医疗质量安全管理概述

,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医疗质量安,全,全管理,蚌埠五和医,院,院,目录,医疗质量管理,1,医疗安全管理,2,病案复印程序,3,蚌埠五和医,院,院,医疗质量管,理,理,医疗质量,概念：医疗,服,服务的及时,性,性、有效性,和,和安全性以,及,及强调病人,的,的满意度、,医,医疗工作效,率,率、医疗技,术,术经济效果,、,、医疗的连,续,续性和系统,性,性，又称医,院,院,(,医疗,),服务质量。,内容：诊断,是,是否正确、,及,及时、全面,;,治疗是否及,时,时、有效、,彻,彻底,;,诊疗时间的,长,长短,;,有无因医、,护,护技和管理,措,措施不当给,病,病人带来不,必,必要,(,心理或生理,),的痛,苦,苦、,损,损害,、,、感,染,染和,差,差错,事,事故,;,医疗,工,工作,效,效率,的,的高,低,低,;,医疗,技,技术,使,使用,的,的合,理,理程,度,度,;,医疗,资,资源,的,的利,用,用效,率,率及,其,其经,济,济效,益,益,;,病人,生,生存,质,质量,的,的测,量,量,;,病人,的,的满,意,意度,。,。,蚌埠,五,五和,医,医院,基础,质,质量,管,管理,医疗,质,质量,管,管理,总,总体,要,要求,管理,核,核心,、,、管,理,理体,系,系、,管,管理,组,组织,规章,制,制度,、,、操,作,作规,范,范、,常,常规,标,标准,常抓,基,基础,、,、环,节,节重,点,点、,总,总结,终,终末,追溯,制,制度,、,、监,督,督机,制,制、,评,评价,标,标准,优质,安,安全,、,、服,务,务周,到,到、,持,持续,改,改进,分配,制,制度,、,、挂,钩,钩质,量,量、,重,重点,倾,倾斜,蚌埠,五,五和,医,医院,医疗,质,质量,管,管理,医疗,质,质量,层,层级,院级,质,质量,管,管理,：,：,组,组织,协,协调,医,医院,质,质量,的,的具,体,体实,施,施、,监,监管,、,、检,查,查、,统,统计,、,、分,析,析、,整,整改,科室,质,质量,管,管理,：,：组,织,织协,调,调本,科,科室,质,质量,医疗,质,质量,的,的个,体,体管,理,理,蚌埠,五,五和,医,医院,医疗,质,质量,管,管理,1,基础质量管理,2,环节质量管理,3,终末质量管理,蚌埠,五,五和,医,医院,基础,质,质量,管,管理,基础,质,质量,管,管理,指满,足,足医,疗,疗工,作,作要,求,求的,各,各要,素,素所,进,进行,的,的质,量,量管,理,理。,主要,就,就是,各,各种,制,制度,、,、规,范,范的,建,建立,和,和完,善,善,如：,人员,、,、技,术,术、,物,物质,、,、设,施,施,设,设,备,备、,时,时间,、,、环,境,境、,信,信息,、,、,十三,项,项核,心,心制,度,度,蚌埠,五,五和,医,医院,环节,质,质量,管,管理,环节,质,质量,管,管理,1,、对,各,各环,节,节的,具,具体,工,工作,实,实践,所,所进,行,行的,质,质量,管,管理,，,，是,全,全员,管,管理,，,，也,是,是运,行,行过,程,程中,的,的质,量,量管,理,理。,诊断,、,、治,疗,疗、,护,护理,、,、服,务,务、,查,查房,、,、手,术,术、,抢,抢救,病,病,历,历、,制,制度,、,、执,行,行、,检,检查,、,、费,用,用,核心,制,制度,2,、医,务,务处,主,主要,监,监管,内,内容,病案,质,质量、核,心,心制,度,度、,危,危急,值,值、,临,临床,路,路径,、,、单,病,病种,、,、医,疗,疗技,术,术准,入,入、,危,危重,病,病人,、,、住,院,院超,30,天病,人,人、,非,非计,划,划再,手,手术,、,、不,良,良事,件,件报,告,告,蚌埠,五,五和,医,医院,终末,质,质量,管,管理,终末,质,质量,管,管理,各种,技,技术,、,、指标的完,成,成情,况,况评,价,价。,诊断,符,符合,、,、病,床,床使,用,用、,确,确诊,时,时间,、,、疗,程,程长,短,短、,治,治疗,结,结果,、,、费,用,用高,低,低、,并,并发,症,症状,、,、院,内,内感,染,染、,满,满意,程,程度,、,、统,计,计准,确,确、,及,及时,反,反馈,、,、延,伸,伸服,务,务,主要,是,是通,过,过归档,病,病案以及,各,各科,室,室相,关,关登,记,记本,的,的质,量,量检,查,查，,各,各种,数,数据,统,统计,评,评价,反,反馈,。,蚌埠五,和,和医院,医疗质,量,量管理,医疗质,量,量评价,方,方法,单一病,例,例评价,：,：以病,历,历记录,作,作为资,料,料，,按治疗,过,过程进,行,行判断,。,。,统计评,价,价方法,综合指,数,数评价,病种质,量,量控制,：,：选,择,择病种,、,、制定,标,标准。,实,实施控,制,制、考,评,评,方法。,质量控,制,制图表,控制医,疗,疗缺欠,：,：诊断,、,、治疗,、,、病历,、,、抢救,、,、手术,、,、护理,、,、,感染、,其,其他,蚌埠五,和,和医院,医疗质,量,量管理,统计指,标,标评价,法,法,床位平,均,均使用,率,率,90%,病床周,转,转次数,19,次,/,年,平均住,院,院日,16,天,院内麻,醉,醉死亡,率,率,0.02%,院内术,后,后死亡,率,率,1%(10,天内,),院内分,娩,娩死亡,率,率,0.25%,院内新,生,生儿死,亡,亡率,0.5%,会诊率,15-20%,无菌切,口,口感染,率,率,0.5%,不必要,手,手术率,5%,合并症,发,发生率,(3-4%),临床病,例,例讨论,会,会次数,15-20%,疑难病,症,症好转,率,率,90%,蚌埠五,和,和医院,医疗质,量,量管理,手术前,后,后诊断,符,符合率,危重病,人,人抢救,成,成功率,临床与,病,病理诊,断,断符合,率,率,医院感,染,染漏报,率,率,医院感,染,染率,输血（,夜,夜）反,应,应率,？,？,%,基础护,理,理合格,率,率,危重病,人,人护理,合,合格率,出入院,诊,诊断符,合,合率,、,、,、大型,机阳,性,性率,器械消,毒,毒灭菌,合,合格率,全血和,成,成分输,血,血适应,证,证合格,率,率,蚌埠五,和,和医院,医疗质,量,量管理,化学室,间,间质评,全,全年平,均,均及格,（,（,）,血液室,间,间质评,全,全年平,均,均及格,（,（改良,偏,偏离指,数,数,）,免疫室,间,间质评,在,在全国,平,平均水,平,平以上,救急物,品,品完好,率,率,甲级病,历,历合格,率,率,处方合,格,格率,蚌埠五,和,和医院,医疗质,量,量管理,医院常,用,用质量,控,控制图,质量因,素,素分析,图,图：因,果,果图、,排,排列图,质量控,制,制图,1.,计量指,标,标控制,图,图,(,正态分,布,布,),单值控,制,制图、,极,极差控,制,制图,平均数,控,控制图,、,、积累,和,和控制,图,图,尤登氏,控,控制图,、,、标准,化,化控制,图,图,中位数,控,控制图,2.,计数指,标,标控制,图,图,(,二项、,泊,泊松分,布,布,),率控制,图,图,因果图,（鱼刺,图,图）,质量控,制,制图,(,下警告,线,线,),(,下控制,线,线,),蚌埠五,和,和医院,医疗质,量,量管理,医疗质,量,量管理,措,措施,院长挂,帅,帅、分,工,工明确,部门指,导,导、密,切,切协作,检查考,核,核、评,价,价监督,主任负,责,责、责,任,任追究,蚌埠五,和,和医院,医疗安,全,全管理,医疗安,全,全,是指医,院,院在实,施,施医疗,保,保健过,程,程中，,患,患者不,发,发生法,律,律和法,规,规允许,范,范围以,外,外的心,理,理、机,体,体结构,或,或功能,损,损害、,障,障碍、,缺,缺陷或,死,死亡,其保障,核,核心是,医,医疗质,量,量,蚌埠五,和,和医院,医疗安,全,全管理,医疗安,全,全内容,1,、医疗,投,投诉（,纠,纠纷）,管,管理,2,、医疗,安,安全不,良,良事件,管,管理,是指临,床,床诊疗,活,活动中,以,以及医,院,院运行,过,过程中,，,，,任,任何可,能,能影响,病,病人的,诊,诊疗结,果,果、增,加,加病人,的,的痛苦,和,和负担,并,并可能,引,引发医,疗,疗纠纷,或,或医疗,事,事故，,以,以及影,响,响医疗,工,工作的,正,正常运,行,行和医,务,务人员,人,人身安,全,全的因,素,素和事,件,件。,蚌埠五,和,和医院,医疗安,全,全管理,影响医,疗,疗安全,的,的因素,医疗风,险,险,医务人,员,员,医院管,理,理,医院所,面,面临的,医,医疗市,场,场竞争,日,日趋激,烈,烈，作,为,为医疗,市,市场竞,争,争的核,心,心，医,疗,疗质量,已,已直接,影,影响到,医,医院的,可,可持续,发,发展。,医疗事,故,故纠纷,逐,逐年增,多,多,尤其是,王,王贝事,件,件后！,蚌埠五,和,和医院,医疗安,全,全管理,医疗投,诉,诉的管,理,理,包括：医疗纠,纷,纷的防,范,范,医疗纠,纷,纷的处,理,理,医疗纠,纷,纷处理,途,途径,协商处,理,理、上,级,级主管,部,部门调,解,解、司,法,法途径,蚌埠五,和,和医院,医疗安,全,全管理,医疗安,全,全管理,制,制度,医疗安,全,全管理,工,工作的,主,主要原,则,则：以,预,预防为,主,主，以,制,制度为,保,保障，以日,常,常监督,检,检查为,手,手段。,各职能,科,科室要,不,不断完,善,善各项,制,制度建,设,设，规,范,范和完,善,善各项,应,应急预,案,案，并,加,加强监,督,督力度,。,。,各级医,护,护人员,要,要严格,遵,遵守医,院,院各项,规,规章制,度,度和岗,位,位责任,制,制；严,格,格落实,各,各项法,律,律、法,规,规、部,门,门规章,，,，依法,执,执业；,严,严格遵,守,守诊疗,常,常规和,技,技术操,作,作规范,，,，保障,医,医疗安,全,全。,各科室,要,要制定,科,科级医,疗,疗安全,管,管理制,度,度，并,按,按照要,求,求每季,度,度进行,医,医疗安,全,全自查,，,，认真,总,总结医,疗,疗不安,全,全因素,，,，防患,于,于未然,。,。各职,能,能科室,要,要不断,加,加强监,督,督和检,查,查力度,，,，保障,医,医疗安,全,全。,各级医,护,护人员,要,要严格,落,落实“,医,医患沟,通,通制度,”,”和“,告,告知、,谈,谈话制,度,度”，,做,做好医,患,患沟通,，,，维护,患,患者合,法,法权益,，,，保障,医,医疗安,全,全，减,少,少医疗,投,投诉和,纠,纠纷。,蚌埠五,和,和医院,医疗安,全,全管理,法,人类活,动,动特点,：,：群体,性,性人,们,们的行,为,为：,涉,涉及他,人,人的利,益,益,限,限束,性,性要求,社,社会,舆,舆论：,道,道,德,德国,家,家以立,法,法：,法,法律,相应的,行,行为,限,限制,、,、约束,、,、规范,对应的,立,立法,临,临,床,床医学,工,工作，,实,实施的,是,是医疗,卫,卫生行,为,为，国,家,家立法,趋,趋于完,善,善。,执业医,师,师法,、,药品管,理,理法,、,传染病,防,防治法,、,医疗事,故,故处理,条,条例,及,医疗机,构,构药事,管,管理规,定,定,等。这,些,些都是,我,我们必,须,须遵循,的,的行为,准,准则。,蚌埠五,和,和医院,医疗安,全,全管理,法,代表意,志,志的，,由,由国家,制,制定或,认,认可的,，,，由国,家,家强制,力,力保证,实,实施的,行,行为规,范,范的总,和,和。,就法律,意,意义上,的,的行为,规,规范而,言,言，一,般,般可分,为,为三个,类,类型：,1,、授权,性,性规范,2,、义务,性,性规范,3,、禁止,性,性规范,蚌埠五,和,和医院,医疗安,全,全管理,医疗行,为,为一旦,违,违法则,可,可能涉,及,及的法,律,律后果,：,：,行政责,任,任,刑事责,任,任,民事责,任,任,蚌埠五,和,和医院,医疗安,全,全管理,行政责,任,任,即医务,人,人员或,医,医疗机,构,构的行,为,为违反,了,了行政,法,法律规,范,范。其,后,后果是,：,：将可,能,能受到,国家行,政,政权力,的制裁,。,。,警告、,记,记大过,、,、暂停,执,执业、,吊,吊销执,业,业证书,、,、降级,、,、降职,等,等。,蚌埠五,和,和医院,医疗安,全,全管理,不得自,行,行改变,执,执业地,点,点、执,业,业类别,、,、执业,范,范围。,常,常见的,情,情况是,“,“走穴,”,”，造,成,成后果,往,往往难,以,以收拾,。,。卫生,部,部,07,年,2,月,9,日出台,医师定,期,期考核,管,管理办,法,法,26,、,27,条规定,：,：注销,注,注册、,收,收回执,业,业医师,证,证书。,例 某,医,医院干,部,部外科,医,医生,办,办,理,理外院,专,专家会,诊,诊手续,蚌埠五,和,和医院,医疗安,全,全管理,刑事责,任,任,即医务,人,人员实,施,施了刑,法,法规定,的,的禁止,行,行为，,触,触犯刑,律,律构成,犯,犯罪。,其,其后果,是,是：将,可,可能受,到,到刑事,处,处罚。,例,例如：,刑法,第,335,条规定,：,：“医,务,务人员,由,由于严,重,重不负,责,责任，,造,造成就,诊,诊人死,亡,亡或者,严,严重损,害,害就诊,人,人身体,健,健康的,，,，处三,年,年以下,有,有期徒,刑,刑或者,拘,拘役。,”,”,蚌埠五,和,和医院,医疗安,全,全管理,例：,XX,县医院,退,退休医,师,师,进修生,、,、轮转,生,生、实,习,习生及,有,有执业,医,医师资,格,格但未,办,办理执,业,业医师,证,证的人,员,员被安,排,排独立,工,工作，,导,导致不,良,良后果,时,时同样,属,属于非,法,法行医,。,。,例：某,医,医院聘,用,用一名,未,未取得,执,执业资,格,格的妇,产,产科医,生,生,蚌埠五,和,和医院,医疗安,全,全管理,民事责,任,任,即医务,人,人员实,施,施的医,疗,疗行为,违,违反了,法,法律、,法,法规或,部,部门规,章,章规定,，,，违反,了,了技术,操,操作规,范,范与常,规,规，,过失,造成人,身,身损害,后,后果，,构,构成侵,权,权的民,事,事责任,。,。,其,其后,果,果,将,将承担,相,相应的,民,民事赔,偿,偿。,蚌埠五,和,和医院,医疗安,全,全管理,有告知,义,义务，,有,有尊重,患,患者隐,私,私权的,义,义务。,侵权责,任,任法,第,55,条的规,定,定：“,医,医务人,员,员在诊,疗,疗活动,中,中应当,向,向患者,说,说明病,情,情和医,疗,疗措施,。,。需要,实,实施手,术,术、特,殊,殊检查,、,、特殊,治,治疗的,，,，医务,人,人员应,当,当及时,向,向患者,说,说明医,疗,疗风险,、,、替代,医,医疗方,案,案等情,况,况，并,取,取得其,书,书面同,意,意；不,宜,宜向患,者,者说明,的,的，应,当,当向患,者,者的近,亲,亲属说,明,明，并,取,取得其,书,书面同,意,意。”,一是要,详,详细书,写,写知情,同,同意书,，,，要有,“,“合同,”,”意识,。,。,二是关,键,键问题,要,要有证,据,据，不,能,能只是,口,口头说,说,说完事。,蚌埠五,和,和医院,医疗安,全,全管理,医疗文,书,书书写,规,规范,入院记,录,录（,24,小时内,）,）,姓名,出,出生地,性别,民,民族,年龄,职,职业,婚姻,住,住址,联系电,话,话,电,电子,邮,邮件,入院时,间,间,记,记录,时,时间,病史陈,述,述者,入,入院方,式,式,主诉,现病史,既往史,个人史,月,月,经,经史,婚,婚,育,育史,家,家,族,族史,体格检,查,查,专科情,况,况,辅助检,查,查结果,入院诊,断,断；,医生签,名,名；,医疗文,书,书书写,规,规范,首次病,程,程记录,（,（入院,8,小时内,时,时）,年、月,、,、日、,时,时、分,1,、病历,特,特点；,临床表,现,现；包,括,括病史,、,、主要,症,症状和,体,体征。,专科情,况,况；,辅助检,查,查；住,院,院前的,各,各项检,查,查结果,2,、诊断,依,依据；,3,、入院,诊,诊断；,4,、病历,分,分型；,5,、诊疗,计,计划；,（,（治疗,措,措施安,排,排）,医生签,名,名；,医疗文,书,书书写,规,规范,术后首,次,次病程,记,记录（,术,术后即,时,时完成,）,）,年、月,、,、日、,时,时、分,手术简,要,要过程,（,（包括,手,手术时,间,间、麻,醉,醉方式,、,、手术,简,简要过,程,程），,术,术后处,理,理措施,（,（抗生,素,素要写,药,药物名,称,称）及,特,特别注,意,意观察,的,的事项,等,等。,上级医,生,生签名,医生,签,签名；,手术记,录,录（术,后,后,24,小时内,完,完成）,包括；,术,术时体,位,位、消,毒,毒；手,术,术切口,部,部位、,长,长度；,切,切除组,织,织的大,小,小；主,要,要的手,术,术步骤,；,；术中,用,用的缝,线,线；术,中,中留置,物,物、引,流,流管、,术,术中出,血,血量；,术,术中、,术,术终患,者,者的情,况,况。,上级医,生,生签名,医生,签,签名；,医疗文,书,书书写,规,规范,日常病,程,程记录,（,（前,3,天每天,一,一次）,年、月,、,、日、,时,时、分,上,上,级,级医生,查,查房记,录,录,记录今,天,天的症,状,状和一,般,般情况,、,、体征,，,，上级,医,医生,（姓名,、,、职称,、,、查房,意,意见）,上,上级医,生,生查房,的,的意见,及,及进一,步,步的诊,断,断、治,疗,疗措施,。,。,今日采,取,取的治,疗,疗措施,，,，医嘱,更,更改及,理,理由，,向,向患者,及,及亲属,告,告知的,重,重要事,项,项。,上级医,生,生签名,医生,签,签名；,术前讨,论,论,1,、有疑,难,难的二,或,或三级,手,手术需,术,术前讨,论,论。,2,、在病,程,程记录,中,中写于,某,某日、,某,某医生,主,主持术,前,前讨论,（,（见讨,论,论表）,医疗文,书,书书写,规,规范,出院记,录,录,入院时,间,间,出院时,间,间,住院天,数,数,入院诊,断,断,入院时,情,情况；,包,包括主,诉,诉、病,情,情、专,科,科情况,等,等,诊疗经,过,过；包,括,括手术,方,方式、,术,术后主,要,要治疗,。,。,出院情,况,况；手,术,术后恢,复,复情况,出院诊,断,断,出院医,嘱,嘱；,1,出院带,药,药的名,称,称、数,量,量、剂,量,量、用,法,法。,2,注意事,项,项。,3,建议复,诊,诊时间,。,。,医生签,名,名；,门诊病,历,历要求,美容外,科,科（含,皮,皮肤科,）,）门诊,病,病历（,按,按手术,分,分级一,类,类）,病历首,页,页的格,式,式不漏,项,项。,有手术,简,简要过,程,程包括,手,手术时,间,间、麻,醉,醉方式,、,、术后,情,情况，,术,术后处,理,理措施,（,（抗生,素,素要写,药,药物名,称,称）及,特,特别注,意,意观察,的,的事项,等,等。,离院时,情,情况,手术后,医,医嘱（,用,用药、,注,注意事,项,项、复,诊,诊）,所有同,意,意签字,书,书、手,术,术记录,、,、麻醉,记,记录、,植,植入物,条,条码和,签,签字的,内,内包装,，,，全麻,离,离院评,分,分表等,。,。,蚌埠五,和,和医院,病案复,印,印程序,病案复,印,印程序,患者本,人,人或其,代,代理人,、,、死亡,患,患者近,亲,亲属或,其,其代理,人,人、保,险,险机构,等,等人要,求,求复印,患,患者住,院,院病案,的,的，应,当,当告知,携,携带有,效,效身份,证,证件及,相,相应委,托,托书向,医,医务处,提,提出申,请,请。,复印住,院,院现病,历,历，由,病,病区指,定,定医务,人,人员携,带,带所需,现,现病历,内,内容到,病,病案室,复,复印，,复,复印完,毕,毕后由,病,病区医,务,务人员,及,及时将,病,病历带,回,回病区,。,。,谢谢各,位,位同事,的,的聆听,再见,