心脏检查视、触、叩诊

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏检查,南京鼓楼医院心内科,徐标 M.D.,UKG示肌部VSD,CT三维成像,MRI显示LM,LAD及LCX,重要性,可以得到有无心脏疾病及何种疾病的基本印象，并决定选择那些必要的检查,在特定环境下，也需要在物理检查后作出及时的处理决策,某些心音改变或奔马律等也非特殊器械检查所能发现的,基本条件,（1）安静环境，以利听诊；,（2）适当光线，最好来自患者左侧，以利视诊；,（3）被检者取卧位，医生站其右侧；,（4）听诊器，具备钟型和鼓型胸件；钟型适于听低调杂音，如二尖瓣DM；鼓型能滤过部分低调声音而适于听高调杂音，如主动脉瓣DM。,一、视诊,（一）心前区隆起与凹陷,1.心前区隆起：胸骨下段及胸骨左缘35肋骨和肋间的局部隆起常为儿童生长发育完成前，心脏增大，尤其是右心室肥厚挤压胸廓所致。F4、PS、MS等。胸骨右缘第二肋间或附近局部隆起，多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张所致，常伴有搏动。,一、视诊,（一）心前区隆起与凹陷,2.心前区扁平：患者前胸扁平，常伴胸椎正常弧度消失，即所谓“扁平胸”。该类患者的心脏受胸廓容积限制，可致假性心脏增大。,3.鸡胸、漏斗胸,一、视诊,（二）心尖搏动（apical impulse）主要代表左室搏动，心脏收缩时，心尖向前冲击前胸壁相应部位，使肋间软组织向外搏动。,cm，cm,一、视诊,（二）心尖搏动,2.心尖搏动移位,(1)横膈位置的影响：生理或病理状况下，横膈位置较高，使心尖搏动向外上移位；横膈下移，心尖搏动向内下移位，可达第六肋间。,一、视诊,（二）心尖搏动,2.心尖搏动移位,（2）纵隔位置的影响,（3）心脏增大的结果：,向左，略向上：右室增大；,向左，向下：左室，左、右室均扩大。,一、视诊,（二）心尖搏动2.心尖搏动移位,（4）体位改变的影响：,正常仰卧：略上移,左侧卧位：左移23cm,cm,一、视诊,（二）心尖搏动,3.心尖搏动强度与范围的改变,生理性：胖瘦、肋间宽窄；剧烈运动等,病理性：高热、严重贫血、甲亢、左室大,扩DCM、AMI，心包积液、缩窄性心 包炎、肺气肿、左侧大量胸水或气胸,心功能不全：心尖搏动较弥散，范围增大,一、视诊,（二）心尖搏动,4.负性心尖搏动（inward impulse）,心脏收缩时，心尖搏动内陷，见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连。由于重度右室肥大所致心脏顺钟向转位，使左室向后移位也可引起负性搏动。,一、视诊,（三）心前区异常搏动,1.胸骨左缘3-4肋间搏动：,右室增大：压力、容量负荷 搏动程度时限,2.剑突下搏动：右室收缩期搏动，也可腹主动脉搏动。鉴别：吸气，手指,3.心底部异常搏动：胸骨左缘第2肋间：肺动脉扩张或高压；胸骨右缘第2肋间：主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张,二、触诊,检查心尖搏动和心前区异常搏动、震颤及心包摩擦感。与视诊同时进行，能起互补作用。,触诊方法：心尖搏动：右手全手掌手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指、及环指指腹并拢单一示指指腹确定；震颤：小鱼际触诊具体部位和时象；心包摩擦感：前顷坐位，呼气末。,二、触诊,（一）心尖搏动及心前区搏动,抬举性搏动：左室肥厚的体征,（二）震颤（thrill）又称为猫喘，为心血管器质性病变的体征。发生机制与杂音相同。1.确定部位和来源（瓣膜、大血管或间隔缺损）2.时相；3.临床意义。,二、触诊,心前区震颤的临床意义,部位,时相,常见病变,胸骨右L2,收缩期,主动脉狭窄,胸骨左L2,收缩期,肺动脉狭窄,胸骨左L3-4,收缩期,室间隔缺损,胸骨左L2,连续性,PDA,心尖区,舒张期,二尖瓣狭窄,心尖区,收缩期,重度二闭,二、触诊,（三）心包摩擦感：,在心前区以胸骨左缘第4肋间为主，收缩期和舒张期均可触及双相的粗糙摩擦感。以收缩期、前顷体位或呼气末更为明显。纤维素渗出，脏层和壁层心包摩擦产生的振动传至胸壁所致。,三、叩诊,运用叩诊法确定心界大小及其形状称心脏叩诊。心浊音区包括相对及绝对浊音区。肺遮盖部分相对，不遮盖部分为绝对浊音区。叩心界是叩心相对浊音界，反映心脏的实际大小。,三、叩诊,（一）叩诊方法：以左手中指作为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的位置；受检者坐位时，板指与肋间垂直，平卧则平行。以右手中指藉右腕关节活动叩击板指，听到声音由清变浊来确定心浊音界。,（二）叩诊顺序：先左后右，由下而上，由外向内。,三、叩诊,（三）正常心浊音界：左界自第2肋间起向外渐形成一外凸弧形，直至第5肋间。右界各肋间几乎与胸骨右缘一致，仅第4肋间稍超过胸骨右缘。以胸骨中线至心浊音界缘的垂直距离（cm）表示，并标出胸骨中线与左锁骨中线的间距。,三、叩诊,正常成人心相对浊音界,右界（cm）,肋间,左界（cm）,23,II,23,23,III,3.54.5,34,IV,56,V,79,（左锁骨中线距胸骨中线为810cm）,三、叩诊,（四）心浊音界各部的组成,左界L2处相当于肺动脉段，L3为左心耳，L4、5为左心室。右界L2相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右心房。又可以按上下区分为心上界及心下界。心上界相当于第3肋前端下缘以上。L2以上称为心底部浊音区，左界相当于主动脉结和肺动脉段。主动脉和左室交接处向内凹陷，称心腰。心下界由右室及左室心尖部组成。,三、叩诊,（五）心浊音界改变及临床意义,1.心脏移位,2.心脏本身病变：,（1）左心室增大：心浊音界向左下增大，心腰加深，心界似靴形。常见于主动脉瓣病变或高血压性心脏病。,三、叩诊,（2）右心室增大：轻度增大时仅绝对浊音界增大。显著增大时，叩诊心界向左右两侧扩大，由于同时有心脏顺钟向转位，因此向左增大显著，但不向下增大。常见于肺心病或单纯性二尖瓣狭窄等。,（3）左右心室增大：两侧且左界向左下增大称普大型。常见于DCM和克山病等。,三、叩诊,（4）左心房增大或合并肺动脉段扩大：,左房显著增大时，胸骨左缘L3浊音界增大，使心腰消失。当合并肺动脉段增大时，胸骨左缘L2、3心浊音界增大，心腰更为丰满或膨出，心界形如梨，常见于二尖瓣狭窄，又称为二尖瓣型心。,三、叩诊,（5）心包积液：心界向两侧增大且随体位改变。坐位时：三角烧瓶样；卧位时：心底部浊音界增宽，为心包积液的特征性体征。,（6）升主动脉瘤或主动脉扩张：示胸骨右缘L1、2浊音界增宽，常伴收缩期搏动。,