慢性便秘的诊治指南

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性便秘的诊治指南,2003年9月 南昌,一、诊治指南提出的背景,1.,慢性便秘概念和病因,概念：慢性便秘主要是指粪便干结、排便困难或不,尽感以及排便次数减少等。,胃肠道疾病 功能性胃肠疾病,器质性胃肠疾病,病因,累及消化道的系统性疾病,药物,慢性便秘有关的 功能性便秘,功能性病症 盆底排便障碍,便秘型肠易激综合征（,IBS),巨结肠症（,Ogilvie,）,先天性巨结肠,与胃肠动力相,关的慢性便秘 慢传输型便秘（,M/N,病变）,肛门括约肌失弛缓征,(,Anismus,),制定诊治指南的重要性：,（1）发病率高：,饮食结构改变 便秘发病上升,精神心理和社会因素的影响 影响生活质量,北京、天津、西安地区对60岁以上老年人的调查,显示：慢性便秘高达1520。,北京1870岁慢性便秘的发病率 6.07，男：女,1：4，且精神因素是高危因素 。,（2）易致某些疾病：结肠,Ca、,肝性脑病、乳腺疾病、,早老性痴呆。,（3）加重,AMI、,脑血管意外的病情。,（4）部分便秘和肛门直肠病关系密切。,（5） 滥用泻剂造成许多不良反应，增加医疗费用，浪费医疗资源。,二、诊治流程的思路和依据：,1. 诊断要点：,病因（和诱因）,包括 程度,类型,累及范围（结肠、肛门、直肠,或伴上胃肠道）,如能了解和 受累组织（肌病或神经病变）,便秘有关的,有无局部结构异常及其和便秘的,因果关系,则对制定治疗方案和预测疗效非常有用。,程度：轻度：症状轻微，不影响生活，经一般处理能好,转，无需或少用药。,重度：便秘症状持续，患者非常痛苦，严重影响,生活，不能停药或治疗无效。,中度：介于二者之间。,类型：慢传输型,出口梗阻型,混合型,。,2.,诊断方法,(1)病史所提供的重要信息：如便秘特点、伴随的消化,道症状、基础疾病及药物因素等。,(2),慢性便秘的4种常见症状:,便意少，便次也少,排便艰难、费力, 排便不畅, 便秘伴腹痛或腹部不适,（3）应注意报警征象如便血、腹块等以及有无肿瘤家族史及社会心理因素，有否焦虑和抑郁，并判断与便秘有否因果关系。,（4）对怀疑有肛门直肠疾病的便秘患者，应进行肛门直肠指检，可帮助了解有无直肠肿块，存粪以及括约肌功能。,（5）粪检和隐血实验应列为常规检查，必要时进行生化检查,（6）,结肠镜或影像学检查有助于确定有无器质性病因,（7）确定便秘的试验 ：,服用20个不透,X,线的标志物,胃肠传输试验 48小时摄腹片1张（大多已,达直肠或已排出）,必要时72小时再摄片1张,肛门直肠测压：能检查肛门直肠功能有无障碍,气囊排出试验,对难治性便秘，可行24小时结肠压力监测，若缺,乏特异的推进性收缩波，结肠对睡醒和进餐,缺乏反应，则有助于结肠无力的诊断,排粪造影：能动态观察肛门直肠的解剖和功能变化,肛门测压结合超声内镜检查：能显示肛门括约肌有无生物力学的缺陷和解剖异常，均为手术定位提供线索,做会阴神经潜伏期或肌电图检查：可分辨便秘是肌源性或是神经源性,3. 治疗：需接受综合治疗，恢复排便生理,（1）慢性便秘的一般治疗,加强对排便生理和肠道管理的教育，积极调整心态,争取合理的饮食习惯，如增加膳食纤维含量，增加饮水量，以加强对结肠的刺激,养成良好的排便习惯，避免用力排便，同时应增加活动,治疗时应注意清除远端直结肠内过多的积粪,（2）药物治疗：注意药效，安全性及药物的依赖作用,主张选用膨胀剂（如麦麩、欧车前等）和渗透性,通便剂（如聚乙二醇4000、乳果糖）,对慢传输型便秘，必要时可加用肠道促动力剂,应避免长期应用或滥用刺激性泻药,多种中成药具有通便作用，需注意成药成分，尤,其是长期用药可能带来的副作用,对粪便嵌塞的患者，先灌肠或短期用刺激性泻药,解除嵌塞，再选用膨松剂或渗透性药物保持通便,如内痔合并便秘，可用复方,草酸,酯栓剂,生物反馈治疗,手术治疗：严格掌握适应症，预测手术疗效,三 、诊治分流,对慢性便秘患者，需分析引起便秘的病因、,诱因，便秘类型及严重程度，建议作分层、,分级的三级诊治分流,便秘,GITT：,胃肠传输试验,ARM：,肛门直肠测压,（） 病史：报警征象，40岁,STC：,慢传输型便秘,疑器质性病变,OOC：,出口梗阻型便秘,根据便秘特点 体检：肛门指诊,MIX：,混合型便秘,经验治疗24周 粪检 （）,便意少、便次少,排便困难 无 器质性病变 粪检/生化,排便不畅,GITT/ARM ,结肠镜或钡灌肠,IBS,便秘型 （）,STC OOC MIX,器质性病变,酌情选用：,一般治疗 一般治疗 一般治疗 （1）（2） 病因治疗,膨松/渗透药 膨松/渗透剂 松弛治疗 便秘治疗,促动力药 促动力治疗 生物反馈,心理行为干预 无效 无效,GITT/,结肠压力监测,有无手术指征 肛门直肠进一步检查,慢性便秘治疗步骤,明确便秘原因、分析症状、排除全身或结构性病因,劝告,（生活方式、膳食、心理因素）,详尽的膳食指导，增加非淀粉性多糖（包括麩质）30,g/d,容纳性或渗透性轻泻剂、天然医学,（卵叶车前子、乳果糖、乳糖醇、,PEG、,针灸）,进一步排除生理功能障碍,（慢传输、排便功能障碍、心理紊乱）,行为治疗 刺激性轻泻药 栓剂或灌肠 心理治疗,结肠切除术+回肠吻合术,排便的生理,：,每天约有100,ml,液体从回肠进入结肠，24小时内90%的分和盐被结肠吸收，进入结肠的碳水化合物被细菌酵解成可部分吸收的短链脂肪酸。,食物中的纤维、细胞和其它不能酵解的固体物质在,乙状结肠成为固态餐后乙状结肠收缩并推进粪便入直肠,通过肠壁内下行神经元的调节,肛门内括约肌反射性舒张，粪便进入肛管与感觉灵敏的上段内壁接触,感受到直肠扩张和接触粪便的复合感觉而产生便意，,直肠的扩张也能引起肛门外括约肌和耻骨肌收缩,坐位或蹲位排便时，先将肛门括约肌前移，使肛门直肠角变直,此时肛门外括约肌和耻骨直肠肌的张力性收缩受到抑制，,同时采用呼气后屏气，增加腹内压将粪便推入肛管,这个过程激发脊髓的排便反射，使直肠收缩并抑制肛,门内括约肌恢复正常的静止张力，完成排便,慢性便秘的发病机制,1.,STC：,A、,空腹及餐后结肠推进肠电活动下降，,表现为频率减慢，持续时间短,大多数,FC,患者,B、,乙状结肠顺应性降低，肠壁对肠内,最常见的表现是 容物的最大耐受量明显低于正常人,结肠排空弛缓，,C、,由于肠内容物通过缓慢，直肠充盈缓慢，,造成原因为 导致直肠反应性降低，甚至迟钝,结肠动力降低,D、,肠内容物在结肠过长滞留，水分过,度吸收，粪便干结，加重了排便困难,E、,结肠肌间神经丛结构和结肠环肌的神经支,配亦存在异常，支配平滑肌的胆碱能,F、,乙状结肠壁内血管活性肽和,P,物质含量明,显降低，提示其传输障碍与此两种神经元,功能障碍有关,G、,结肠无力患者结肠,Cajal,细胞密度显著下,降，且乙状结肠,Cajal,细胞减少,临床特点：排便次数少，缺乏便意或粪质坚硬。,临床特点：排便,2.,OOC：,横纹肌功能不良,直肠平滑肌动力障碍,各种属于“功能性,出口梗阻” 的异常 直肠感觉功能损害,都会造成排便困难,包括 肛门内括约肌功能不良以及粘,膜、直肠脱垂或肠套叠等,中枢神经和阴部神经病变,临床特点：排便不尽感、排便费力、排便量少，常,有肛门直肠下坠感,FC,的 诊断标准（罗马,II）,需排除肠道本身和全身器质性病因及其它因素导致的,便秘，并符合如下标准：,在过去的12个月中，持续或累计至少12周有以下2个,或2个以上症状：,1/4时间排便费力,1/4时间粪便呈团块状或坚硬,1/4时间排便不尽感,1/4时间肛门有阻塞感或排出困难,1/4时间排便时需用物协助（支持盆底肌障碍）,每周排便3次,便秘型,IBS,诊断标准（罗马,II）,基本条件,在过去的12个月中，至少12周（不一定连续）有腹痛或不适症状并伴有以下3条中的2条：,上述症状排便后缓解,发病时有排便次数的改变,发病时伴大便性状的改变,支持条件：应具备以下3条中至少1项,排便次数3次/周,大便呈块状或硬结,排便费力，排便不尽感,诊断,C-IBS,必须排除肠道或全身器质性病变。,Bristol,大便形状分类：分为7级,1级：分散坚果样；,2级：硬结状腊肠样大便；,3级：表面有裂缝的腊肠样便；,4级：表面光滑、柔软样腊肠便；,5级：分散团块样软便；,6级：糊状便；,7级：水样便。,GITT：,正常人72小时20个标志物绝大部分已排出。,若大部分停留在结肠内，提示肠传输减慢，,若在乙状结肠和直肠内，提示出口梗阻。,肛门直肠压力和感觉功能检测：,肛门括约肌静息压,肛门外括约肌收缩压和力排时的松弛压,肛门直肠抑制反射。正常人直肠膨胀时， 肛门内括,约肌反射性松弛，肛门外括约肌收缩。,Hirschsprung,病时此反射消失,直肠感觉功能,直肠壁的顺应性。,排粪造影：从直肠注入150200,ml,稀钡，动态观察排便：,肛门直肠角不变，骨盆底不降，表明排便时耻骨直,肠肌不能松弛，提示盆底协调障碍；,如骨盆底下降过大则提示会阴下垂综合征。,E M G：,分为直肠内和体表,EMG。,前者较后者准确，可了解肛门括约肌的电活动，,诊断意义同肛门直肠压力测定，也可用于生物反馈治,疗。,