重度子痫前期教学病例讨论

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,$,教学病例讨论,1,讨论主题,重度子痫前期的诊断与鉴别诊断,2,实习生汇报病史,孕妇孙晓珠，31岁，广东汕头人，因“停经32+2周，发现血压升高1小时”于2018-4-30 11：40步行入院。孕妇平素月经规律，末次月经2017年09月15日，预产期2018年06月22日。停经30余天自测尿HCG阳性，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月始自觉胎动至今。孕期不定期在本院产检4次，中期唐氏筛查未见异常，孕中期超声大排畸未发现特殊，OGTT正常。自述约29周多起开始出现下肢水肿，经休息后不能缓解、并逐渐加重；4-14产检血压正常及尿蛋白阴性。今日产检发现血压升高达176/116mmHg、查尿蛋白（3+），于收入院进一步治疗。近16天体重增加约5kg。近日患者精神、食欲、睡眠一般，无头痛、眼花、视物不清，大小便正常。,3,思考,归纳病例特点,总结,从目前孕妇的简单病史来看，我们得到的信息是：32+2周孕妇，31岁(没有年龄高危因素)，孕期不规则产检，但检查是正常的。水肿、高血压、尿蛋白3+，16天体重增加5kg，这个信息也是提示孕妇存在水肿。,思考,就目前的病史而言，在询问病史方面，还有什么需要进一步询问的呢？询问的目的是什么呢？,补充病史：,否认慢性肾炎、高血压病史。本次为自然妊娠，第一胎，家族中无类似本病患者，否认家族遗传病史，父母健在。,思考,在大家考虑到的病人的相关高危因素中，该病人是第一胎也是高危因素。那我们接下来要给病人做那些辅助检查呢？,辅助检查：,血常规；尿常规；肝功能、血脂；肾功能、尿酸；凝血功能；心电图；胎心监测；B型超声检查胎儿、胎盘、羊水。,辅助检查：,查体：专科情况：双下肢水肿（+），宫高28CM，腹围95CM，胎方位LOA，胎心率140次/分，宫体无压痛，先露头，未扪及宫缩；阴查：宫口开0CM，S-3，胎膜未破。,辅助检查：,30/4我院B超：宫内妊娠约30周大小，双顶径77mm，股骨长58mm，羊水深度47mm，胎盘I度成熟，考虑脐带绕颈1周。,30/4我院尿常规示尿蛋白3+。,辅助检查：,血常规：WBC8.37*109/L，HGB141g/L，HCT0.38，PLT139*109/L。,凝血功能：PT9.6秒，PT-INR0.83，FIB2.43g/L，APTT26.4秒。,肝肾功能：TBIL8.1umol/L，ALT9U/L，AST14U/L，BUN5.6mmol/L，CR46umol/L，UA814umol/L，TP50g/L，ALB23.0g/L。,心肌酶谱：CK60U/L,CK-MB7U/L，肌钙蛋白定量阴性，,床边心电图示：窦性心律；,血脂四项：CHOL 9.08mmol/L，TRIG4.51 mmol/L，HDL4.05 mmol/L，LDL5.61 mmol/L。,胎心监测：胎心基线130-140bpm，有反应型。,入院后监测血压，血压波动154166/100108mmHg。,病例分析,思考：,诊断和诊断依据,思考：,补充诊断或者纠正诊断,妊娠期高血压分类,1、妊娠期高血压，妊娠期出现高血压,收缩压140mmHg和(或)舒张压90 mmhg，尿蛋白(-)；2、子痫前期，分为轻度及重度。（1）轻度子痫前期，妊娠20周后出现收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg伴蛋白尿0.3g/24h,或随机尿蛋白(+)。（2）重度子痫前期，血压和尿蛋白持续升高,发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。收缩压160mmhg和(或)舒张压110mmHg;随机蛋白尿(+);3、子痫，子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。4、慢性高血压并发子痫前期，孕妇妊娠前无蛋白尿,妊娠后出现蛋白尿0.3g/24h;或妊娠前有蛋白尿,妊娠后蛋白尿明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少10010/L。5、妊娠合并慢性高血压，20周前收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg(除外滋养细胞疾病)，妊娠期无明显加重;或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。,重度子痫前期,血压持续升高:收缩压160mmhg和(或)舒张压110mmHg;,蛋白尿5.0g/24h或随机蛋白尿(+);,持续性头痛或视觉障碍或其他脑神经症状;,持续性上腹部疼痛,肝包膜下血肿或肝破裂症状;,肝脏功能异常:肝酶ALT或AST水平升高;,肾脏功能异常:少尿(24小时尿量106moo/L;,低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液;,血液系统异常:血小板呈持续性下降并低于10010/L;血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高;,心力衰竭、肺水肿;,胎儿生长受限或羊水过少;,早发型即妊娠34周以前发病。,鉴别诊断,除了与妊娠期高血压疾病的不同类型鉴别之外，大家考虑一下还需要与那些疾病相鉴别,鉴别诊断：,妊娠合并慢性肾炎,进一步辅助检查,还需要做那些辅助检查来判断病情,进一步辅助检查,眼底检查;,凝血功能系列：血浆凝血酶原时间、凝血酶时间、部分活化凝血活酶时间、血浆纤维蛋白原、凝血酶原国际标准化比率、纤维蛋白(原)降解产物、D-二聚体、；3P试验、AT-,B型超声等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器。,电解质,动脉血气分析,心脏彩超及心功能测定,脐动脉血流指数、子宫动脉等血流变化、头颅CT或MRI检查。,辅助检查,眼底检查：双视盘边界清，c/d=0.3，A:V=1:2，动脉纤细，静脉稍充盈，后极部网膜水肿（后玻璃体见白色点状浑浊）,凝血四项：PT9.6秒，PT-INR0.83，FIB2.43g/L，TT16.8秒，APTT26.4秒,电解质：K3.9mmol/L，Na137mmol/L，Cl104mmol/L，Ca2.1mmol/L，P1.45mmol/L，Mg0.78mmol/L,脐动脉血流指数：S/D2.6,患者转归,孕妇入院后予解痉、降压、促胎肺成熟、监测生命体征等对症支持治疗。血压波动于132169/81108mmHg，24小时尿蛋白定量5243mg/L。于2018-5-2上午行子宫下段剖宫产术娩出一活女婴，早产儿貌，体重1.45Kg，新生儿转儿科。母亲健康出院。,24,