支气管粘膜活动性结核病变，而又不在切除范围之内者全身情况差或有明显心、肺、肝、肾功能不全者。,外科治疗只占肺结核治疗的一小部分，,最主要的治疗是有特效的抗结核药,。,手术治疗,五、并发疾病,广泛应用抗结核药物治疗以来，,肺结核,管道,播散的并发症，如喉、,肠结核,已很少见。,1.,气胸,肺内空洞及干酪样病变靠近胸膜部位破溃时，可引起结核性脓气胸。粟粒型肺结核偶可引起双侧自发性气胸。,2.支气管内膜狭窄 由支气管内膜病变引起。,3.,支气管扩张,肺结核病灶反复进展及纤维化，致使肺内支气管正常结构遭受破坏，可引起继发性支气管扩张，常反复,咯血,。常位于上肺叶，称干性支扩。可致致死性大咯血。,4.脓胸 渗出性胸膜炎的胸水，如未及时治疗，亦,可逐渐干酪化甚至变为脓性，成为,结核性脓胸,。是干,酪性及空洞性肺实质性结核感染进展的结果，常发生,在气胸之后，伴有衰竭及对感染的抵抗力丧失。,5.,肺曲菌病,在结核空洞中常见。咯血为本病的主,要死亡原因。,6.慢性肺源性心脏病重症肺结核引起肺组织广泛,破坏所致。慢性纤维空洞型肺结核或一侧肺毁损，并,发肺气肿、肺大疱，可引起自发性气胸，亦可导致慢,性源性心脏病，甚至心肺功能衰竭。,原发,性感,染时结核菌随血行分布，潜伏在其器,官，一旦人体免疫力极度减弱，可产生该器官的结,核病，常见的有淋巴结、脑膜、骨及泌尿生殖器官,结核等。,艾滋病,容易继发结核菌或非结核分枝杆菌,感染，有些发达国家结核病疫情原已显著下降，但,由于艾滋病的流行，卡氏肺孢子虫、,巨细胞病毒感,染,以及结核病患者有所增多。而发展中国家在人体,免疫缺陷病毒(HIV)感染及艾滋病患者中，主要并发,症是结核菌感染，常见的是原有的陈旧性结核病灶,复发内源性复发)。同时患有肺结核与艾滋病，,其诊断困难，疗效差，病死率高。,六、饮食护理,供给充足的蛋白质和铁。,饮食中应多吃瘦肉、,动物肝脏、豆腐、豆浆等。这些食品不仅富含优,质蛋白质和铁元素，而且又无增痰上火之弊，对,增强病人体质有利，提高抗病力，促进损伤组织,的修复。,多吃含有,维生素A,、C及钙质的食物。,含维生素A的食物如猪肝、蛋黄、鱼肝油、胡萝卜、韭菜、南瓜、杏等;有润肺、保护气管之功效，含,维生素C,的食物有抗炎、抗癌、防,感冒,的功能，如大枣、柚、番茄、青椒等;含钙食物能增强气管抗过敏能力，如猪骨、青菜、豆腐、芝麻酱等。需注意的是，奶制品可使痰液变稠，不易排出，从而加重感染，所以要限制牛奶及其制品的摄入。,增加液体摄入量。,大量饮水，有利于痰液稀释，保持气管通畅;每天饮水量至少2000ml(其中包括食物中的水分)。,经常食用菌类能调节免疫功能。,如香菇、蘑菇含香菇多糖、蘑菇多糖，可以增强人体抵抗力，减少,支气管哮喘,的发作。,七、防护,控制传染源、切断传染途径及增强免疫力、降低易感染等，是控制结核病流行的基本原则。,1.保护易感人群,卡介苗可保护未受感染者，使受感染后不易发病，即使发病也易愈合。有效化学药物治疗(化疗)已患病者，能使痰菌较快阴转，但在其阴转之前，尚须严格消毒隔离，避免传染。发现患者、正确治疗与接种卡介苗等至关重要,卡介苗(BCG)是活的无毒力牛型结核菌疫苗，接种后可使人体产生对结核菌的获得性免疫力。其接种对象是未受感染的新生儿、儿童及青少年。已受结核菌感染者(结素试验阳性)已无必要接种。,2.控制传染源,切断传播途径。,结核病的传染源是排菌患者。一个涂片阳性排菌者，每年可传染510人。因此，当前全球的防治策略，是将发现与治愈涂片阳性(排菌)肺结核患者作为主要问题。治愈排菌患者，有助于控制传染原及改善疫情。无症状患者，须主动寻找。集体肺部X线检查可发现早期患者，但大多仍因某些症状就诊后才发现，可疑者应进一步作查痰等相关检查。对结素强阳性儿童的家庭成员，或痰涂片阳性密切接触者进行检查，常可发现肺结核患者。有的患者有症状而就诊于综合,医院,，经X线检查确诊，是我国目前发现患者的主要渠道。确诊病例应及时合理化疗