结肠癌肝转移的多学科诊治 - Fresenius Kabi

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,“,卡文,”,杯,第一届外科中青年医师综合技能展示大赛,【,病例讨论,】,结肠癌肝转移的多学,科综合治疗,作 者,:,白利平,医 院,:,厦门大学附属中山医院,科 室,:,胃肠外科,时 间,:2010,年,3,月,2,【,一般资料,】,：,性别：男,年龄：,45,岁,体重：,70,公斤,身高：,175cm,【,主诉,】,：,左下腹部隐痛,2,月，肛门停止排气排便,2,天,【,病史,】,：,2,月前，无明显诱因出现左下腹隐痛，伴有大便变细，次数增多，,3,4,次,/,天，不规律，偶见血便，未予诊治，,2,天前，腹痛加重，伴有腹胀，肛门停止排气排便，发病来，体重下降不明显。,【,体检,】,：,神志清楚，双锁骨上、腹股沟未触及肿大淋巴结，腹部膨隆，可见肠型及蠕动波，全腹未触及明显包快，左下腹伴有深压痛，无反跳痛，肝脾未触及肿大，,murphy,征（），移动性浊音（）。,【,辅助检查,】,：腹部平片提示：“肠梗阻”，腹部,CT,（急诊平扫）,:“,乙状结肠占位，肝占位，考虑结肠癌并肝转移”,【,诊断,】,：,1,、急性完全性机械性肠梗阻,2,、乙状结肠占位：结肠癌？,3,、肝多发占位：结肠癌肝转移？,【,拟诊讨论,】,：,1,、病史及腹部平片提示；,2,、腹部,CT,提示；,3,、急诊入院待肠镜病理证实。,【,鉴别诊断,】,：,1,、结肠良性占位,GIST:,腔外占位多见，需超声内镜鉴别，病理未见癌组织，查血,CEA,、,CA199,多正常,2,、原发性肝癌,:,需增强,CT,鉴别，多慢性肝炎背景，查血,AFP,多增高。,【,治疗经过,】,：,2007,11,01,急诊全麻下行剖腹探查术，术中探查：乙状结肠肿瘤致完全性肠梗阻，肝表面见,3,个直径约,2cm,转移结节，结合术前,CT,考虑肝转移可能，行“乙状结肠癌根治术,+,肝转移结节无水酒精注射术,+,预防性回肠造瘘术”。,术后查,CEA:336.9ng/ml,CA199:261U/ml,增强,CT:,提示肝多发转移。,【,治疗经过,】,：后续治疗如下：,【,病理,】,：,结肠溃疡型中,-,低分化腺癌，肿瘤侵透肌层达外膜外脂肪组织，上下切缘净。淋巴结转移,8/31,（肠旁,6/16,，中间组,2/15,）,分期：,pT3N2M1,，,期（术后增强,CT,及,CEA/CA99,均提示肝转移）,【,讨论,】,要点：,1,）结肠癌肝转移的靶向治疗联合化疗疗效。,2,）转化性化疗后肝转移灶行手术切除的时间窗。,3,）肝转移灶的射频治疗的适应症及疗效。,4),结肠癌肝转移的治疗策略及对分期的影响。,5,）,mCRC,的多学科协作诊治在结直肠癌中的应用,【,讨论,】,1,、结肠癌肝转移的靶向治疗联合化疗疗效。,CRYSTAL,试验对,FOLFIRI,联合与不联合,C225,一线治疗,mCRC,的临床疗效作出比较，结果显示联合化疗组比单纯化疗组有效率提高,8%,，疾病无进展生存期显著延长。,OPUS,试验对,FOLFOX4,联合与不联合,C225,的临床疗效作出比较，结果显示联合化疗组比单纯化疗组有效率提高近,10%,。,Adam,等对既往化疗失败的结肠癌肝转移患者使用,C225,合化疗药物结果显示，,27,例患者获得手术，其中,25,例肝转移灶得以切除，切除率从,14,提高到,20,，,7%,的患者在经治疗后达到,R0,切除。,C225,合化疗无论在一线,二线还是转化性化疗中都取得明显的疗效，特别是对于肝转移患者，能够提高手术切除率以及远期生存率。,【,讨论,】,2,）转化性化疗后肝转移灶行手术切除的时间窗。,转化性化疗只是缩小病灶，并非消灭病灶，若等到,CR,再手术反而会影响到准确定位，反而不能够达到,R0,切除，一般认为,2,个月评价一次。,长时间化疗也会带来不同程度肝脏毒性，可引起“蓝肝”或“黄肝”，均可能增加围手术期并发症发生，因此术前转化性化疗一定要“适可而止”，一般认为术前化疗不超过,3-4,个月。,病灶切除的安全边界问题，,2009NCCN,指南中强调在保证足够肝脏的前提下，尽可能达到切缘阴性，以保证肝转移灶根治性切除。,【,讨论,】,3,）肝转移灶的射频治疗的适应症及疗效。,射频消融、冷冻治疗、瘤内乙醇注射、激光等在内的肿瘤局部治疗得到了长足发展，其中射频消融（,Radiofrenquency,ablation,RFA,）的疗效较为确切，现已成为不适于手术切除的,CLM,重要治疗手段，其,5,年生存率达到,21%,54%,目前一致认为对于直径,3 cm,的瘤灶才具有根治性的治疗效果，其完全消融率为,97.2%,，但对于,3cm,的病灶存在消融不完全、局部复发率高等问题，因此当肝转移灶过大时,局部消融治疗多作为姑息性治疗或辅助性治疗。,将,RFA,与手术、化疗、放疗及生物治疗结合起来，可以扩大肝癌手术的适应征，最大限度的消灭肿瘤。,【,讨论,】,4),结肠癌肝转移的治疗策略及对分期的影响。,从最初“已经转移，无法治疗”到“能够切除，尽力手术”，从“无法切除”再过渡“转化性化疗后再切除”，从“手术刀无法切除”到“介入射频治疗”。,UICC,的,TNM,分期及,DUCK,分期中,期已经不能真实的反映转移性结直肠癌的预后，需要有新的分期来指导临床医师的治疗策略，欧洲已经率先开展此方面研究。,2009NCCN,结直肠肿瘤指南中已经提出转化性化疗，并将肝转移灶术前通过多学科治疗团队（,MDT,）评估来重新定义为“可切除、不可切除、潜在可切除”，根据其分类（分期）采取相应的治疗策略。,【,讨论,】,5,）,mCRC,的多学科协作诊治在结直肠中的应用。,欧美发达国家，多学科诊治（,MDT,）已成为各大型医院和专科医院固定诊治模式。,医学的进展及专业的细分，要求肿瘤内、外科、放疗科、影像介入、病理、内镜等专科医师共同协作，参照循证医学证据，对诊断及治疗提出最佳治疗方案，以提高肿瘤治疗效果。,肿瘤的多学科治疗模式是唯一能够改善预后的新的治疗策略。,