血管炎诊治新策略-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PPT课件,*,血管炎诊治新策略,1,PPT课件,皮肤,血管炎,血管炎是一组以,血管坏死和炎症,为主要病理特征的疾病，可累及全身各种血管，临床表现多样,部分患者病情凶险,肾,肺,五官,血管,神经,2,PPT课件,Arthritis Rheum.2013 Jan;65(1):1-11.,3,PPT课件,Arthritis Rheum.2013 Jan;65(1):1-11.,4,PPT课件,大动脉炎,(TAK),巨细胞性血管炎（,GCA),显微镜下多血管炎（,MPA,）,肉芽肿性多血管炎,（,Wegeners,）（,GPA,）,嗜酸性肉芽肿性多血管炎（,Churg-Strauss,）（,EGPA),结节性多动脉炎（,PAN,）,川崎病（,KD,）,冷球蛋白血症性血管炎（,CV,）,IgA,的血管炎（过敏性紫癜）（,IgAV,）,低补体血症荨麻疹性血管炎（抗,C1q,血管炎）（,HUV,）,抗肾小球基底膜（抗,-GBM,）病,Arthritis Rheum.2013 Jan;65(1):1-11.,5,PPT课件,2012,年,EULAR,系统性血管炎分类,大血管血管炎（,LVV,）,大动脉炎（,TAK,）、巨细胞（颞）动脉炎（,GCA,）,中等血管血管炎（,MVV,）,结节性多动脉炎（,PAN,）、川崎病（,KD,）,小血管血管炎（,SVV,）,ANCA,相关（,AAV,）,肉芽肿性多血管炎（韦,格纳肉芽肿,）（,GPA,）,嗜酸性肉芽肿性多血管炎（,Churg,-Strauss,）（,EGPA),显微镜下多血管炎（,MPA,）,免疫复合物介导（,SVV),IgA,的血管炎（过敏性紫癜）（,IgAV,）,冷球蛋白血症性血管炎,（,CV,）,低补体荨麻疹性血管炎,（抗,C1q,血管炎）（,HUV,）,抗肾小球基底膜病（抗,-GBM,）,变异性多血管炎,（,VVV,）,Cogan,病（,CS,）、白塞病（,BD,）,单一脏器血管炎（,SOV,）,皮肤血管炎、原发性中枢神经血管炎、孤立性主动脉炎等,系统性疾病相关血管炎,RA,、,SLE,、结节病等,可能病因相关血管炎,HBV,、,HCV,、梅毒、药物、肿瘤等,Arthritis Rheum.2013 Jan;65(1):1-11.,6,PPT课件,大、中及小血管受累的血管炎,典型临床表现,7,PPT课件,血管炎新分类特点,Arthritis Rheum.2013 Jan;65(1):1-11.,8,PPT课件,应考虑系统性血管炎的情况,9,PPT课件,环境,基因,年龄、性别、种族,病因不清，复杂多样；,多种因素的作用导致血管炎症及坏死,10,PPT课件,1.,多细胞介导的免疫反应,：,Mo,、,CD4+/CD8+T,细胞、,NK,细胞以及粒细胞等；,2.,Toll,样受体以及,DCs,在固有免疫系统以及调节免疫系统作用中起桥梁作用；,3,.,Th17,细胞,在大血管炎症中起主要作用；,4.,抗内皮细胞抗体,在,TA,的发病中发挥一定作用,。,Autoimmun Rev.2011 Nov;11(1):61-7.,大动脉炎,11,PPT课件,结节性多动脉炎,N Engl J Med.2014 Mar 6;370(10):921-31.,腺苷脱氨酶,2,（,ADA2-Adenosine Deaminase 2,）单基因隐匿性突变或者缺失导致结节性多动脉炎的发生,12,PPT课件,ANCA,相关性血管炎,Am J Kidney Dis.2013 Dec;62(6):1176-87,Arthritis Res Ther.2013 Oct 24;15(5):R161.,基因：,HLA-DP,、,PRTN3,、,SERPINA1,、,HLA-DQ,细胞：,B,细胞、,CD4+,细胞以及,Th17,细胞,免疫分子：,IL-1,、,IL-18,、,CD177,、,C5a,、,Cathelicidin LL37,等,13,PPT课件,白塞病（,BD,）,Ann Rheum Dis.2013 Sep 1;72(9):1510-6.,GIMAP,是白塞病新的易感位点，通过参与,T,细胞的存活及失常在,BD,发病中发挥作用,14,PPT课件,大动脉炎,（,Takayasu Arteritis,TA),大动脉炎常为肉芽肿性，主要累及主动脉和,/,或其主要分支。一般患者起病年龄小于,50,岁,15,PPT课件,1990,年美国风湿病学会分类标准,符合,3,条或,3,条可以诊断,16,PPT课件,治疗选择,17,PPT课件,国外目前尝试使用他克莫司联合咪唑类药物治疗难治性,TA,Rheumatology(Oxford).2014 Mar 7.Epub ahead of print,18,PPT课件,巨细胞动脉炎,（,Giant,cell,arteritis,GCA,),动脉炎常为肉芽肿性，,主要累及主动脉和,/,或其主要分支,好发于颈动脉和椎动脉的分支，常涉及颞动脉。,患者通常在,50,岁以上，通常与风湿性多肌痛相关,19,PPT课件,GCA,分类标准,符合,3,条可以诊断,20,PPT课件,一项为期,10,周的多中心、双盲的随机对照研究发现：,加用阿达木单抗并不增加,GCA,患者的缓解率,Ann Rheum Dis.2013 Jul 29.,21,PPT课件,荟萃分析发现：,在,GCA,治疗有效性和安全性方面，激素联合免疫制剂治疗方案,并不优于,激素单药治疗。,Clin Rheumatol(2014)33:227236,22,PPT课件,结节性多动脉炎,(,Polyarteritis Nodosa,，,PAN,),中小动脉的坏死性动脉炎不伴有肾小球肾炎,或小动脉、毛细血管或小静脉的与,ANCA,无关的血管炎,23,PPT课件,上述,10,条中至少有,3,条阳性者可考虑为,PAN,1990,年,ACR,的分类标准,24,PPT课件,网状青斑皮下组织，动脉炎性混合炎性浸润。,Journal of Autoimmunity 48-49(2014)84e89,25,PPT课件,肾动脉造影显示：不连续的灌注，动脉狭窄，截流和微动脉瘤（箭头）。,Journal of Autoimmunity 48-49(2014)84e89,26,PPT课件,治疗,诱导缓解期：,激素：甲泼尼龙,1000mg/d,3,天，激素（,1mg/kg/d,）,CTX:2mg/kg.d,或,0.6g/m,2,，,每月一次；,6-12,月,维持期：,（,10mg/d,）,Journal of Autoimmunity 48-49(2014)84e89,HBV,相关的结节性多动脉炎，可短期用糖皮质激素,+,血浆交换,+,抗病毒治疗,27,PPT课件,ANCA,相关性小血管炎（,AASV),坏死性血管炎，很少或无免疫沉积物，,主要影响小血管（即毛细血管，小静脉，动脉和小动脉），,与髓过氧化物酶（,MPO,）,ANCA,和蛋白酶,3,（,PR3,）,ANCA,具有相关性。,不是所有的患者都有,ANCA,阳性。,28,PPT课件,肉芽肿性多血管炎,（,Granulomatosis,with,polyangiitis,，,GPA,）（,Wegeners,）,嗜酸性肉芽肿性多血管炎,（,Eosinophilic,granulomatosis,with,polyangiitis,，,EGPA,）（,Churg,-Strauss,）,显微镜下多血管炎,（,Microscopic,polyangiitis,；,MPA,）,29,PPT课件,ANCA-,抗中性粒细胞胞浆抗体,30,PPT课件,AAV,新的生物标志物,Rheumatology 2014;53:300-306,J Am Soc Nephrol.2014 Mar;25(3):455-63.,J Am Soc Nephrol.2012 Mar;23(3):556-66 Curr Rheumatol Rep.2013 Oct;15(10):363.,31,PPT课件,AASV,临床表现,GPA,MPA,EGPA,ANCA,80%-90%,，,90%anti-PR3,50%-70%,，,80%anti-MPO,35-45%,，,75%anti-MPO,耳鼻喉,80%-90%,，,血涕、鼻窦炎、口鼻溃疡,20%-30%,，,口溃疡，鼻窦炎,50%-80%,过敏性鼻炎、息肉,肺,50%-80%,，,肺浸润，结节，肺泡出血,20-60%,，,肺浸润，肺泡出血，胸膜炎,96%-100%,，,哮喘，一过性肺浸润，,肾脏,50%-80%,，,少数有肉芽肿,90%-100%,15%-40%,心脏,10%-20%,，,心包炎，心瓣膜炎，梗死,10%-20%,，,心包炎,20%-45%,，,心包炎，心肌病,外周神经,10%-50%,，,多发单神经病,15%-60%,，,多发单神经病,70%,，,多发单神经病,中枢神经,10%,，,脑神经病变、占位，脑膜炎,10%,，,脑缺血,15%,，,中枢神经系统受累,关节,50%-80%,30%-70%,35%-60%,皮肤,30%-60%,40%-70%,50%-80%,眼,30%-60%,20%-30%,10%,EO,升高,很少,没有,90%-100%,Joint bone spine 2007;74:427-435,32,PPT课件,Ann Rheum Dis.2013;72(6):1003-10.,33,PPT课件,评估疾病的严重程度,AASV,诊断明确,局部型,/,早期,SCr150umol/L,全身型伴器官损害,SCr500umol/L,Pred+MTX/CTX,Pred+CTX,Pred+CTX+,血浆置换,缓解,换用,AZA/MTX,BSR/BHPR,关于,AASV,的治疗指南,-2007,34,PPT课件,AASV,治疗进展,Rheumatology 2014;53:532-539,Arthritis Res Ther.2013 Sep 24;15(5):R133.,Clinical journal of the American Society of Nephrology:CJASN 2014 Mar,35,PPT课件,对于重度,ANCA,相关小血管炎患者，利妥昔单抗治疗（,375mg/m2,，,4,周）诱导缓解的疗效,不劣于,传统免疫抑制（,CTX3-6,月）；序贯,AZA12-15,维持治疗,除了接受利妥昔单抗单疗程治疗的患者,白细胞减少和肺炎的发生率低于,接受标准治疗的患者外，两种治疗方案在总体不良事件上无其他差异。,N Engl J Med 2013;369:417-27.,36,PPT课件,白塞病,(Behcets Disease,，,BD),可累及动脉或静脉,复发性口腔和,/,或生殖器口疮性溃疡伴随皮肤、眼、关节、胃肠道和,/,或中枢神经系统的炎症性病变,小血管炎：栓塞、血栓形成、动脉炎及动脉瘤可能会发生。,37,PPT课件,国际白塞病研究小组分类标准,有反复口腔溃疡并有其他,4,项中,2,项以上者，可诊断为本病，但需除外其他疾病。,Journal of Autoimmunity 48-49(2014),38,PPT课件,一般治疗,39,PPT课件,治疗进展,Cell Biochem Biophys.2014 Mar 13.,Z Rheumatol.2014 Feb 20.,Jpn J Ophthalmol.2014 Mar;58(2):120-30.,40,PPT课件,1988-2013,年,BD,诊治发展,Orphanet Journal of Rare Diseases 2014,9:16,41,PPT课件,初发症状,42,PPT课件,干预情况,43,PPT课件,根据症状分层，生物制剂的使用情况,44,PPT课件,谢谢！,45,PPT课件,