ERCP治疗胆胰疾病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ERCP治疗胆胰疾病,1.,疗效与风险,ERCP,已成为较为成熟的微创介入技术,诊断性ERCP 治疗性ERCP,-,经乳头胆管插管的成功率,95%,-,清除胆总管结石的成功率,90%,-,缓解梗阻性黄疸的成功率,85%,1.,疗效与风险,(Freeman ML NEJM 1996. Loperfido S GIE 1998.,Masci E AJG 2001. Williams Endoscopy 2007.,Peng Wang, Zhao-shen Li AJG 2009),腹腔镜胆总管探查 破坏胆道的完整性,ERCP 破坏胆道括约肌,胆道括约肌功能紊乱和返流 结石再生,胆道疾病的,ERCP,治疗,胆总管结石,病例选择,病例选择,-,推荐意见,单纯肝外胆管结石、而且胆囊已经摘除的患者，建议首先考虑,ERCP/,EST,胆管取石,合并胆囊结石的患者，在,ERCP,清除胆管结石后，建议限期实施胆囊手术（腹腔镜）,原发性肝内胆管结石、先天性胆管囊状扩张、胆总管狭窄患者，建议首先考虑外科治疗,急性胆源性胰腺炎，重型患者建议尽早,(72 h),行紧急,ERCP,，轻型可先行保守治疗,肝硬化、胃肠重建、小儿及孕妇患者实施,ERCP,具有较高风险和技术难度,建议由有经验的单位,/,操作者实施,胆道恶性肿瘤，金属支架放置,肝门部肿瘤：多支架引流,双极射频消融治疗,(RFA),（,2.5cm,）,胆管肿瘤的,RFA,治疗,（,A Monga,Gastrointestinal,Endoscopy.2011,）,胆道良性狭窄,1,年后,3,个月,1,次。总的支架支撑时间,12,个月以上，,55%88%,可得以消除，长期随访复发在,20%,。,胆管损伤,治疗前,治疗后,LC,胆管损伤性狭窄,胆囊切除术后胆囊管残端漏,SpyGlass +,激光碎石,胰腺疾病的,ERCP,治疗,胰管结石的内镜处理,假性囊肿的内镜处理,交通性假性囊肿,经乳头置入支架是首选治疗,通常使用,7.5F,的支架,4,周后囊肿消失取出支架,治疗成功率约,70%,经乳头置入支架治疗假性囊肿,IDUS,对胆管良恶性狭窄的诊断,IDUS,鉴别诊断胆管良恶性狭窄,日本学者报道，,IDUS,鉴别胆管狭窄总体准确率为,88.2%,，敏感性、特异性分别为,89.7%,、,84%,。,证明,IDUS,用于鉴别胆管良恶性狭窄具有重要价值。,Inui K, Yoshino J, Myoshi H. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:S79S83,齐X，25岁，以“间断性右上腹疼痛一周”为主诉入院。,诊断：肝左外叶胆管结石，胆总管结石，胆囊结石。,双镜联合，行腹腔镜下肝部分切除+胆囊切除术,十二指肠镜ERCP取石。,化脓性胆管炎-结石嵌顿性乳头,微创时代,消化内科：内镜检查 ERCP,ESD,POEM，内镜下胃造瘘术，EUS,上消化道出血套扎，息肉电切。,一手拿刀，一手拿镜,什么是,EUS,？,超声内镜检查术,(endoscopic ultrasonography, EUS),是将微型高频超声探头安置在内镜顶端，当内镜插入消化管腔后，通过内镜直接观察腔内的形态结构和病变，同时又可进行实时超声扫描，以获得管道层次的组织学特征、周围邻近脏器组织结构以及病变组织超声图像。,EUS,在国内外的发展,1980,年，美国,Di,Magno,首次应用内镜与超声组合在一起的电子线阵式 超声胃镜。同年，日本,Olympus,研制了机械扇形扫描超声内镜。,1980-1981,年：日本应用超声内镜，对各种胰腺疾病进行了描述。,1982-1983,年：报道了胃壁的超声内镜下分层与组织学分层关系。,1984-1985,年：对消化管壁的超声内镜下分层进行了临床应用研究。,1986-1987,年：报道了超声内镜对食管癌、胃癌淋巴结转移的诊断。,1990,年：日本报告了超声内镜下穿刺法的基础研究，并在临床应用。,1995,年,以后：超声内镜下穿刺得到了广泛应用, 我国自,1987,年,北京大学第一医院张齐联教授率先在中国引进,Olympus,超声内镜，并开展临床应用。,经过,20,多年的发展，目前,EUS,已广泛应用于肝胆胰、胃肠疾病的诊断及治疗,EUS,在胆道系统疾病的诊断,EUS,对疾病的诊断,介入性,EUS,进展,不明来源的淋巴结,EUS-FNA,可准确判定不明来源淋巴结的性质（证据水平,2+,）。当不明来源的淋巴结可穿刺到，且无其他容易穿到淋巴结（如皮下淋巴结）存在，且病理结果会影响病人治疗时，我们建议行,EUS-FNA,（建议等级,C,）。,肾上腺肿块,对左侧肾上腺肿块行,EUS-FNA,是准确、安全的（证据水平,2+,）。对于肺癌伴有左肾上腺增大时，约一半的病人对左肾上腺行,EUS-FNA,检查会影响其疾病分期和治疗方案选择（证据水平,2+,）；若细胞病理学阳性将改变患者治疗方案时，我们建议行,EUS-FNA,（建议等级,C,）。,肝脏局部实性病变,肝脏实性病变行,EUS-FNA,应该是安全的；其结果对疾病的诊断和治疗的影响是较大的（证据水平,2+,）。以下情况我们建议对能行,EUS-FNA,的肝脏局部病变行,EUS-FNA,；（,i,）若 病理结果为恶性，将改变其治疗方式的选择；（,ii,）病灶无法通过经皮,FNA,方式取活检，或,EUS,新发现的病灶，或经皮,FNA,结果无诊断意义时（建议等级,C,）。,治疗性,EUS,EUS+,经胃壁胰腺假性囊肿金属覆膜支架内引流术,术后,7,天，复查,CT,术后四周后复查,CT,EUS,引导下胆管引流术,(EUS Guided Bile Duct Drainage),CBD,当十二指肠狭窄内镜不能通过,;,当胆总管下段完全阻塞,导丝不能通过,;,当肝门部胆管完全阻塞,导丝不能通过,;,怎么办？,-PTCD,唯一选择,？,EUS,引导下射频治疗中晚期胰腺癌,(Radiofrequency ablation,RFA),EUS,引导下腹腔神经节阻滞术,EUS Guided Celiac Plexus Neurolysis,(EUS-CPN/CPB),疗效,短期止痛,90%,长期止痛,30%,(,MITSUHIRO KIDA),EUS guided CPN,EUS,引导下放射性粒子植入术,(EUS-guided Brachytherapy ),EUS,引导下肿瘤注射治疗,(EUS Guided Injection Therapy For Tumors),上海长海医院消化内科,EUS,引导下胰腺癌瘤内注射术,