糖尿病高危人群筛查及三级预防

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病高危人群筛查及三级预防,糖尿病的严重性和危害性,目前全世界糖尿病人数已逾一亿,其并发症已成为主要的和日益严重的健康问题,2,型糖尿病占我国糖尿病人群的,90%,以上，它的血管并发症使人们丧失劳动能力,预期寿命缩短,8-12,年,糖尿病治疗的花费也成为许多国家不堪重负的压力,美国,1987,年糖尿病耗资,204,亿美元,美国,1998,年糖尿病高达,1000,亿美元,我国,2,型糖尿病患者，要想在血糖、血压及血脂方面得到充分的治疗，每月治疗费用也近,1000,元人民币,这种花费有一半是用于大血管并发症治疗,糖尿病的危害,仅靠治疗已不能有效地遏制糖尿病,预防，尤其是在高危人群中进行糖尿病的预防极其重要,糖尿病诊断标准,(1999-10),糖尿病症状,+,任意时间血浆葡萄糖水平,11.1mmol/l(200mg/dl),或,2.,空腹血浆葡萄糖,(FPG),水平,7.0mmol/l(126mg/dl),或,3.,口服葡萄糖耐量试验（,OGTT,）中，,2hPG,水平,11.1mmol/l(200mg/dl),儿童的糖尿病诊断标准与成人一致,血糖测定,静脉血浆（含水,93%,）糖值,静脉全血（含水,73%,）糖值,15%,全血标本室温放置,1,小时，血糖值下降,3-6%,全血标本室温放置,4,小时，血糖值下降,10-30%,全血标本,0-4,放置,6,小时，血糖值下降,0.3-3%,立即离心后血浆标本室温放置,6,小时，血糖值下降,0%,糖调节受损,IGR-,糖尿病前期状态,7.0,6.1,7.8 11.1,负荷后,2,小时血糖,mmol/l,糖调节受损,糖尿病,空腹血糖,mmol/l,IFG,IFG+IGT,IGT,7.0,6.1,7.8 11.1,DM,空腹血糖,mmol/l,负荷后,2,小时血糖,mmol/l,FPG3.96.0mmol/L,为正常,FPG6.16.9mmol/L,为,IFG(,空腹血糖受损,),OGTT2hPG,7.7mmol/L,为正常,OGTT2hPG7.811.0mmol/L,为,IGT(,糖耐量受损,),2003,年,11,月国际糖尿病专家委员会建议将,IFG,的界限修订为,5.66.9mmol/L,糖尿病高危人群,IGT,、,IFG,是,2,型糖尿病最重要的高危人群，伴有肥胖、高血压、脂代谢紊乱、高龄、糖尿病家族史则危险性更大,我国,IGT,向糖尿病转化，,8-11%/,年，居世界前列。,高危人群筛查,重点人群：,1,。年龄,45,岁者，特别是,45,岁伴有超重者（,BMI25,）。（,BMI=,体重,kg,身高,M2),2,。年龄小于,45,岁者，有其他危险因素：肥胖；糖尿病者的一级亲属；有巨大胎儿生产史（,4 kg,）或妊娠糖尿病史；有高血压，高血脂。,3,。年龄,30,岁的妊娠妇女；有多囊卵巢综合征的妇女,4,。常年不参加体力活动者,5,。使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等,6,。以往有,IGT,或,IFG,者,如果筛查结果正常，,3,年后重复检查,高危人群的筛查,筛查方法：,推荐应用口服葡萄糖耐量试验（,OGTT,）,进行,OGTT,有困难的情况可仅监测空腹血糖，但仅测空腹血糖会有漏诊的可能性。,毛细血管血糖只能作为筛查糖尿病预检手段,口服,OGTT,试验,早餐空腹取血,(,空腹,8-14,小时后），取血后于,5,分钟内服完溶于,250-300ml,水内的无水葡萄糖,75,克（如用,1,分子结晶水葡萄糖，则为,82.5,克）,从口服第一口糖水时计时，于服糖后,30,分钟、,1,小时、,2,小时及,3,小时取血（用于诊断可仅取空腹及,2,小时血）,试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床,IGT,、,IFG,人群的干预,生活方式干预*,药物干预,健康饮食和增加体力活动为主要内容,的生活方式干预将有助于高危人群预,防糖尿病,详见一级预防,糖尿病的预防,糖尿病预防,-,三级预防目标,一级预防,-,预防糖尿病发生,二级预防,-,预防糖尿病并发症,三级预防,-,减少糖尿病残废率和死亡 率，提高生活质量,糖尿病的一级预防,预防糖尿病的发生,在一般人群,宣传糖尿病防治知识,在重点人群,开展糖尿病筛查,在高危人群：糖调节受损,提倡健康的生活方式,适当开展药物预防,一般人群,加强宣传糖尿病知识，如糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症以及危险因素,提倡健康的行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡,定期检查，一旦发现有糖耐量受损（,IGT,）或空腹血糖受损（,IFG,），及早地实行干预,糖尿病的一级预防,预防糖尿病的发生,重点人群中预防糖尿病的措施,糖尿病教育，特别是糖尿病危险因素的控制，如肥胖、活动减少、不适当的营养及生活方式等,加强筛查，尽早检出糖尿病前期状态及糖尿病,利用分期分批进行特殊人群体检，如干部体检、单位集中体检,利用其它的体检方式，如司机体检、婚前体检、出国前体检,通过各级医院门诊检查,加强对非内分泌专科医生的培训，使之能尽早发现糖尿病,对于一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与糖尿病有关的疾病住院者，进行常规筛查,糖尿病的一级预防,预防糖尿病的发生,生活方式干预,主食减少,2-3,两,/,日,运动增加,150,分钟,/,周,体重减少,5%,7%,改变生活方式的目标,使,BMI,达到或接近,24,，或至少减少,5-7%,至少减少每日总热量,400,500,卡,饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的,30%,以下,体力活动增加到,250,300,分钟,/,周,糖尿病的一级预防,预防糖尿病的发生,药物干预,有相当数量的,IGT,者对生活方式干预疗效尚不满意,需考虑药物干预,目前在全世界有几个药物干预预防糖尿病的临床试验，,涉及的药物有二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素增敏剂、奥利司他和格列齐特,药物干预对糖尿病的预防作用均比生活方式干预的效果略逊一筹,一级预防的目标,纠正可控制的糖尿病危险因素，降低糖尿病患病率,提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时处理糖尿病,糖尿病的二级预防,预防糖尿病并发症,对糖尿病病人定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，了解病人有无糖尿病并发症以及有关的疾病或代谢紊乱，如高血压、血脂紊乱或心脑血管疾病等，以加强相关的治疗措施，全面达到治疗的目标,代谢控制和治疗的目标,对所有糖尿病患者，加强糖尿病并发症教育，如并发症的种类、危害性、严重性及其危险因素等和预防措施等。,在糖尿病治疗方面，强调,非药物治疗的重要性,饮食治疗是基础治疗,对于每例糖尿病患者，都应确立血糖控制目标,1,型糖尿病患者应该尽早地开始行胰岛素治疗，在加强血糖监测的基础上，控制好全天的血糖。同时，注意保护残存的胰岛,细胞功能,2,型糖尿病控制目标,(,中国糖尿病指南，,2003),理想,尚可,差,血糖,(mmol/L),空腹,非空腹,4.46.1,4.48.0,7.0,10.0,7.0,10.0,HbA,1c,(%),7.5,血压,(mmHg),130/80140/90,140/90,BMI(kg/m,2,),男性,女性,25,24,27,26,27,26,TC(mmol/L),1.1,1.10.9,0.9,TG (mmol/L),1.5,2.2,2.2,LDL-C (mmol/L),4.0,治,疗,代谢控制和治疗的目标,在糖尿病治疗方面，强调,必须强调糖尿病治疗要全面达标，即除了血糖控制满意外，还要求血脂、血压正常或接近正常，体重保持在正常范围，并有良好的精神状态,血压的控制和血脂紊乱的纠正以及戒烟等至关重要,加强糖尿病教育，使患者掌握有关知识。积极开展和推广自我血糖监测技术，教会患者如何监测血糖以及监测的频度，对用胰岛素治疗的病人，应学会自己调整胰岛素用量的方法,糖尿病并发症筛查,对于新发现的糖尿病患者，尤其是,2,型糖尿病患者，应尽可能早地进行并发症筛查，以尽早发现和处理,并发症筛查,眼,视力、扩瞳查眼底,心脏,标准,12,导联心电图、血压,肾脏,尿常规、,24,小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮,并发症筛查,神经,四肢腱反射,立卧位血压,音叉振动觉或尼龙丝触觉,足,足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现,皮肤色泽、有否破溃、溃疡、霉菌感染、胼胝、毳毛脱落等,询问有关症状,血液生化检查,血脂（胆固醇、甘油三酯、,LDL-,胆固醇和,HDL-,胆固醇）、尿酸、电解质,糖尿病并发症筛查,糖尿病并发症筛查,必要时作进一步检查,对于眼底病变可疑者或有增殖前期、增殖期视网膜病变者,应进一步作眼底荧光造影,有下肢缺血者,行多普勒超声检查、血流测定、肱动脉与足背动脉血压比值,疑有心脏病变者,心脏超声、,24,小时动态心电图和血压监测,肾脏病变者,肌酐清除率测定,怀疑有神经病变者,神经传导速度测定、痛觉阈值测定等,完成并发症筛查后，决定患者随访时间及下一步处理,对于无并发症的患者，原则上，,2,型糖尿病患者应每年筛查一次。,1,型糖尿病患者如首次筛查正常，,3,5,年后应每年筛查一次,尽可能地利用计算机建立糖尿病资料库，以便于随访和开展临床研究,糖尿病的三级预防,减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量,严格地控制好血糖和血压可以降低糖尿病患者的死亡率和残废率,通过有效的治疗，慢性并发症的发展在早期是可能终止或逆转的,预防失明：,定期地进行眼底并发症的筛查,在控制好血糖的基础上，对于有激光治疗指征的视网膜病变，及时给予治疗,视网膜剥离和糖尿病性青光眼可以进行手术治疗而避免患者失明,糖尿病合并的白内障可以通过手术治疗而使患者重见光明,糖尿病的三级预防,减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量,预防肾功能衰竭,严格控制好血糖和血压,首选的降压药为血管紧张素转化酶抑制剂或其受体的抑制剂,有效地控制好血糖、血压，适当地限制蛋白摄入尤其是植物蛋白的摄入，能明显地延缓糖尿病肾病的发生与发展,糖尿病的三级预防,减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量,严重的周围神经病变,如痛性神经病变，患者可在血糖满意控制并稳定一个时期后，病情可以得到缓解或好转,严重的糖尿病足病变可以导致患者截肢,教会糖尿病患者如何进行糖尿病控制和足的保护，可以使截肢率明显下降,糖尿病的三级预防,减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量,一级预防主要是在社区完成，在政府有关部门领导和支持下，需要社会各有关方面的帮助和支持，加强社会的组织和动员。,二级预防是在综合性医院糖尿病专科指导下，使糖尿病患者得到更好的管理、教育、护理保健与治疗。,三级防治需要多学科的共同努力社区医疗单位的关心、督促与随访帮助，需要综合防治与专科医疗相结合，确保患者得到合理经济的有效治疗。,预防的基本原则,2,型糖尿病的治疗程序,新诊断的,2,型糖尿病患者,饮食控制、运动治疗,超重,/,肥胖,非肥胖,二甲双胍或格列酮类,或,-,糖苷酶抑制剂,磺脲类或格列奈类或双,胍类或,-,糖苷酶抑制剂,以上两种药物之间,的联合,磺脲类或格列奈类,+-,糖苷酶抑,制剂或双胍类,或磺脲类,/,格列奈类,+,格列酮类*,血糖控制不满意,血糖控制不满意,血糖控制不满意,非药物治疗,口服单药治疗,口服药间联合治疗,2,型糖尿病的治疗程序（续）,口服药联合治疗,以上两种药物之间,的联合,磺脲类或格列奈类,+-,糖苷酶,抑制剂或双胍类,或磺脲类,/,格列奈类,+,格列酮类*,血糖控制不满意,磺脲类或格列奈类,+,双胍类或格列酮类,或,磺脲类,/,格列奈类,+-,糖苷酶抑制剂,血糖控制不满意,血糖控制不满意,口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日,1-2,次）间的联合,血糖控制不满意,多次胰岛素*,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用,二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂,