利尿剂在心衰中的应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,利尿剂 在心衰中的应用,心衰,和,利尿剂,心力衰竭是指心输出量的下降导致组织灌注减低，从而引发的一系列临床综合症。,主要表现之一是体内水钠潴留、组织的水肿,。,利尿剂是迅速缓解心力衰竭急性发作症状的首选药物，,可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退，并能有效控制液体潴留。,临床常用利尿剂的,作用机理,利尿药在临床中的选用,轻度心衰、肾功能正常的患者可选用噻嗪类利尿药（氢氯噻嗪100 mg/d时就已达最大效应,）,有明显体液潴留伴肾功能受损,（肾小球率过滤30ml/mim或血肌,酐）时），应选用攀利尿药，,呋塞米剂量与效应呈线性关系，,用量可不受限制,对患者容量负荷的评估,常用方法如图所示：,患者下肢踝部水肿估计,水储留大约2Kg，,依次小腿浮肿大约4Kg；,至膝关节浮肿大约6Kg；,至大腿浮肿大约水储留8Kg，,如腹部及肝脾肿大，再加2Kg。,按此估计计算利尿剂应用,每天的排水量。,利尿剂应用目的：保持心衰患者的“干体重”,利尿药在临床中的应用,利尿使用从小剂量开始，逐渐增加剂量和频率，直到尿量增加和体重减轻（平均每天减,）,若如体重增加超过0.5kg/d，则可能要增加利尿剂的剂量,一旦体液潴留得到解决（肺部罗音消失、水肿消退、体重稳定）应以最小有效剂量维持干重,若在未达治疗目的前出现低血压或氮质血症，可以减慢利尿的速度，但在体液潴留 消退前不应停止利尿治疗,所有有体液潴留证据和大多有体液潴留病史的心衰患者均应使用利尿药，但临床医师应明确以下几点,I,在心衰治疗中，利尿剂比其他药物可以更快的改善症状，他们可以数小时或数天内改善肺和周围水肿，而ACEI、B受体阻滞剂可能需要数周或数月才可以,II,利尿剂是唯一可以满意控制心衰患者体液潴留的药物,III,利尿剂能激活心衰症状轻微患者RAAS，故不可单独用于治疗C期心衰患者，应始终与ACEI/ARB和B受体阻滞剂联合应用,IV,合理应用利尿药是其他药物是否成功使用的关键因素之一，故合理使用利尿剂应看做任何有效心衰治疗措施的基础,V,由于攀利尿药半衰期相对较短，故严格限钠及采用利尿药每日多次给药将增强利尿效果,VI,应用保钾利尿药时，其联合ACEI/ARB时可能会产生严重的高钾血症，故在利尿过程中应严格检测电解质,利尿药治疗,心力衰竭的剂量,利尿剂不良反应,电解质,紊乱,神经内分,泌激活,低血压,氮质血症,利尿药,抵抗,不良反应的应对策略,电解质紊乱,低钠血症应注意区分稀释性低钠血症,和缺钠性低钠血症,稀释性低钠血症：需限制入水和排除过多,的水分，可适用糖皮质激素,缺钠性低钠血症:补充钠盐；,当血钠135mmol/L时，应1.4-2.4%高渗盐水（即10%NS20ml+0.9%NS30ml）加入呋塞米500mg，配置成100ml液体，于30min内静滴完成，一天2次，持续应用3-6天,该方法不属于常规治疗，仅适用于对常规利尿治疗发生抵抗的患者，治疗期间主意检测血压、尿量、电解质、肌酐等，主意补钾,不良反应的应对策略,神经内分泌激活,联合使用神经内分泌拮抗药,（ACEI/ARB,B受体阻滞剂）,可避免这一不良反应的发生,不良反应的应对策略,低血压,氮质血症,A：若没有体液潴留的体征，低血压、,氮质血症可能与容量不足有关，,减少利尿药的用量可以纠正,B：若有持续性体液潴留，应继续使,用利尿药，并与血管扩张药或,正性肌力药合用以改善血流灌注,不良反应的应对策略,利尿药抵抗,一：限盐、限制液体入量，停用NSAIDs,二：静脉使用利尿药（包括持续静脉,滴注、泵人）,三：联合使用两种或以上作用不同部位,的利尿药,四：与增加肾血流的药物合用,（如多巴胺或多巴酚丁胺）,呋塞米的最大剂量可达1g/d，可在给予20-40mg静推后,（静推一次最大剂量在肾小球率过滤正常的心衰患者为80-120mg，中度肾功能不全者160mg，重度肾功能不全者200mg）,以10-40mg/h静脉泵如维持,谢谢,