自发性气胸病人的护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,气胸病人的护理,心胸外科：兰心格,学习目标,了解气胸的类型,熟悉气胸形成原因及治疗方法,掌握气胸的临床症状、处理原则、术前术后护理,基本概念,自发性气胸：,胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸,(PNEUMOTHORAX),。此时胸膜腔内压力升高，甚至负压变成正压，使肺脏压缩，静脉回心血流受阻，产生不同程度的肺、,心功能障碍,。,气胸的分类,1,根据有无原发病,：,原发性气胸,继发性气胸,2,根据气胸对胸膜腔的压力分为,：,闭合性气胸：,多并发于肋骨骨折，由于肋骨断端刺破肺，空气进入胸膜腔所致,开放性气胸：,多并发于刀刃锐器或弹片火器等导致的胸部穿透伤,张力性气胸：由于较大的肺泡破裂、较大较深的肺裂伤或支气管破裂,病理生理,继发性气胸：,比较特殊类型的气胸，比自发性气胸少见，多数为支气管肺疾患破入胸腔形成气胸。如慢性支气管炎，尘肺支气管哮喘等引起的阻塞性肺性疾患，肺间质纤维化，蜂肺和支气管肺癌部分闭塞气道产生的泡性肺气肿和肺大泡,闭合性气胸,空气经过胸壁或肺的伤道进入胸膜腔后，伤道立即闭合，气体不再进入胸膜腔，胸腔内气压被抵消，但胸膜腔的气压仍然低于大气压，使患侧肺部分萎缩、有效气体交换面积减少，影响肺的通气和换气功能,开放性气胸,胸膜腔通过胸壁伤口或软组织缺损处与外界大气相同，外界空气可随呼吸自由进出胸膜腔,张力性气胸,由支气管、气管或肺损伤裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，气体在每次吸气时从裂口进入胸膜腔，而呼气时裂口活瓣关闭，气体不能排除，胸腔内压力不但在升高，进而高于胸腔内压力，又称为高压性气胸,体征,闭合性气胸：患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，气管向健侧偏移,开放性气胸:呼吸时可闻及气体进出胸腔伤口发出吸吮样声音，颈部和胸部可触及捻发音，心脏气管向健侧移位，叩诊呈鼓音,张力性气胸:患侧胸部饱满，扣诊呈鼓音，气管移向健侧，多为皮下气肿,诱因,气压改变、剧烈咳嗽、喷嚏、屏气或者高喊大笑、抬举重物等,气胸常继发于慢性阻塞性肺病,自发性气胸常继发于基础肺部病变，以继发于慢性阻塞性肺病和肺结核最为常见，其次是特发性气胸。第三是肺癌、肺脓肿、尘肺等。有时胸膜上具有异位子宫内膜，在月经期可以破裂而发生气胸（月经性气胸）。航空、潜水作业而无适当防护措施时，从高压环境突然进入低压环境，以及持续正压人工呼吸加压过高等，均可发生气胸。抬举重物等用力动作，咳嗽、喷嚏、屏气或高喊大笑等常为气胸的诱因。,自发性气胸的发病机制,肺组织的异常 （诱因）,气道压力过高,脏层胸膜破裂,空气进入胸腔,临床表现及症状,1.,胸痛,表现为持续性刺痛或刀割样疼痛，吸气时加剧，多发生在前胸、腋下等部位痛,2.,呼吸困难：,主要与胸腔积气量和肺萎陷有关,小量气胸：肺萎缩,30%,以下一两周能自行吸收,中量气胸：肺萎缩,30-50%,明显的低氧血症的症状,大量气胸：,50%,以上明显的低氧血症的症状,3.,干咳,由于气胸刺激胸膜所致,辅助检查,影像学检查主要为胸部x线检查,诊断性穿刺胸腔穿刺既能明确有无气胸的存在，又能抽出气体降低胸腔内压力，缓解症状,血气分析,4.肺功能检查,治疗原则,非手术治疗,1.,体位,:,给予舒适的体位，端坐、半卧位或健侧卧位，以利呼吸。鼓励病人下床活动，增加肺活量,2.,吸氧,:,吸入高浓度氧，可使胸膜腔内,N2,浓度降低，氧气可被组织吸收，从而加速气胸的好转。吸氧浓度,5,6L/min,，每日至少可吸,12h,，一般不会引起中毒,3.,咳嗽排痰：指导病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧，增加其肺活量，恢复肺功能。,2排气方法,2.,排气的适应证选择：,闭合性气胸肺压缩,30,时，需排气。,(1),紧急简易排气法,：,病情危重无专用设备情况下，可用,50100,毫升注射器；在患侧锁骨中线第,2,肋间或腋前线第,45,肋间穿刺排气。亦可用一根粗注射针，尾部扎一橡皮指套在其末端剪一裂缝起活瓣作用，插入胸腔排气。,(2),闭式引流排气法,：部位选择同上。,常见的护理诊断,1.,气体交换障碍与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限或肺萎缩有关,2,疼痛与组织损伤有关,护理措施,1.,保持呼吸道通畅：,1.,协助病人有效咳嗽或排痰,2.,观察患者血压心率呼吸的平率及节律，有无急促、呼吸困难、发绀和缺氧的 症状，监测动脉血气分析值改变,2.,缓解疼痛：,1.,指导病人及家属双手按压患侧胸壁，减轻震颤产生的疼痛如取舒适的坐位或半坐卧位，以利呼吸，减轻压迫所致的疼痛。,2.,指导病人采用放松技术及减轻疼痛的方法，如深呼吸、分散注意力、避免体位的突然改变等。,3.,遵医嘱使用镇痛剂。,4.,尽可能减少应激因素。,3.,预防感染：,1.,密切观察体温变化。,术前护理,1,、术前控制肺部感染,：,给有效抗生素及雾化吸入，控制支气管炎症，解除支气管痉挛，减少呼吸道分泌物。,2.,备皮及禁食：术前,12h/,3,、禁烟：,严重吸烟者术后肺部并发症的发生率较非吸烟者高达,2,3,倍，术前停吸烟,2,周以上可改善分泌物的清除能力。,4,、胸部,X,线检查,：,可了解肺部病变如肺大泡的大小、部位、数目及肺萎陷情况。,5,、,CT,检查：,能显示肺大泡与周围组织的关系有助于大泡的分型。对局限性气胸可显露气胸的范围及方位，对指导胸腔镜手术径路及术后护理观察均有帮助。,6,、术前指导：,介绍手术方法，术前需做的各项准备及术后可能出现的不适，应如何配合。如指导患者练习深呼吸及有效咳嗽、吹气球等肺功能锻炼。,7,、心理护理,：,手术的开展情况、效果和术中、术后注意事项向患者及家属进行了耐心细致地讲解，从而取得了最佳配合。,手术治疗,气胸手术治疗适应症,：,对内科积极治疗肺仍不能复张，慢性或有支气管胸膜瘘者可考虑手术治疗。,开胸手术如无禁忌，肺大大疱结扎，手术过程中用纱布擦拭胸腔上部壁层胸膜，有助于促进术后胸膜粘连。若肺内原有明显病变，可考虑将肺叶或肺切除,（,1,）全身麻醉，气管内插管后，患者取侧卧位，按标准开胸手术消毒，在腋中线第,6,肋间做,1.5cm,切口，插入套管，经套管插入胸腔镜。肺萎陷后在胸腔镜的引导下，分别在腋前线和腋后线（或肩胛骨后缘）各做,1.5cm,切口，插入套管，并经套管插入内镜操作器械（图,1,），各个孔的距离应保持在,10cm,以上。,（,2,）经胸腔镜全面检查肺表面，肺大疱常位于上叶尖段和下叶背段，容易被发现（图,2,），如果没发现肺大疱，可经气管插管让病肺充气，寻找漏气的肺大疱。,（,3,）肺大疱切除：经一个套管插入肺抓钳夹住大疱，经另一个套管插入内镜缝合切割器，在胸腔镜监视下，距大疱基底,0.5,1.0cm,的正常肺组织处切除肺大疱。有时需要,2,3,次缝合切割才能完成肺大疱切除（图,3,）。,（,4,）胸膜粘连固定：常用的胸膜固定方法：胸,膜机械性摩擦，用内镜钳夹纱布球或纱网，顺肋骨走行摩擦整个胸膜表面；无菌滑石粉胸膜固定，通过一个器械操作口向肺和胸膜表面吹入不含石棉纤维的滑石粉，滑石粉需要量一般为,2,5g,；壁层胸膜剥脱，用抓钳提起壁层胸膜，然后用内镜剥离钩或剪刀切除壁层胸膜。,（,5,）胸腔引流：膨胀肺证实无漏气后，经胸腔镜套管口置引流管并接密封瓶,术后护理,1.,观察：,1.,固定各种管路并保持通畅，引流液颜色性质及量。,2.,观察病人生命体征的变化，给予心电监护,2.,体位：半坐卧位,3.,吸氧：,4.,疼痛：,5.,肢体功能：,胸腔闭式引流的护理,1.,严格无菌技术操作，防止逆行感染,2.,定时更换无菌装置，敷料有渗出时应及时更换,3.,引流瓶应低于胸腔引流口,60-100cm,，依靠重力引流，以防瓶内液体进入胸膜腔。,4.,更换或搬动病人时，先用止血钳双向夹闭引流管，防止空气进入；放松止血钳时，先将引流瓶安置低于胸腔平面的位置。,观察引流保持通畅,1,观察并记录引流液的颜色、性质和量，定时挤压引流管，防止受压、扭曲和阻塞,2,水柱波动在,4-6cm,3.,取半坐位，鼓励病人咳嗽和深呼吸，以利于胸腔内气体和液体的排除，促进肺复张，经常改变体位有利于引流,拔管指征：,1.,一般留置管道,48-72h,后，观察引流瓶中有无气泡溢出且引流液颜色变浅,2.24h,小于,50ml,、脓液小于,10ml,3.,胸部,x,线片显示肺复张良好无漏气、病人无呼吸困难或气促，即可考虑为拔管,拔管后观察：,吸气末拔管，立即用凡士林纱布和后敷料封闭伤口，包扎固定,拔管后,24h,内，观察病人是否胸闷，呼吸困难、发绀、切口漏,渗液、出血、皮下气肿,脱管处理方法,引流管周围应用油砂布严密包裹，随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落,1.,若引流管从胸腔滑落：立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后，以凡是林纱布封闭伤口；,2.,若引流瓶损坏或引流管连接处脱落：立即用双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置。,并发症的观察和护理,1.,切口感染,:,保持切口敷料完整、清洁、干燥并及时处理，切口有红肿热痛时，应告诉医生及时采取抗感染治疗,2.,肺感染或胸腔内感染,应密切观察体温的变化及痰液的性状，如出现畏寒高热或咳浓痰等是感染征象,健康教育,1.,术后应在舒适安静的环境下卧床休息,2.,避免用力和屏气动作，保持大便通畅，,2,天以上未解大便应采取有效措施。,3.,病人应戒烟，平时注意补充营养，摄入充足的蛋白质、维生素，不挑食，不偏食，适当进粗纤维素食物，以增强机体抵抗。,4.,气胸出院后,3,到,6,个月不要做牵拉动作，廓胸运动，以防诱发气胸。,5.,预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。,6.,定期复查,谢谢！,