自发性细菌性腹膜

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,谢 艳,华西医院 消化内科,自发性细菌性,腹膜炎,自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis,SBP）,定义：,在没有全身或腹腔内局部感染源的情况下发生的腹水细菌感染,诊断：,腹水细菌培养阳性,腹水中性粒细胞25010,6,/L,没有腹腔内感染源存在,两种变异类型,培养阴性中性粒细胞性腹水 10%,菌腹水症 （感染早期 反应差）,继发性细菌性腹膜炎,腹水细菌培养阳性,腹水中性粒细胞,25010,6,/L,有腹腔内感染源存在,发病率,首次出现腹水的肝硬化病人，1/4以上将在一年内发生SBP,这其中一半以上将发生在1月内,病因,腹水总蛋白浓度低 10g/L：调理素活性低,细菌来自肠腔?：途径？SBP菌群和肠道菌群明显不同,菌血症：细菌经肠道,肠壁 淋巴管 胸导管 血流至门静脉肝包膜腹水,易感因素,血胆红素2.5mg/dl,腹水蛋白浓度,10g/L,凝血酶原活动度,60%,白蛋白26g/L,腹水调理素活性低,肝脏单核吞噬细胞系统,消化道出血,各种有创检查和治疗,Factors Predisposing to SBP,Severity of liver disease,(70%of all SBP episodes are in patients with Child-Pugh class C cirrhosis),Ascitic fluid total protein level of 1 g/dL and/or ascitic fluid complement factor C3 2.5 mg/dL,临床表现,不是诊断必需,黄疸、发热、腹痛、腹部压痛（50%）、反跳痛（40%）、神志改变、肝性脑病、低血压、体温过低（,36.5）、腹水量增加,13%没有感染的症状和体征,75%白细胞增多，伴随肝功异常,Fever 69%,Abdominal pain 59%,Hepatic encephalopathy 54%,Abdominal tenderness 49%,Diarrhea 32%,Ileus 30%,Shock 21%,Hypothermia 17%,Asymptomatic 10%,以下表现可能是SBP的,唯一,临床表现,腹水量增加,消化道出血,静脉曲张破裂出血,肾功能衰竭,神志改变,电解质紊乱,腹腔穿刺,新出现腹水,的住院和门诊病人,因为出血的可能性很小，所以不推荐在腹水穿刺前预防性的应用新鲜冰冻血浆或血小板,一旦有提示腹水感染的症状、体征和实验室检查异常（如：腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾衰、酸中毒或外周血白细胞增多）的病人应,重复进行腹腔穿刺术,检查（无论是否住院病人）（）,Indications for Diagnostic Paracentesis in Hospitalized Patients With Ascites,Symptoms or signs of peritoneal infection-abdominal pain,rebound tenderness,vomiting,diarrhea,ileus,Systemic signs of infection-fever,leukocytosis,septic shock,Hepatic encephalopathy or rapid impairment in renal function without clear precipitant,Gastrointestinal bleeding before starting prophylactic antibiotics,腹水化验检查结果,腹水细胞计数和分类,腹水总蛋白和血清-腹水白蛋白梯度（SAAG即血清-腹水白蛋白梯度血清白蛋白g/L-腹水白蛋白g/L）,腹水中性粒细胞计数25010,6,/L,11g/L与门静脉高压有关,11g/L与门静脉高压无关,几乎全部自发性腹膜炎腹水的总蛋白都25g/L,床旁用血培养瓶进行腹水培养,阳性率93%,10ml腹水,需氧和厌氧,立即,换无菌针头,大肠杆菌 43%,肺炎克雷伯菌 8%,肺炎链球菌 8%,厌氧菌不足2%,为证实所怀疑的可能疾病，可进行其它检查,腹水试验检查资料,常规,可选用,偶尔应用,没有作用,细胞计数和分类,在血培养瓶中培养,细胞涂片和培养,PH值,白蛋白,葡萄糖,细胞学检查,乳酸,总蛋白,乳酸脱氢酶,三酰甘油,胆固醇,革兰染色,胆红素,纤维连接蛋白,糖胺多糖,自发性细菌性腹膜炎（SBP）和继发性感染鉴别,SBP,继发性,外观浑浊,80%,90%,中性粒细胞绝对计数,6000（255010,3,）,8000（15010,3,）,pH,6070%降低,70%降低,糖,10%降低,90%降低,LDH（血清浓度）,20%,90%,细菌,单一,多种,厌氧菌,10%,60%,革兰染色（阳性）,15%,90%,符合以下至少2项,腹水总蛋白,10g/L,LDH 血清正常值上限GLU 50mg/dl,腹水PMN计数25010,6,/L,腹水染有胆汁,游离气体或造影剂外漏,穿孔性腹膜炎,剖腹探查,有附近感染证据,非穿孔性继发性细菌性腹膜炎,抗生素治疗48小时腹水PMN计数降至基线以下,无附近感染证据,自发性细菌性腹膜炎,继续抗生素治疗,腹水胆红素,6mg/dl,腹水/血清胆红素比值1.0,胆道系统穿孔,是,否,是,否,是,是,是,否,否,SBP与穿孔和非穿孔引起的继发性腹膜炎鉴别的程序图,100%的,胃肠道游离性穿孔,病例满足以上生化标准中至少2项,穿孔无关的继发性腹膜炎,中50%病例满足以上生化标准中至少2项,自发性细菌性腹膜炎,的患者符合以上标准的不足5%,腹水总蛋白,10g/L,LDH,血清正常值上限,GLU 50mg/dl,（,2.8mmol/L,）,治疗,腹水中性粒细胞计数250/mm,3,（250,10,6,/L）的病人应该接受经验性抗感染治疗，如静脉注射头孢噻肟2g，q8h（）。,在没有呕吐、休克、2级以上肝性脑病或血清肌酐大于3mg/dl的住院病人，口服氧氟沙星（400mg，bid）可替代静脉注射头孢噻肟（）。,对腹水中性粒细胞数250/mm,3,（250,10,6,/L），并有临床症状提示为SBP的病人，可在诊断后6小时内,应用白蛋白,1.5g/kg体重，并在第3天给予白蛋白1.0g/kg（）。,任何时候出现以下情况均开始使用抗生素,有SBP的临床表现，无论腹水中性粒细胞计数,腹水中性粒细胞计数,250,10,6,/L，无论有无SBP的其他临床表现,预防自发性细菌性腹膜炎,对有,肝硬化和胃肠道出血,的住院病人短期7天，应用诺氟沙星（或甲氧卞氨嘧啶/磺胺甲基异恶唑）每天两次，有助于预防感染；当病人有活动性出血的时候，可静脉应用喹诺酮类抗感染治疗（）。,一次SBP发作后存活下来,的病人应该接受每天诺氟沙星（或甲氧卞氨嘧啶/磺胺甲基异恶唑）的长期预防性治疗，因为这是经过大量数据证实的在非住院病人中有效的预防方法（）。,有肝硬化和腹水但没有胃肠道出血,的病人，当腹水白蛋白10g/L或血清胆红素2.5mg/dL的时候，无论是短期（住院病人）还是长期每天应用诺氟沙星（甲氧卞氨嘧啶/磺胺甲基异恶唑）都是合理的（）。,In cirrhotics with upper gastrointestinal hemorrhage,Exclusion of SBP and other infections before prophylaxis,Oral administration of norfloxacin 400 mg every 12 hours x minimum of 7 days,Alternative regimens:-,ofloxacin 400 mg/day x 10 days(first intravenously,then orally)and with each endoscopy 1 g of amoxicillin/200 mg clavulanic acid,-ciprofloxacin 500 mg twice daily x 7 days orally or via nasogastric tube after endoscopy,-amoxicillin/clavulanic acid 1 g/200 mg 3 times daily and ciprofloxacin 200 mg twice daily intravenously then orally until 3 days after cessation of bleeding,参考文献,2004年美国肝病学会关于肝硬化腹水的临床诊疗指南要点,The Management of Cirrhotic Ascites Elaine Yeung,MD;Florence S.Wong,MD,FRCP(C)Medscape General Medicine 4(4),2002.,Long-term Clinical Outcome of Large Volume Paracentesis With Intravenous Albumin in Patients With Spontaneous Bacterial Peritonitis:A Randomized Prospective Study Chang Hwan Choi;J Gastroenterol Hepatol.2005;20(8):1215-1222,胃肠急症学 Mark B.Taylor 主编 潘国宗主译,谢谢！,