不合理用药实例分析

,九江市第一人民医院药学部,*,LOGO,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,LOGO,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,LOGO,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,九江市第一人民医院药剂科,*,处方、医嘱点评实例分析,九江市第一人民医院药剂科,实例,:,患者女性，,57,岁。,25,年前患者食用海鲜后出现气喘症状，之后反复发生，春季常见。当时支气管激发试验阳性。诊断为支气管哮喘。,1,周前，患者受凉后出现气喘，每天都有发作，有,2,次夜间发作，伴咳嗽、咳白粘痰。听诊：两肺少量哮鸣音及湿罗音。肺功能示：,FEV1,为预计值的,72%,。患者无其它基础疾病，注射青霉素及头孢类药物过敏。无烟酒等不良嗜好。诊断：支气管哮喘,级（中度持续）,处方：沙美特罗,/,氟替卡松吸入剂（,250g,）,sig 1,吸,Bid,沙丁胺醇气雾剂（,100g,）,sig 2,揿,prn,复方甲氧那敏胶囊,2,粒,tid p.o.,分析：,复方甲氧那敏,为复方止咳平喘药，由外周镇咳药（那可丁）、抗组胺药（马来酸氯苯那敏）、,受体激动剂（盐酸甲氧那敏）及氨茶碱组成。该复方制剂中有止咳药，但没有祛痰药，且抗组胺药氯苯那敏可减少唾液和支气管腺分泌。,导致痰液干结不能排出，使哮喘控制不佳,。,建议：停用复方甲氧那敏胶囊，改用祛痰药，盐酸氨溴索片；平喘药茶碱缓释片,实例,:,患者男性，,65,岁，退休。因“反复气喘,55,年，再发,2,天”入院。患者,10,岁时受凉后出现气喘症状，此后每年都有发作，诊断为支气管哮喘，经常口服氨茶碱。,2,天前，因洗澡受凉，出现发热，伴咳嗽、咳黄痰、气喘。查体：体温,38.5,，呼吸急促，,32,次,/,分，脉搏,130,次,/,分，双肺可闻及大量哮鸣音及湿罗音。肺功能：,FEV1,占预计值的,53%,。,SaO2,（吸空气）：,90%,。动脉血气（吸空气）：,PH 7.38,，,PaCO2 48mmHg,，,PaO2 55mmHg,。,诊断：支气管哮喘急性发作（重度）,处方：,1.,甲泼尼龙,40mg+5%GS 100ml ivgtt q8h,2.,氨茶碱注射液,0.5+5%GS 500ml ivgtt Bid,3.,左氧氟沙星注射液,0.4 ivgtt qd,4.,异丙托溴铵,0.5mg+,沙丁胺醇,5mg+NS 2mL,射流雾化吸入,qid,5.,盐酸氨溴索,30mg+NS 2mL,雾化吸入,ti,用药第五天，患者体温正常，咳嗽咳痰气喘症状有明显改善。但出现烦躁不安、头痛、谵妄。,分析：患者用药五天后出现烦躁不安、头痛、谵妄的可能原因有以下几点：,1.,哮喘病情加重,如低氧血症、二氧化碳潴留或者酸碱失衡、电解质紊乱导致精神症状出现。但是患者用药后体温恢复正常，咳嗽咳痰气喘症状有明显改善，提示病情有所好转，此可能性不大。并复查动脉血气分析和血电解质检查排除该可能。,2.,糖皮质激素和左氧氟沙星的不良反应,两者都可出现中枢系统不良反应。糖皮质激素可产生欣快感、不安、谵妄等，左氧氟沙星可致头痛、睡眠不良以及其它精神症状等。该患者以往哮喘急性发作时，多次静脉滴注过上述两药而未出现类似症状，这种可能性不大。如找不到其它原因，可调整治疗方案观察。,3.,氨茶碱的毒性反应,患者茶碱中毒的可能性较大：茶碱有效血药浓度范围窄，个体差异大；患者为老年人，茶碱清除率降低；平时经常口服氨茶碱，长时间使用可能导致蓄积。而且此次住院静脉滴注氨茶碱剂量为每天,1g,，剂量较大。左氧氟沙星与茶碱相互作用可以增高茶碱血药浓度。,建议：减少茶碱用量，间隔左克与茶碱给药时间间隔或更将左氧氟沙星更换成大环内酯类。,实例,:,患者，男，,8,岁。因低热、干咳、盗汗,1,个月入内科。体检：,T 37,3C,。胸部正位片示右下肺外高内低密度增高影。,B,超示右侧胸腔积液。胸腔积液常规：草黄色，,Rivalta,试验,(+),，,WBC 1.310,9,L,，,N,：,0.13,，,L,：,0.87,。初步诊断：右侧结核性胸膜炎。,处方,5%GNS 500 ml+,异烟肼,0.4 g ivgtt qd,异烟肼,0.3 g qd po,利福平,0.45g qd po,乙胺丁醇,0.75 g qd po,吡嗪酰胺,1.5 g qd po,哌拉西林舒巴坦,3.75g+NS250ml ivgtt bid,左氧氟沙星注射液,0.3mg(100ml),iv gtt qd,分析：异烟肼剂量为成人每日,300mg,，一次口服。增加剂量有可能并发周围神经炎。本例每日应用异烟肼,0.7 g,，易引起周围神经炎等不良反应。应用哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星无抗结核作用，易引起不良反应，增加病人经济负担。,建议：异烟肼不宜与抗结核组合药合用。结核性胸膜炎不宜应用哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星,实例,:,患者,男,59,岁。因发热、咳嗽,1,天入内科。体检,:T:38,。胸部正位片示右肺中叶大叶性肺炎。入院诊断,:,大叶性肺炎。开始应用头孢唑林钠,3,天,改用头孢哌酮钠,10,天,再换用头,孢哌酮舒巴坦,3,天。入院后第,2,天体温降至正常,咳嗽消失。第,9,天复查胸片显示炎性浸润明显吸收。,处方,:0.9%,氯化钠注射液,250m l+,头孢哌酮舒巴坦,4.0givgt t qd,分析,:,大叶性肺炎的致病菌多为肺炎球菌,治疗首选青霉素,G,次选红霉素或头孢唑林钠。对于肺炎球菌肺炎,第三代头孢菌素的疗效不及第一代头孢菌素和青霉素,G,。抗生素疗程通常为,5,7,天。本例用头孢唑林钠,1,天后体温恢复正常,咳嗽消失,说明有效,宜继续应用头孢唑林钠,6,天。本例使用抗生素疗程过长,易引起不良反应,易使病菌产生耐药性。,建议,:,本例不宜应用头孢哌酮舒巴坦,可选用青霉素,G,或头孢唑林钠,应用抗生素避免疗程过长。,实例,:,患者,女,30,岁。因发热,2,天入院。体检,:T 37.5,双侧扁桃体一度肿大,左侧扁桃体表面可见脓苔。初步诊断,:,化脓性扁桃体炎。应用头孢噻肟钠治疗。,处方,:5%,葡萄糖溶液,150m l+,头孢噻肟钠,0.8g ivgt t qd,分析,:,急性扁桃体炎的致病菌为化脓性链球菌。治疗首选青霉素,G,次选红霉素或头孢唑林钠。对化脓性链球菌感染,第三代头孢菌素的疗效不及第一代和第二代头孢菌素和青霉素,G,。应用抗生素的原则,:,安全、有效,尽量用窄谱、低档抗生素。,建议,:,本例不宜应用头孢噻肟钠,可选用青霉素,G,。,实例：患者，女，,58,岁。因“咳嗽、咳痰,8,年，加重,1O,天”就,诊。初步诊断：慢性支气管炎、慢性肺心病并右心衰竭。应用庆大,霉素控制感染，应用呋塞米利尿。,处方：,5%GNS 500ml+,庆大霉素,24,万,U ivgtt qd,呋塞米,40mg U ivgtt qd,分析：呋塞米属高效利尿药，有耳毒性，可能与其引起内耳淋巴液电解质成分改变，而损伤耳蜗管基底膜毛细胞有关。庆大霉素属氨基糖苷类抗生素，有耳毒性，能在内耳外淋巴液中蓄积，可使内耳毛细胞膜上钾、钠离子泵发生障碍，而使毛细胞功能受损害。呋塞米与庆大霉素合用，较易发生耳毒性，表现为眩晕、耳鸣、听力减退、暂时性耳聋或永久性耳聋。,呋塞米或依他尼酸,(,利尿酸,),与庆大霉素及其他氨基糖苷类抗生素,(,阿米卡星、核糖霉素等,),可发生类似相互影响。,建议：停用庆大霉素、呋塞米，改用哌拉西林舒巴坦、氢氯噻嗪,宴例：患者，女，,56,岁 因咳嗽、咳痰,l2,年，咯血,3,小时入院。初步诊断：支气管扩张，慢性肺源性心脏病并大咯血。应用垂体后叶素止血。,处方：,5,GS 500ml+,垂体后叶素,20U ivgtt qd,分析：垂体后叶素含加压素，加压索能收缩小动脉，对肺出血有较好的止血效果。垂体后叶素也能引起冠状动脉收,缩。可导致心肌缺氧，故慢性肺源性心脏病、冠心病患者禁用。,建议：本例不宜应用垂体后叶素可用山莨菪碱代替垂,体后叶索治疗肺出血。,实例：患者，女，,32,岁。因腹泻,2,天就诊。既往有十二指肠球,部溃疡病史,1,年。初步诊断：急性肠炎；十二指肠球部溃疡。,应用诺氟沙星治疗肠道感染，应用西咪替丁治疗消化性溃疡。,处方：,诺氟沙星胶囊,0.2g tid po,西眯替丁片,200mg tid po,分析：西咪替丁阻断,Hz,受体，减少胃酸分泌，使胃肠道内的,pH,值升高，使诺氟沙星吸收减少，生物利用度下降。,诺氟沙星与其他,H z,受体阻断药,(,法莫替丁等,),可发生类似相互影响。,建议：避免诺氟沙星与,H,受体阻断药合用。,实例：患者，男,53,岁。因脓血便,1,天就诊。既往有糜烂性胃,炎病史,6,个月。初步诊断：急性细菌性痢疾；糜烂性胃炎。应,用环丙沙星治疗肠道感染，应用硫糖铝保护胃黏膜。,处方：,左氧氟沙星胶囊,0.1g bid po,硫糖铝片,1.0g tid po,分析：左氧氟沙星可与,Mg,、,A1”,、,Zn,、,Fe,、,Ca,等多价阳,离子发生螯合反应。硫糖铝是一种铝盐，故可影响环丙沙星的吸,收，使疗效降低。,其他喹诺酮类抗菌药,(,依诺沙星、洛美沙星等,),与含有,Mg,、,A1,、,Zn,、,Fe,、,Ga,的药物可发生类似的相互作用。,建议：两类药物联用时应问隔,2,4,小时服用。,实例：患者男，,23,岁。因发热、右侧胸痛,5,天就诊 既往体,健。初步诊断：右侧结核性胸膜炎 应用异烟肼、维生素,B,。,处方：,1O GS%500ml+,异烟肼,0.3g+,维生素,B,6,100mg,iv gtt qd,分析：实验证明维生素,B,能降低异烟肼的抑菌力使异烟肼抗结核作用减弱。另一方面，异烟肼与维生素,B,。结构相似两者在体内可竞争同一酶系，大量的异烟肼可妨碍维生素,B,的利用或两者结合由尿排出，故需同时加用维生素,B,以预防周围神经炎的发生。异烟肼引起周围神经炎的频变与用量有关：常规,量每日,3,5mg,kg,，发生率为,1.22%,；剂量增至,6,10mg/kg,为,8%,；剂量,11,15mg,kg,则上升至,44%,；但儿童即使用,l0,15mg,kg,也很少发生周围神经炎 故常规用量和儿童用较大剂量时可不必加用维生素,B,6,。如果大剂量应用或孕妇、酗酒、营养不良、糖尿病者使用常规量的异烟肼需加用维生素,B,。,建议：本例应用异烟肼为常规量，不宜加用维生素,B,实例：患者，男，,48,岁。因腹泻,2,天就诊。初步诊断：急性肠,炎。应用呋喃唑酮抗感染。服药后吃较多腊肉。,处方：呋喃唑酮,0.1g tid po,分析：常见的含酪胺的食物有乳酪、葡萄酒、扁豆、腌鱼、腊肉、香肠、动物肝脏等。正常情况下，食用含酪胺的食物，在酪胺到达全身循环前已被单胺氧化酶,(MAO),代谢失活。呋喃唑酮为单胺氧化酶抑制剂，既能使内源性去甲肾上腺素蓄积，又使酪胺代谢受阻。呋喃唑酮与含酪胺的食物同服，可致酪胺反应，发生,高血压危象。,建议：服呋喃唑酮期间忌食用含酪胺的食物,实例：患者，男，,36,岁。因发热,3,天入院就诊。初步诊断：支气关管炎,炎。应用头孢 曲松抗感染。第,4,次服药,1,小时后饮,8,两白酒。,处方：头孢 曲松,0.1g,tid ivgtt,分析：乙醇在肝脏经醇氧化酶氧化为乙醛，乙醛被乙醛脱氢酶进一步氧化。呋喃唑酮可抑制乙醇氧化酶和乙醛脱氢酶，导致血中乙醇和乙醛蓄积。同时应用头孢 曲