产后出血的处理

按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,产后出血的处理,孕产妇死亡死因顺位,（,2005,年,47.7/10,万）,农村地区孕产妇死亡率是城市的,2.2,倍,农 村,53.8/10,万,产科出血,49.2%,合并心脏病,9.2%,羊水栓塞,9.2%,妊高,8.7%,城 市,25.0/10,万,产科出血,27.5%,合并心脏病,13.7%,妊高,11.8%,羊水栓塞,7.8%,产后出血特点,孕期血容量增多,一旦出血往往来势迅猛,不易准确估计出血量,孕产妇多较年轻、身体基础好,对出血有一定的耐受性,当出现明显临床症状时,往往已达中重度休克标准,贻误了抢救时机,高危因素,1,子宫过度膨大（如双胎、羊水过多、巨大儿等）。,2,高龄、多产。,3,产程延长、滞产。,4,妊娠合并贫血或低血容量。,5,胎盘早剥。,6,产前或产时出血（包括前置胎盘）。,7,绒毛膜羊膜炎。,8,其它凝血功能障碍的高危疾病。,9,血小板疾病。,11,以往有剖宫产史、产褥感染史、多次人流刮宫史。,12,以往有产后出血史。提示有潜在出血倾向。,大量应用解痉、镇静剂。,13,宫缩过强或过弱（包括催产素点滴者）。,14,体力消耗过多和进食、进液不足导致水、电解质、酸硷平衡失衡。,15,原患有器质性疾病（如心、肝、肾及内分泌、血液系统疾病等）。,对有上述易发因素的高危孕产妇，要作好预防及应急处理的准备。,WHO 2005,年报道：,每年全球孕产妇死亡,529,，,000,（即每分钟死亡,1,例），其中,99%,发生在发展中国家,!,在可避免的死亡中产科出血占,50%,55%,识 别 关,1,出血量的准确测量,2,加强第四产程的观察记录,产后出血量 监 测,称重法,失血,ml =,总量（称重）,-,原纱布量,/1.05(,血液比重,),面积法,双层单,:,16cmx17cm/10ml,单层单,:,17cmx18cm/10ml,四层纱布垫,:,11cmx12cm/10ml,10cmx10cm/10ml,15cmx15cm/15ml,事先测算！,血红蛋白法（,Hb,）,HCT,30%,以下 或,Hb,50-70g/L,出血 估计,1000ml,Hb,下降,1g,约失血,400ml-500ml,休克指数（,SI,）,SI=0,5,无休克,SI=0,5-1.0 20%,（,500-750ml),SI=1.0 20-30%(1000-1500ml),SI=1.5 30-50%(1500-2500ml),SI=2.0 50-70%(2500ml 3500ml),轻度失血 失血量,20%2000ml,羊水压积法,羊水与血液瓶中放入肝素,12500u,（,1,支）,测定羊水及血的,HCT,公式换算,:,羊水中血量,=,总羊水和血混合量,x,羊水中,HCT,产前血,HCT,X 100%,中心静脉压测定,CVP,的正常值为,6,12cmH,2,O,CVP15 cm H,2,O,水潴留,防止过多补液加重心肺负担,目测法,比客观测定少,50%,左右！,加强第四产程,观察记录,观察生命体征（血压、脉搏、,SI,等）,尿量观察（尿潴留？血容量不足？）,宫底高度测量（宫腔积血？）,阴道流血情况,2-1-1,（,200-100-100ml),如果产后出血超过,2:1:1,即接产时 ,200ml,，,产后,2,小时内 ,100ml,，,产后,2,小时,-24,小时,100ml,积极寻找出血原因,！,休克早期识别,正常脉压差在,30-40mmHg,出血量,800ml,脉压差,20mmHg,或收缩压,80mmHg,（,既往血压高时收缩压降低,20-30mmHg,）,休克早期识别,伴随其他症状和体征,苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）,皮肤湿冷,呼吸急促（,30,次,/,分）,焦虑、意识模糊或昏迷,尿量少：,30%,（,1500ml),低血容量休克的临床分级,处 理 关,1,抗休克,2,迅速寻找出血原因,抗休克,补充血容量,原则上应该用全血,-,补充血容量,至少补充总失血量的,1/2-2/3,*,尽量维持收缩压在,80-90mmHg,以上,、,尿量在,30ml/,小时以上,补充血容量时需要注意的问题,快速补充血容量,积极补充血液成分保证组织细胞的正常功能,在产后出血患者注意补充凝血因子，,以防,DIC,的发生,补充血容量种类,晶体溶液,胶体溶液,血液,生理盐水、乳酸林格氏液、,碳酸氢钠林格氏液、高张盐水,低或中分子右旋糖酐、白蛋白、,血浆、代血浆制品,贺斯等,补充血容量输液速度,晶体溶液,最初,15-20min,输入1000,ml,，第一小时至少,2L,半小时后评价,:,休克症状改善,继续,1L/6-8h,滴注,休克症状无改善,输血,胶体溶液,输晶体溶液1,-,2,L,胶体溶液,0.5-1L,血液,原则上,Hb50-70g/L,、,HCT24%,时输血,HCT,达到30%时效果较好,各种补容的比例（参考）,补容量,/,速度及补容液的选择需根据病人的情况及补容的反应来进行调整,全血,500ml,提升血液指标值,HCT3-4%,RBC250ml,血浆,250ml,纤维蛋白原,150mg,血小板,50ml,输血注意事项,3u,库血,+1u,新鲜血,4-5u,库血,+1u,新鲜冰冻血浆,800ml,血,+,10%,葡萄酸钙,10ml,+,地塞米松,10mg,无新鲜血时,：,库血,+,凝血酶原复合物,400-800u,+,纤维蛋白原,3-6g iv,浓缩红细胞血浆全血,积极寻找出血原因,针对病因有效止血！,产科出血原因（四,T,）,Tone,：子宫收缩乏力，占产后出血的,70%,Trauma,：宫外孕、产道裂伤、子宫破裂,Tissue,：胎盘前置、早剥、植入、残留,Thrombin,：凝血物质缺乏、,DIC,产科出血致低血容量休克治疗,定义,产科出血以产后出血为多,2006,年,ACOG,定义：,24,小时内,阴道分娩出血,500ml,或,剖宫产,1000ml,为产后出血。（既往定义为：产后,24,小时内出血500ml）,宫缩乏力性出血,FIGO/ICM 2006,年行动规范,（,HAEMOSTASIS,）,H,寻求帮助,A,生命体征和出血量的评估及复苏,E,明确原因、准备药物及血源,M,按摩子宫,O,注射缩宫素，多种途径给予前列腺素（直肠、肌肉、子宫肌层）,S,转运到手术室，双手法按压子宫,T,宫腔填塞,A,加压缝合,S,子宫血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉）,I,介入治疗：子宫动脉栓塞,S,次全或全子宫切除,宫缩乏力出血,按摩子宫,子宫收缩剂,（续上表）,SOS Bakri,填充气囊：气囊放于宫腔内，逐步充气，观察阴道出血，留置。更适于胎盘位置低的产后出血。,Foley,导尿管气囊：已经很少使用。,外科手术,1,、子宫动脉上行支结扎,2,、子宫固有韧带内血管结扎,3,、髂内动脉结扎,4,、补丁缝合法：胎盘剥离面（,CHO,缝合法）,5,、,B-Lynch,缝合法,6,、次全或全子宫切除,正面观,背面观,正面观,结扎卵巢动脉,结扎髂内动脉,结扎子宫卵巢动脉,吻合支,结扎子宫动脉,结扎子宫动脉上行支,1,3,动脉结扎术,结扎子宫动脉下行支,子宫切除术,出血多少？胎盘植入？,文献报道，发生率为,7-13/10,000,，与阴道分娩相比，剖宫产的发生率明显增高,提倡次全子宫切除,以缩短手术时间，减少出血量,前置胎盘时应行全子宫切除术,手术时机？,Thanks for your attention!,