ICU 3月 护理查房 破伤风

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第六级,第七级,第八级,*,ICU,护理查房破伤风,主讲人：黄桂芷,病史介绍,患者陈积远，女,，,64,岁,，因“吞咽困难,1,天”于,2013-03-10,入院。入院诊断为：破伤风，支气管,炎。入院时患者神志清楚，张口受限，吞咽困难，,有痰,，可自行咳出，呈白色,，时而伴有口吐白沫，,颈项强直，右大拇指外翻，有少许皮肤破损，全身,受压皮肤完整。入院后予抗感染、化痰、补液、改,善循环等对症治疗。加强呼吸道管理，肠内营养支,持，保持治疗环境清静等治疗。,病史介绍,3,月,17,日患者诉腹部、背部肌肉抽搐，呈阵发性，发,作次数大约,3,次,/,天，偶有腹部疼痛不适，感喉头有,痰，自行咳出，呈白,色，张,口、伸舌度,较前,好,转，,吞,咽有改善，感腹部肌肉抽搐，呈阵,发性,，频,率较,前,减少,，膝反射正常，,精神可，小便,正常,，大,便未,解。,T,：,36.8,，,BP,：,118/74mmHg,，,HR:75,次,/,分，,R,：,22,次,/,分。,相关知识,破伤风定义,致病条件,破伤风的临床表现,处理原则,破伤风的预防,护理诊断,/,问题,护理措施,健康教育,破伤风定义,破伤风是由破伤风杆菌侵入人体所致,的特异性感染，由细菌外毒素引发的,局部、全身肌肉强直、痉挛、抽搐为,特征的毒血症。,实质是毒血症。,致病条件,直接侵入人体伤口内,人体抵抗力低,有一个厌氧环境,破伤风的临床表现,1,、潜伏期：一般为,6,12,天，个别病人可于伤后,1,2,天,发病，最长可迟达数月。潜伏期越短，预后越差。,2,、前驱期：无特征性表现，病人感全身乏力、头晕、,头痛、咀嚼肌紧张、烦躁不安、打哈欠等；常持续,12,24,小时。,3,、发作期：,咬肌,面肌颈项肌背腹肌四肢肌膈肌、肋间肌,（咀嚼不便）（苦笑面容）（颈项强直）（角弓反张）（屈曲）（呼吸困难、窒息）,任何轻微刺激均可诱发全身肌群强烈的阵发性痉挛。,处理原则,清除毒素来源,中和游离毒素：,注射,TAT,（,1,万,6,万,U,）,注射破伤风人体免疫球蛋白,（,3000,6000U,，只用一次）,处理原则,3,、控制并解除肌痉挛：是治疗的重要环节。,目的是使病人镇静，降低其对外界刺激的敏感性，控制或减轻痉挛。,可根据病情交替使用镇静及解痉药，以减少病人的痉挛和痛苦。,痉挛发作频繁且不易控制者，可用,2.5%,硫喷妥钠,0.25,0.5g,缓慢静注，但需警惕喉头痉挛和呼吸抑制的发生。,肌松剂：如氯化琥珀胆碱、粉肌松等经静脉给药，解痉效果显著，但由于同时可引起呼吸肌麻痹，在气管插管、切开和机械控制呼吸时应用比较安全。,处理原则,4,、防治并发症：,防治呼吸道并发症,防治水电解质代谢紊乱和营养不良,防治感染,破伤风的预防,主动免疫法：破伤风类毒素,被动免疫法：,TAT,、,破伤风人体免疫球蛋白,护理诊断,/,问题,1,、有窒息的危险 与持续性喉头和呼吸肌痉挛、,误吸、痰液堵塞气道有关。,2,、有体液不足的危险 与反复肌痉挛消耗、大量,出汗有关。,3,、有受伤的危险 与强烈的肌痉挛有关。,4,、营养失调：低于机体需要量 与肌痉挛消耗、,摄入障碍有关。,5,、潜在并发症：尿潴留 与膀胱括约肌痉挛有关。,护理诊断,/,问题,6,、焦虑 与疾病发作，病程较长有关。,7,、便秘 与长期卧床，饮食改变有关。,8,、自理能力缺陷 与长期卧床，疾病发作关。,9,、疼痛 与疾病发作肌肉痉挛抽搐有关。,10,、知识缺乏 缺乏破伤风疾病知识。,11,、潜在并发症：肺部感染 与长期卧床，牙关紧闭肌肉痉挛有关。,12,、有皮肤受损的危险 与长期卧床、活动受限有关。,护理措施,保持呼吸道通畅,急救准备：床旁常规备好气管切开包及氧气吸入装置，急救药品和物品准备齐全，保证急救所需。,有效排除呼吸道分泌物：对频繁抽搐、无法咳嗽者，必要时采取吸引器吸出呼吸道分泌物。对频繁抽搐不易控制者，应尽早行气管切开并供氧，及时清除呼吸道分泌物，必要时进行人工辅助呼吸。痉挛发作控制后，应协助病人翻身、扣背，以利排痰，必要时行雾化吸入。,饮食：频繁抽搐者，禁止经口进食，以防误吸。,加强观察：详细记录抽搐发作的症状、持续时间和间隔时间等。注意痉挛发作前的征兆，以便及时调整药量，控制痉挛发,作。,护理措施,2,、维持体液平衡,按医嘱补液，纠正水电解质失衡：保持输液通畅，在每次抽搐发作后应检查静脉管道，防止因抽搐引起的输液管堵塞或脱落而影响治疗。,加强观察：设专人护理，密切观察病人的生命体征、意识、尿量等变化，加强心肺功能的监护，警惕有无并发心力衰竭。,3,、保护病人，防止意外损伤,病人发生抽搐时，应用合适的牙垫防止舌咬伤。,上护栏，必要时加用约束带固定病人，防止痉挛发作时坠床或自我伤害。,关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂或骨折。,护理措施,4,、排尿和导尿管的护理,对有尿潴留的病人，及时导尿并留置导尿管，保持尿,液引流通畅；同时做好尿道口和会阴部的护理，防止,感染。,5,、保证营养素的摄入,对因病情严重不能经口进食者，予以鼻饲或静脉输,液，必要时予以,TPN,治疗。对能经口饮食者，给予高热,量、高蛋白和高维生素的流质或半流质饮食，进食应,少量多餐，避免呛咳和误吸。,护理措施,6,、创造良好的修养环境,将病人置于单人隔离病室，保持安静、室内避光。,避免各类干扰。减少探视，医护人员说话、走路要低声、轻巧，使用器具时避免发出噪音。,合理、集中安排各项治疗和护理操作，尽量在使用,镇静剂后,30,分钟内完成，以免刺激病人引起抽搐。,护理措施,7,、严格消毒隔离,破伤风杆菌具有传染性，应严格执行接触隔离措施，,防止播散。护理人员接触病人时应穿隔离衣、戴帽,子、口罩和手套等，身体有伤口者不能参与护理。所,有器械及敷料均须专用，使用后予以灭菌处理，用后,的敷料须焚烧。病人的用品和排泄物均应严格消毒，,防止交叉感染。严格执行无菌技术，预防继发感染。,健康教育,1,、宣传破伤风的发病原因和预防知识，指导公众加强自我保护意识，避免创伤；普及科学接生；按期接受破伤风主动免疫的预防注射等。,2,、伤后须及时、正确地处理伤口，及时就诊。,Thank you！,