糖尿病管理合理用药与综合治疗 ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,糖尿病管理,-,合理用药与综合治疗,1,编辑版ppt,患者徐某，男，,62,岁。,8,年前体检时发现血糖高（数字记不清），未得到重视。,3,年前，因,“,上感发热,”,在某医院就诊，查餐后,2,小时血糖,15,4mmol/L,，无三多一少症状，仅平时口干乏力，下肢时而麻木疼痛。,查体：体重,86Kg,，身高,173cm,，,BMI=28,8,，血压,140/80mmHg,，皮肤无破溃，心率,76,次,/,分，律整，心肺无异常，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，下肢浮肿（,），双足动脉搏动可。,介绍病例,2,编辑版ppt,生化检查：,空腹血糖,8,6 mmol/L,糖化血红蛋白,7,5%,尿酸,340umol/L BUN 4,5 mmol/L,CRE 68umol/L,AST 16u/L ALT 17u/L,TC 6,34 mmol/L TG 3,4 mmol/L,HDL 2,42 mmol/L LDL 2,68 mmol/L,尿常规（,-,）,眼底：双眼糖尿病视网膜病变,期,EKG,：窦性心律，无,ST-T,改变,3,编辑版ppt,诊断,2-,糖尿病,高血压,血脂异常,糖尿病视网膜病变,期,末梢神经炎？,肥胖？,此病人还应做哪些检查？,4,编辑版ppt,检查项目及目的：,胰岛素、,C,肽释放试验,了解胰腺,-,细胞功能,UAER,（尿微量白蛋白）,是否有糖尿病肾病,肌电图,了解有无神经损伤,下肢,B,超,检查下肢血流状况,5,编辑版ppt,治疗经过,：,先用格列吡嗪,5-10mg tid,二甲双胍,250-500mg tid,硝苯地平缓释片、威氏克、怡开、,Vit B,1,血糖控制仍不理想，空腹,75mmol/L,，,早餐后,105mmol/L,，,糖化血红蛋白,68%,查体：体重,87kg,，血压,136/80mmHg,，心率,78,次,/,分，律齐，心肺（,），下肢不肿。,6,编辑版ppt,糖尿病的治疗原则,糖尿病教育,饮食控制,(,饮食治疗,),体育锻炼,(,运动治疗,),药物治疗,自我监测,7,编辑版ppt,什么是糖尿病？,糖尿病的症状。,并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。,个体化的治疗目标。,合适的生活方式和饮食方案。,治疗中有规律锻炼的重要性。,饮食、运动、口服降糖药、胰岛素或其他药物间的相互关系。,血糖和尿糖自我监测的意义以及需要采取的措施。,如何应付患其他疾病、低血糖及外科手术等应激状态，患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项。,患者应掌握对血糖、血压、血脂、体重达标的标准。,糖尿病的心理教育。,糖尿病教育,8,编辑版ppt,糖尿病患者的营养原则,标准体重（公斤）,=,身高（厘米）,105,1.,总热量 （每日每公斤标准体重）,20,25,千卡,成人长期卧床者,25,30,千卡,轻体力劳动者,（如司机及一般以脑力劳动为主的工作）,30,35,千卡,中度体力劳动者,（瓦工、木工、管工等）,40,千卡以上,重体力劳动者,（建筑工人、搬运工等）,2.,适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的,5%,10%,。,饮食治疗,9,编辑版ppt,3.,总热量分配：,a),碳水化合物：,55%60%,b),脂肪和油：,25%30%,c),蛋白质：,15%20%,每天热量应以,1/5,、,2/5,、,2/5,三餐进食,4.,限制饮酒,5.,不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂,6.,食盐,6g/,天,7.,尽量少吃坚果类食物,8.,血糖控制较满意者，允许两餐间吃适量西瓜、苹果、梨、柚子等,10,编辑版ppt,作用,改善胰岛素敏感性,改善血糖情况,适当降低体重,轻度降低血脂,增强体质,注意事项,因人而异（根据年龄、心肺功能及体力等多种因素）,注意调整进食及药物量，以防低血糖,注意防护，避免损伤（特别是脚）,运动治疗,11,编辑版ppt,方法,1.,在心功能良好基础上，养成良好的生活习惯，如多走、做操、打太极拳、扭秧歌、慢跑、登楼梯等。,2.,每天至少,30,分钟的中等强度体力活动，每周不低于,150,分钟。,3.,如有条件，每周至少,2,次肌力训练，主要锻炼腹部、躯干、臀部及肩部肌肉。,4.,忌长时间静坐少动，如看电视、上网等,。,运动治疗,12,编辑版ppt,药物治疗,口服药,促胰岛素分泌剂,磺酰脲类药物,非磺酰脲类药物,-,格列奈类,双胍类药物,-,糖苷酶抑制剂,胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类药物）,胰岛素,联合用药,13,编辑版ppt,磺脲类降血糖作用机理,主要刺激胰岛,细胞分泌胰岛素,与细胞膜上的,SU,受体特异结合，使,K+,通道关闭，膜电位改变，,Ca,+,通道开器启，胞内,Ca,+,升高，促使胰岛素分泌。,胰外效应,肝脏胰岛素抵抗减轻,外围（肌肉）胰岛素抵抗减轻,14,编辑版ppt,促胰岛素分泌剂,磺脲类药物,（,1,）,常作为非肥胖,2,型糖尿病患者的一线治疗药物,。,（,2,）,磺脲类药物种类,/,常用剂量,/,范围：最大剂量,格列苯脲,(,优降糖,),2.5mg,5.0mg bid 15mg/d,格列齐特,(,达美康,),80mg bid 320mg/d,格列吡嗪,(,美吡达、迪沙片,),5mg tid 30mg/d,瑞易宁,(,格列吡嗪控释片,),5-10mg Qd 30mg/d,格列喹酮,(,糖适平,),30mg tid 180mg/d,格列美脲,(,亚莫利、迪北,),1mg Qd 6mg/d,均为餐前,30,分钟口服,15,编辑版ppt,非磺酰脲类促胰岛素分泌剂,瑞格列奈（,Novonorm,诺和龙,),、那格列奈,(,唐力,),苯甲酸衍生物类降糖药，非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，但作用位点不同,促进胰岛素第一时相的分泌,作用快，持续时间短，低血糖发生少,经肾排泄,8%,，,92%,经粪便,单独或与双胍类，,-,葡萄糖苷酶抑制联合,16,编辑版ppt,二甲双胍降血糖作用机理,（,Metformin,格华止、盐酸二甲双胍、美迪康、迪化糖锭）,抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出,增强机体对胰岛素的敏感性,加强外周组织（肌肉）对葡萄糖的摄取,减少肠道葡萄糖吸收,不刺激胰岛素分泌,增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物（,PAI,）,单独应用不引起低血糖,17,编辑版ppt,二甲双胍对血管的保护作用,抗动脉粥样硬化作用,纤溶活性增强,对血小板凝集剂的敏感性降低,增加动脉血流量，减轻动物试验性心肌梗死,可能有轻微降血压作用,减轻胰岛素抵抗对心血管不良影响,18,编辑版ppt,二 甲 双 胍 适 应 证,2,型糖尿病,肥胖、血胰岛素偏高者尤为相宜,磺脲类继发性效差的,2,型糖尿病改用或加用,二甲双胍可与磺脲类,/-,糖苷酶抑制剂,/,噻唑烷二酮类,/,胰岛素联合用药，提高降糖作用,1,型糖尿病，用胰岛素治疗血糖甚不稳定，辅用二甲双胍，可有助于稳定血糖，减少胰岛素用量,19,编辑版ppt,二 甲 双 胍 用 药 方 法,开始时用小剂量，每次,250mg,日服,2,3,次，餐中服用,告知病人有可能出现消化道反应，经一段时间有可能减轻、消失,按需逐渐调整剂量，每日以,2000mg,为度,老年人减量,20,编辑版ppt,双 胍 类 总 结,二甲双胍是一个非常强的降糖药，并能减少患者心血管事件的发病率和死亡率。,二甲双胍非常安全，耐受性也非常好。,二甲双胍主要作用于肝脏，其分子靶位是,AMP,激酶。,用药的主要反指征是肾功能减退（,Cr,1,4,）,但还是非常安全的。,二甲双胍还可以用于,糖尿病预防。,21,编辑版ppt,葡萄糖苷酶（,-glucosidase,）抑制剂,阿卡波糖（,Acarbose,）拜唐苹,/,卡博平,/,伏格列波糖（倍欣）,作用机理,抑制,葡萄糖苷酶，此酶将小分子复合糖分解为单糖（主要为葡萄糖）后，方能吸收,延缓肠道碳水化合物的吸收,降低餐后高血糖,减轻餐后高血糖对,细胞的刺激作用,22,编辑版ppt,阿 卡 波 糖 适 应 证,用于,2,型糖尿病治疗,可单独应用,也可与磺脲类或二甲双胍联合应用，提高疗效，改善上二类药物的效果（,UKPDS,）证明,对用胰岛素治疗的,1,型糖尿病血糖不稳定者，可合用阿卡波糖，可改善血糖控制，但二者共用应减量，并注意低血糖的发生,23,编辑版ppt,噻唑烷二酮类药物,促进胰岛素介导的葡萄糖利用,增加胰岛素敏感性而降低血糖，对,2,型糖尿病、,IGT,及有代谢综合症者也可减轻胰岛素抵抗。,种类,:,罗格列酮（文迪雅），,4mg Qd,（,8mg Qd,）,吡格列酮,(,艾汀、瑞彤等,),15mg Qd,（,30mg Qd,）,24,编辑版ppt,25,编辑版ppt,注 意 事 项,:,1.,自身胰岛功能很差时,单用降糖作用不明显,(,不增加胰岛素生成）。,2.,与双胍类、磺脲类药物或胰岛素合用可进一步改善血糖控制。,3.,可导致水钠轻度潴留，体重稍增，心功能,级以上禁用。,4.,使用中定期检查肝功能，若有活动性肝病或转氨酶增高,2,倍以上者禁用。,26,编辑版ppt,用药方法,联合用药,当单独使用某一药物不能达到目标时，促胰岛素分泌剂、双胍类、噻唑烷二酮类和,-,糖苷酶抑制剂等口服降糖药可联合使用。,各类口服药还可与胰岛素合用。,小剂量各种药物联合使用，可减少单一药物毒副作用并提高疗效。,同一类口服降糖药不得联合使用。,27,编辑版ppt,2,型糖尿病联合治疗法的目的,改善糖代谢,改善,细胞功能，延缓其衰退,减轻胰岛素抵抗状态,延缓、减少并发症的发生率、病死率,28,编辑版ppt,促胰岛素分泌剂,(,磺脲类及格列奈类,),糖苷酶抑制剂,双胍类药物,噻唑烷二酮类药物,胰岛素,2,型糖尿病中,2,种药物联合应用的可能选择,29,编辑版ppt,患者血糖的自我监测,必要性：,1.,提高治疗安全性和有效性的必要措施,2.,血糖自我监测的方法和频率取决于治疗的目标和方式,自我监测包括：,-,血糖（空腹和餐后血糖,),，并记录。,-,低血糖发生时间，症状。,-,体重、血压。,30,编辑版ppt,本案例病人近一年来到社区卫生服务中心治疗，接受了糖尿病教育，改变了对糖尿病的无知，积极参加糖尿病知识竞赛，坚持合理饮食，适当运动。,总热量计算：,173,105=68,（,kg,）,68kg28,千卡,/kg/,日,=1904,千卡,190455%4=261.8(g),190425%4=119(g),190420%9=42.3(g),运动：每日餐后半小时后适当运动,20-30,分钟,31,编辑