诊断学基础体格检查-一般检查

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三篇：检体诊断,第一章：基本检查法 第二章：一般检查 第三章：头颈部检查,概 念,检体诊断：,医师进行全面体格检查后对病人健康状况和疾病提出的临床判断称为检体诊断,体格检查：,医护人员用感官或借助简便器械来客观地了解和评估病人身体状况的基本检查方法。,通过询问病史、全面准确地体格检查可对许多疾病作出初步诊断。,正确而熟练地掌握体格检查方法，是每个医护人员必须掌握的基本功,。,体检的基本方法及注意事项,基本方法 ：,视、触、叩 、听、 嗅,.,注意事项：,一、仪表端庄、要关心体贴病人，亲切和蔼耐心,二、要说明检查目的及被检者需配合的事项，争取被检者的合作。检查医师应站在被检者的右侧，充分暴露 被检部位。,三、室内光线充足、温度适宜，操作要轻巧、细致、准确、熟练、有序。,四、操作有序，避免重复或遗漏，避免反复翻动患者。,五、被检者病情危重，可先做重点检查，立即抢救，待病情好转再补做系统检查。,六、根据病情变化及时进行复查，发现体征的变化或出现新的体征。,第一章,第一节 视诊,用视觉来诊断疾病的一种方法。,全身一般状况：性别、发育、营养、意识状态、面容、表情、体位、姿势与步态等,局部视诊：皮肤、粘膜、毛发、五官 、头颈、胸廓、腹部、关节外形,检查部位应充分暴露、在自然光线下进行,第一章,第二节 触诊,触诊,:,医师通过手的感觉来判断内脏器官及躯体部分的物理特征的一种诊断方法。,意义：明确视诊所见，补充视诊所不能见到的,触诊范围：可遍及全身，以腹部触诊最为重要。,手法：以指腹和掌指关节的掌面进行触诊。,一、触诊方法,检查目的的不同而施加的压力轻重不一，触诊可分为浅部触诊及深部触诊。,1,、浅部触诊法：,用一手轻放于被检查的部位，利用掌指关节和腕关节的协同动作轻柔的进行滑动触摸。,适用于体表潜在的病变、皮肤、关节、软组织及浅部动脉、静脉、淋巴结等。,触诊时应注意被检查部位有无压痛、抵抗感、搏动、包块等。,2,、深部触诊法,：用一手或双手重叠，由浅入深，在被检查部位逐渐加压向深层触摸，借以了解被检查部位深部组织及脏器状况。,适用于腹部脏器及腹部病变的检查。,腹部检查时被检查者平卧屈膝、放松腹肌平静呼吸，检查者主要用于检查和评估腹腔病变和脏器情况。腹部深部触诊法触及的深度多在,2cm,以上，有时可达,4-5cm,。,1.,深部滑行触诊法：,腹肌放松，医师以并拢的食、中、无名指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的脏器或肿块表面做上下左右滑动触摸了解其形态、大小及硬度等。此法常用于检查腹腔脏器或深部肿块。,2.,双手触诊法：,右手至于被检查部位进行触诊，用左手置于被检查脏器或肿块的后部，并将被检查部位的脏器、肿块推向右手方向，使其更接近体表，利于右手触诊。适于肝、脾、肾等脏器及腹腔肿块的检查。,腹部深部触诊又可分为：,双手触诊法,3.,深压触诊法：,用一个活两个并拢的手指指端在腹壁上逐渐用力按压，用以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压痛点等。,反跳痛：深压触诊时，迅速将手抬起，若患者感觉疼痛加重，即有反跳痛。,4.,冲击触诊法,又称浮沉触诊法。检查时，右手并拢的示、中、环手指指端与腹壁成,70-90,角，置于腹壁上相应部位，进行快速而有力的连续冲击，在冲击时即会感觉腹腔脏器在指端沉浮。,常用于大量腹腔积液时肝脾难以触及者。,操作时要避免用力过猛。,冲击触诊法,二、触诊时注意事项,1.,检查前医师要向病人讲清触诊目的，消除病人紧张情绪，取得患者配合。,2.,检查者手要温暖，手法应轻柔，应位于被检查者,右侧,，面向被检查者，从,“,健康,”,部位逐渐移向,“,病变,”,部位，随时注意观察触诊时被检查者的表情。,3.,病人体位：一般为,仰卧屈膝,，两腿略分开， 侧卧检查时下腿应伸直，上腿略弯曲。,4.,触诊下腹部时，应嘱患者排尿，有时也需排便后检查。,5.,触诊时，医师要结合病变的解剖部位和毗邻关系，进行分析，判断病变的性质和来源。,第一章,第三节 叩诊,叩诊：,用手或叩诊锤按一定的方法叩击被检查者身体某部位表面，使之震动产生音响，以之来判断被检部位脏器情况的方法。人体各组织的弹性、密度和含气量的不同，叩诊音也不相同。,适用范围：确定脏器边界；确定浆膜腔液体多少。,根据叩诊手法的不同，可分为间接叩诊与直接叩诊。,1.,间接叩诊法：,以左手中指第二指节紧贴于被检部位，其余手指要稍微抬起勿与体表接触；右手各指自然弯曲，以中指的指端垂直叩击左手中指第二节指骨远端或远端指间关节。,叩击方向应与叩诊部位的体表垂直,以掌指关节及腕关节用力为主,叩击要灵活而富有弹性，叩击后右手中指立即抬起,对每一叩诊部位一般只需连续叩击,2,3,次,用力要均匀，使产生叩诊音响基本一致,2.,直接叩诊法：,用并拢的手指掌面直接叩击或拍击被检查部位，借指下的震动感和拍击的音响来判断病变情况。常用于胸或腹部面积较广泛的病变，如大量胸腔积液、积气及大片肺实变。,直接叩诊,间接叩诊法,间接叩诊法正误图,叩诊音,叩诊音 音响 音调 持续时间 出现部位,清音 强 低 长 正常肺,过清音 更强 更低 更长 正常人无，见于肺气肿,鼓音 强 高 较长,胃泡区和腹部,病理情况时见于气胸、气腹,浊音 较强 较高 较短,心、肺被肺缘覆盖部分,病理情况时见于肺含气量减少时，如肺炎,实音 弱 高 短,肌肉、实质脏器部分,病理情况见于大量胸腔积液或肺组织实变等,叩诊注意事项,环境安静，以免影响判断。,叩诊部位不同，采取不同体位,注意对称部位的比较与鉴别,不仅要注意叩诊音响的变化，还注意不同病灶的震动感差异。,操作应规范、用力要均匀适当。,第一章,第四节 听诊,听诊,(ausculation),：医护人员直接用耳或听诊器，听取心、肺、胃肠等脏器运动时发出的音响，以帮助临床诊断的一种检查方法。,可分为直接和间接听诊两种方法。,直接听诊法,：用耳直接贴于被检查者体表某部位，听取脏器运动时发出的音响。,间接听诊法,：借助听诊器进行听诊。为临床常用方法，可用于身体任何部位。,二、听诊注意事项,1.,检查室应温暖安静 。,2.,根据病情，可坐位或卧位，病情严重者应尽量减少体位的变动 。,3.,检查听诊器各部接头是否紧密有无松动，皮管有无阻塞或破裂 。,4.,切忌隔着衣服听诊，听诊器体件应直接接触皮肤以获取确切的听诊结果,5.,听诊时注意力应集中，听肺部时应摒除心音干扰，听心音时摒除呼吸音干扰,第一章,第五节 嗅诊,嗅觉,：是医师以嗅觉判断发自患者的异常气味与疾病之间的关系。,1,、呼吸气体 烂苹果味,-,糖尿病酮症酸中毒,刺激性蒜味,-,有机磷中毒,肝腥味,-,肝昏迷,氨味,-,尿毒症,2,、汗液气味,酸性汗液,-,长期服用水杨酸、阿斯匹林等药,3,、呕吐物气味 强烈酸酵味,-,胃潴留、幽门梗阻,粪便味,-,小肠梗阻及胃结肠瘘,第二章,一般检查,一般检查是对患者全身状态的概括性观察，常以视诊为主，但当视诊不能达到检查目的时，常需配合触诊等检查方法。,内容包括,：,性别、,年龄、生命体征（体温、呼吸、脉搏、血压）、发育与体型、营养状态、意识状态、面容与表情、体位、姿势、步态、皮肤、淋巴结等。,1,、性别与某些疾病的发生率相关,2,、疾病对性征的影响,3,、性染色体异常对性征的影响,第一节 全身状态检查,-,性别,（,sex,）,各年龄组疾病谱不同,儿童：佝偻病、麻疹、白喉,青少年：结核、风湿热,中老年：肿瘤、心脑血管病,第一节 全身状态检查,-,年龄,（,age,）,生命体征包括体温、脉搏、呼吸和血压。,是评价生命活动存在与否及其质量的重要征 象。,第一节 全身状态检查,-,生命征,（一）体温（,temperature,，,T,）,正常值,36.3-37.2 36.5-37.7 36-37 ,优缺点,可靠，小儿及 安全可靠，用于 门诊病人使用方便,昏迷病人不能用 小儿及昏迷病人 不易,发生交叉感染,方法,舌下含,5,涂润滑剂，插入 腋下,10,肛内,1/2,表长, 5,口测法 肛测法 腋测法,生理情况下体温有一定的波动。女性高于男性，幼儿比成人稍高；,早晨体温略低，下午略高，但相差不超 过,1,o,C,；,运动、进餐后及妇女月经前或妊娠,期体温均可略升高；老人体温略低。,体温测量中常见的误差,体温计水银柱未甩到,35,以下,体温计未夹紧,体温计附近有冷热物体,测量前以热水漱口或以热毛巾擦拭腋窝,（,二）呼吸（,respiration,，,R,）,(1),呼吸的测量方法,:,视诊,男性及儿童,腹式呼吸 以膈肌运动为主,女性,-,胸式呼吸 以肋间肌运动为主,(2),正常范围,成人 ：,1222,次,/,分,新生儿,: 44,次,/,分,(3),呼吸频率改变,呼吸增快,: 22,次,/,分,激动 、应激、发热、呼吸功能不全,呼吸减慢,: 12,次,/,分,颅内高压 、呼吸抑制状态,（三）脉搏（,pulse,，,P,）,心脏节律的收缩和舒张，主动脉内压力的升降，从而引起血管壁相应地出现扩张和回缩而形成脉搏。,正常范围：,60100,次,/,分,正常脉搏及其变异,女性较男性稍快；,儿童较快，老年人较慢；,日间较快，睡眠时较慢；,体力劳动、饭后、精神兴奋时较快。,（四）血压,（,blood pressure,，,BP,）,血压是血液在血管中流动时作用于血管壁的压力，它是推动血液在血管中流动的动力。,1.,血压的测量方法与正常范围,类别,收缩压（,mmHg,）,舒张压（,mmHg,）,正常血压,120,80,正常高值,120139,8089,1,级高血压（轻度）,140159,9099,2,级高血压（中度）,160179,100109,3,级高血压（重度）,180,110,单纯收缩期高血压,140,90,第一节 全身状态检查,-,发育与体型,发育：人体生命过程的发展变化称为发育。,（一）正常发育 成人发育的正常指标为：,头部长度,=1/7-1/8,身高,胸围,=1/2,身高,两上肢展开两个中指之间的距离,=,身高,坐高,=,下肢长度,（二）发育异常指比例失调,如巨人症、垂体性侏儒症、呆小症等。,巨人症,侏儒症、呆小症,体型是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态。临床分为三种：,1.,瘦长型,2.,矮胖型,3.,均称型,体型,第一节 全身状态检查,-,营养,营养,：与食物的摄入，消化与吸收功能及代谢等因素有关，它可以作为鉴定健康和疾病程度的标准之一。营养过度可引起肥胖，营养不良可引起消瘦。,营养状态可根据皮肤、皮下脂肪、肌肉发育、毛发等综合判断。,最简单的方法：检查前臂的曲侧或上臂伸侧下三分之一部位的皮下脂肪充实程度。,营养状态分级,1.,良好：皮肤红润、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽。体重和体重指数在正常范围或略高于正常。,2.,不良： 皮肤萎黄、干燥，弹性减低，肌肉松弛，皮下脂肪菲薄，毛发稀疏，指甲粗糙、无光泽，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。体重和体重指数明显低于正常。,3.,中等： 介于上述二者之间。,营养状态,良好,不良,中等,临床意义,1.,营养不良：,摄食障碍,-,食管癌、肝病、神经性厌食。,消化障碍,-,胃、肠、胰疾病 。,消耗增多,-,甲亢、糖尿病、结核、肿瘤等。,体重低于标准体重的,10%,为消瘦。,极度消瘦称恶病质。,2.,营养过度：,主要表现为体内脂肪积聚过多，体重增加，超过标准体重,20%,以上。,1),外源性肥胖（饮食、生活方式、精神因素）,2),内源性肥胖（内分泌疾病：,Cushing,综合征,）,意识状态,是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。,凡能影响大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的意识改变，称为意识障碍。根据其程度可分为：,（一）嗜睡：意识障碍的早期表现，患者陷入持续睡眠状态，能被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后又入睡。,（二）意识模糊：意识水平轻度下降，患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点及人物的定向力发生障碍。,（三）昏睡：接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。强烈刺激可被唤醒，但很快又再入睡，醒时答话含糊或答非所问。,（四）昏迷：严重的意识障碍。表现为意识持续的中断或完全丧失。,第一节 全身状态检查,-,意识状态,临床常见的典型面容：,急性病容 慢性面容 贫血面容,第一节 全身状态检查,面容与表情,临床常见的典型面容：,甲状腺机能亢进面容 粘液水肿面容 二尖瓣面容,肝病面容 肾病面容 肢端肥大症面容,临床常见的典型面容：,临床常见的典型面容：,满月面容 苦笑面容 面具面容,第一节 全身状态检查,体位,自主体位、被动体位、强迫体位,强,迫,停,立,位,姿势指举止的状态。步态指走路时所表现的姿态。,1.,蹒跚步态（鸭步）,2.,醉酒步态,3.,共济失调步态,4.,慌张步态,5.,跨阈步态,6.,剪刀式步态,7.,间歇性跛行,第一节 全身状态检查,姿势、步态,第二节 皮 肤,包括皮肤、汗腺、毛发及黏膜的检查。,一、颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。,二、湿度,三、弹性,四、皮疹,五、脱屑,六、出血：瘀点、紫癜、瘀斑、血肿,七、蜘蛛痣与肝掌,八、水肿,九、溃疡与瘢痕,十、皮下结节,十一、毛发：分布、疏密、色泽,斑疹,玫瑰疹,丘疹,荨麻疹,瘀点,5,mm,血肿,第三节 淋巴结,淋巴结的变化与许多疾病的发生、发展、诊断及治疗密切相关。淋巴结分布于全身，一般检查只能发现身体各部位浅表淋巴结的变化。,健康人浅表淋巴结很小，直径不超过厘米，质地柔软，表面光滑，不易触及，无压痛，与毗邻组织无粘连,。,分布：呈组群分布,耳前淋巴结：位于耳屏前方,耳后淋巴结：位于耳后乳突表面，亦称为乳突淋巴结,枕后淋巴结：位于枕部皮下,颌下淋巴结：位于颌下腺附近，在下颌角与颏部之中间部位,颏下淋巴结：位于颏下三角内，下颌舌骨肌表面，两侧下颌骨前端中点后方,颈前淋巴结：位于胸锁乳突肌表面及下颌角处,颈后淋巴结：位于斜方肌前缘,锁骨上淋巴结：位于锁骨与胸锁乳突肌所形成的夹角处,腋窝淋巴结：是上肢最大的淋巴结组群，分,5,群,外侧群，腋窝外侧；,胸肌群，胸大肌下缘深部,肩胛下群，腋窝后皱襞深部,中央群，腋窝内侧壁,腋尖群，腋窝顶部,腹股沟淋巴结：腹股沟韧带下方股三角内,淋巴结检查顺序,耳前,-,耳后,-,枕后,-,颌下,-,颏下,-,颈后,-,颈前,-,锁骨上窝,-,腋窝,-,滑车上,-,腹股沟,腘窝。,检查注意事项,视诊：不仅要注意局部征象（包括皮肤是否隆起，颜色有无变化，有无皮疹、瘢痕、瘘管等）也要注意全身状态。,触诊,：,检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊尽量使被检查部位皮肤放松,.,发现肿大淋巴结，应记录淋巴结的部位、数量、大小、质地、压痛、活动度、与周围组织是否粘连、局部皮肤有无红肿破溃等。,触诊时应取相互垂直的多个方向或转动式滑动，这有助于淋巴结与肌肉和血管结节的区别。,颈前淋巴结检查,（一）局限性淋巴结肿大,1,非特异性淋巴结炎： 质地柔软、有压痛、表面光滑无粘连；慢性期则质地较硬、疼痛轻微。如：急性化脓性扁桃体炎、齿龈炎等。,2,淋巴结结核 ： 颈部血管周围，大小不等、质稍硬、可有粘连性，晚期破溃后形成瘘管，愈合后形成疤痕。,3,恶性肿瘤的淋巴结转移,胃癌,左锁骨上,Virchow,淋巴结,肺癌,右锁骨上淋巴结、腋下,鼻咽癌,咽后淋巴结、颈深上淋巴结,乳腺癌,腋下、锁骨上,转移的淋巴结质地坚硬，无压痛、易粘连而固定。,临床意义,（二）全身淋巴结肿大,遍及全身表浅的淋巴结，大小不等，常见于白血病、淋巴瘤、传染性单核细胞增多症、,SLE,及某些病毒性感染如风疹等 。,临床意义,