吞咽障碍的评估

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,吞咽障碍的评估,中山大学附属第三医院康复科,万桂芳,网址：,邮箱：,Tel:02085252002,内容,吞咽器官解剖生理,吞咽障碍病理,吞咽障碍的评估,吞咽障碍临床评估,吞咽障碍客观评估,一、吞咽器官解剖与生理,1.吞咽器官的解剖,吞咽系统解剖结构,肌肉,N支配,功能,肌肉,咽肌,面部肌肉,口轮匝肌、,颊肌、笑肌,咀嚼肌,腭肌,提咽肌,上、中、下咽缩肌,舌内肌、舌外肌,腭帆肌（2块）、腭垂肌、,腭咽肌、腭舌肌,咬肌、颞肌、,翼内肌、翼外肌,腭咽肌、咽鼓管咽肌、,茎突咽肌,闭唇、裂嘴角,下颌运动,提软腭、扩张口峡,舌及腭帆运动,依次挤压食团,关闭气道,上提咽喉、,会厌关闭、,开放梨状窦,面N,三叉N,迷走、,舌咽N,迷走N,舌下、,舌咽、,三叉、,下颌等N,2.正常吞咽运动相关肌肉与神经支配,3.正常的吞咽生理过程,1)正常的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程，在上述结构的肌肉和关节、神经协调作用下完成的。,正常的吞咽过程,4.,吞咽过程分期,吞咽过程分,五个期,咽腔期,所需时间,1秒,食道期,环咽肌开放,0.75秒,口腔期,所需时间,1秒,口腔期准备,所需时间,视食物而定,口腔前期,所需时间,不定,根据食团的位置把吞咽过程分为五个期,5.正常的吞咽反射,吞咽反射,咳嗽反射,呕吐反射,咽反射,6.各期的意识支配情况:,随意阶段,口腔准备期,口腔期,不随意阶段,咽腔期,食道期,口腔期启动点,口腔期,口腔期启动点,咽部期启动点,二、吞咽障碍病理,1.吞咽障碍定义,吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内摄取足够营养和水分的进食困难。,2.吞咽障碍的分类与病因,吞咽障碍,结构性,吞咽障碍,功能性（神经性）,吞咽障碍,进食通道异常,头颈部癌症等手术切除（口腔,癌、喉癌、食道癌）。,喉部及气管切开。,化学物质灼伤、烧伤等,进食通道完整或基本完整,参与进食活动的肌肉暂时,失去了神经的控制（神经,性疾病）,肌肉、骨骼运动不协调,（年老体弱、痴呆、重症,肌无力）,3.吞咽障碍的临床症状,饮水常常呛咳，吞咽时或吞咽后咳嗽。,常有口、鼻返流。,感觉喉咙中有块状物，或食物粘着于食道内，异物感。,原因不明的发热或吸入性肺炎，而且反复发生。,进食后有声音嘶哑、混浊、发声湿润低沉。,进食后突发呼吸困难、气喘，严重时紫绀等。,食物残留在舌面上或口腔缝 隙中。,进食时胸口有食物堵塞感。,体重下降（6个月内可下跌10%）。,抵抗力下降。,食欲减退 。,营养不良（废用性萎缩）。,三、吞咽障碍的评估,目的,确定吞咽障碍是否存在,提供吞咽障碍的解剖和生理学依据,确定误吸的相关因素，防止误吸,明确是否要改变营养方式，以改善营养,为进一步检查和治疗提供依据,阶段性和治疗前后的评价,研究需要,吞咽障碍的评价程序,吞咽障碍筛查,（CED）,有吞咽障碍,无吞咽障碍,口颜面功能,评估,与吞咽相关的,临床表现,吞咽功能,评估,病史,服药史,营养状态,反复唾液 吞,咽 试验,饮水测试,粘膜、唇、,颊部、舌,软腭喉等,运动及功能,直接摄食,评估,进食姿势,食物认识,放入口位置,每口量,进食吞咽需时间,呼吸情况,是否有吞咽失用,其他评估,吞咽障碍分级,纤维电子喉镜吞咽检查,(FEES),改良吞咽造影检查,（MBSS）,临床评估,仪器评估,临床筛查,间接评估,（一）吞咽障碍筛查,目的,通过筛查工作及早,发现存在吞咽障碍,可能的患者，报告给主管医生、言语语言治疗师，以便进一步的临床评估及必要的功能性检查。,对患者的从口进食过程严密观察，结合言语语言治疗师，,指导患者进食。,对管饲或人工气道患者进行充分的护理，,避免误吸、营养不良,等并发症的发生。,对患者、患者家属及照顾者进行相关,教育及出院指导,，避免因护理不当导致的并发症发生,吞咽障碍筛查表,问诊筛查表,应用,此表不仅针对住院患者进行，也可在家中或社会生活中进行,作用,通过患者及家属可以发觉患者存在吞咽障碍的可能性，尽早进行相关的诊治，避免由于吞咽障碍导致的并发症的发生。,临床筛查流程表,应用,此筛查工作由护士来完成在患者入院后24小时内完成，是一种快速有效并安全的检查方法,作用,能够识别存在高度口咽吞咽困难风险的患者,帮助临床医生分析吞咽过程中是否存在任何吞咽的风险，是否需要进一步评估。,问诊筛查表,临床筛查流程表,（二）吞咽障碍临床评估,间接评估,直接评估,1.吞咽障碍,间接评估,1）了解与吞咽相关的临床情况,病史,服药史,营养状态,2）口颜面功能评估,口颜面功能评估,口腔粘膜、颊部，唇、舌、软腭喉等运动及其功能,3）吞咽功能评估,触摸吞咽动作,a. 触摸吞咽动作,颈部听诊,c. 颈部听诊测试,b. 反复唾液吞咽试验,d. 饮水测试,饮水测试,染料测试,e. 染料测试,吞咽障碍,直接摄食评估,进食姿势,食物认识,放入口位置,每口量,进食吞咽需时间,呼吸情况,口腔残留情况,是否有吞咽失用,直接摄食评估,中山三院康复科吞咽障碍临床评估表,（SOAP）,吞咽功能间接评估全过程,（三）吞咽障碍仪器评估,吞咽障碍仪器检查包括：,影像学检查,吞咽造影检查(MBSS),纤维电子喉内窥镜检查（FEES）,超声检查,放射性核素扫描检查,非影像学检查,测压检查,表面肌电图检查,脉冲血氧定量检查,1.,喉内窥镜检查,鼻咽壁粘膜颜色与感觉。,会厌、杓状软骨、声带活动。,咽部积液。,2.,吞咽造影检查,吞咽造影检查是诊断吞咽障碍首选的和理想的方法。,是评价吞咽障碍的“黄金标准”。,优点：,吞咽障碍的结构性或功能性异常的病因,吞咽障碍出现的部位、程度和代偿情况，有无吸吸等。,提供选择有效治疗措施的信息（进食姿势治疗和体位治疗）。,观察治疗效果的依据。,可显影的硬食物：取适量面包、馒头或饼干夹上述的可显影的糊状食物即可。,硫酸钡混悬液：将硫酸钡粉剂加适量的水调制而成，一般不能太稀，可用200mg硫酸钡加入286ml水中，调均匀致60%浓度即可。,可显影的糊状食物：取上述适量的硫酸钡混悬液和适量的米粉或食物加稠剂，根据需要调制成不同浓度的糊状造影剂。,1）造影剂准备,卧位,坐位,2）吞咽造影体位准备,正位,正位,3）吞咽造影观察内容（之一）,正位,侧位,会厌谷,梨状窦,喉前庭,环咽肌,气管,3）吞咽造影观察内容 （之二）,观察食物在吞咽五个期的运送状况,滞留,残留,溢出,时序及协调性,渗漏、误吸,环咽肌功能障碍,吞咽启动,选择有效治疗措施,进食姿势,进食的体位,4）相关纪录,吞咽障碍严重程度,中轻度吞咽障碍,造影发现中轻度口咽残留、渗透,重度吞咽障碍,造影发现中轻度口咽残留、误吸,中山三院康复科吞咽障碍造影评估表,吞咽障碍造影评价表（SOAP）,Thanks,