脑出血病人护理查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑出血病人护理查房,宁国市中医院内科,入院时间：2010年5月21日,病人床号：404床,病人姓名：杨明友,年龄：50岁,诊断：高血压脑出血,入院生命体征：,T37 P 74次/分 R24次/分BP180/100mmHg,病人病史：,患者有饮酒史30年，一日饮酒2-3斤，昨日夜间饮酒后突然出现右侧肢体活动不利，头痛、恶心、呕吐，呕吐为内容物不能言语，但能听懂他人所言并点头示意，无抽搐、小便失禁，行头颅CT检查示：大面积脑出血。建议转外院行手术治疗，因家庭经济原因家属要求在我院继续治疗。,入院后的治疗及护理,治疗上予以降颅压，营养脑细胞，预防应激性溃疡处理并病危通知家属,护理上予以供氧、导尿、加床栏、监测血压、绝对卧床休息、协助定时翻身、保持患者肢体功能位等,系指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管病的20%-30%。年发病率为（60-80）/10万人口，急性期病死率为30%-40%，在脑出血中大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血占20%。,1.脑出血（,ICH）的定义:,病因,：高血压并发细小动脉硬化,颅内动脉瘤,脑动静脉畸形,其他：脑动脉炎、脑底异常血管网症（,Moyamoya,病）、血液病（白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等）、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血友病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。,2.病因和发病机制:,发病机制,基础病变：高血压和脑血管病变,外加因素：用力和情绪改变,发病机制（续）,脑内小动脉外膜不发达、无外弹力层、中层肌细胞较少,高,BP,脑小,A,硬化脂肪玻璃样变微,A,瘤破裂出血,大脑中动脉呈直角发出深穿支豆纹动脉，压力易传导,3.临床表现,高血压性脑出血常发生于50-70岁，男性略多，冬春季易发。,发病前无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病。,起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸。深昏迷是四肢呈弛缓状态，局灶性神经体征不易确定，此时需与其他原因引起的昏迷相鉴别；若昏迷不深，体检时可能发现轻度脑膜刺激征以及局灶性神经受损体征,由于出血部位和出血量不同，临床表现各异,丘脑出血,4,.,实验室及其他检查,1,白细胞增高,2,蛋白尿，尿糖、血液尿素氮和血糖增加。,3,头部,CT,、,MRI,检查可早期发现脑出血的部位、,范围和出血量。,4,脑脊液压力常增高，多为血性脑脊液。,5.,诊断要点,50,岁以上有高血压史的病人,活动时突然发病,迅速出现不同程度的意识障碍及颅内压增高症状，伴偏瘫、失语等体征,CT,检查,（高密度灶）,可明确诊断。,6.,治疗要点,急性期治疗的主要原则：防止再出血、控制脑水肿、维持生命功能和防治并发症。,1.,调控血压急性期一般不应用降压药物降血压,2.,控制脑水肿,20%,甘露醇、呋噻米（速尿）、布瑞得等。糖皮质激素慎用。,治疗要点,3,止血药和凝血药,EACA,、止血环酸、止血敏、洛赛克、立止血等；并发消化道出血时，可经胃管鼻饲或口服氢氧化铝凝胶、冰牛奶、冰盐水等。,4,手术治疗开颅清除血肿或血肿穿刺。,5,早期康复（收入,SU,治疗）。,7.,脑出血的护理,护理评估,常用护理诊断,/,问题,护理目标,护理措施及依据,护理评价,健康指导,护理评估,1,病史评估,起病情况：起病方式、速度及诱因。,病后主要症状,治疗与用药情况,既往史和个人史,心理,-,精神,-,社会状况（病人、家属及照顾者）,2,身体评估,意识、瞳孔、语言功能、肌力、肌张力，,BP,、,P,、,R,、,T,、脑膜刺激征等。,护理评估,意识状态的评估,意识,状态,语言刺,激反应,痛刺激,反应,生理,反应,大小便,自理,配合,检查,嗜睡,醒后灵敏,灵敏,正常,能,能,昏睡,迟钝,不灵敏,正常,不能,尚能,浅昏迷,无,迟钝,正常,不能,不能,昏迷,无,无防御,减弱,不能,不能,深昏迷,无,无,无,不能,不能,护理评估,Glasgow coma scale,评分法,睁眼反应,语言反应,运动反应,自动睁眼,4,回答正确,5,遵嘱动作,6,呼唤睁眼,3,回答错误,4,疼痛定位,5,刺痛睁眼,2,吐词不清,3,肢体回缩,4,无反应,1,有音无语,2,四肢屈曲,3,无反应,1,四肢伸直,2,无反应,1,护理评估,瞳孔的观察,:,瞳孔的大小,瞳孔的形状,瞳孔光反应,两侧瞳孔是否相等,脑膜刺激征检查,护理评估,3,实验室及其他检查,血常规有无白细胞增高，血糖、尿糖检测是否增高。,腰穿脑脊液压力是否正常、脑脊液颜色是否为血性。,头部,CT,检查是否存在高密度灶。,常用护理诊断/问题,急性意识障碍,潜在并发症：脑疝,潜在并发症：上消化道出血,护理目标,病人意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚,不发生脑疝、上消化道出血，或能及时脑疝的先兆表现和上消化道出血的症状和体征，能采取及时抢救措施,病人及家属能够理解绝对卧床休息的重要性，舒适感增强，生活需要得到满足，不发生长期卧床所致的各种并发症,护理措施及依据,1,急性意识障碍,(1),休息与安全：,急性期绝对卧床休息，,可抬高床头,15,30,，,以减轻脑水肿；谵妄、躁动病人加床栏，适当约束；保持情绪稳定和环境安全、安静，严格限制探视，避免各种刺激。,护理措施及依据（续）,(2),生活护理：,营养支持 高蛋白、高维生素的清淡饮食；发病,3,天后意识仍不清楚、不能自口进食者，应予鼻饲流汁。,协助翻身,协助口腔护理、皮肤护理、大小便护理、眼部护理等,保持大便通畅和肢体功能位置,护理措施及依据,（续）,(3),保持呼吸道通畅,：,侧卧位或仰卧头侧位，取下活动性假牙，及时清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。,(4),病情监测,：,意识、瞳孔、,T,、,P,、,R,、,BP,、尿量、电解质、大便颜色、呕吐物性状、皮肤及营养状况等。,护理措施及依据,（续）,2,潜在并发症,脑疝,评估有无,脑疝的先兆表现,：如剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、,BP,升高、,P,减慢、,R,不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等。,配合抢救：输液、输氧，快速脱水，监护，保持呼吸道通畅，准备脑室穿刺、气管切开、辅助呼吸等。,护理措施及依据,（续）,3,潜在并发症,上消化道出血,观察有无上消化道出血的表现：呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、柏油样大便、尿量减少、血压下降等。,心理支持,:,解释、安慰，保持安静，保证休息,饮食护理,:,防止损伤胃粘膜，禁食等,用药护理,护理评价,1,病人意识障碍无加重或意识清楚。,2,未发生脑疝、上消化道出血，或脑疝抢救成,功、消化道出血得到控制。,3,病人和家属能适应长期卧床的状态，生活需,要得到满足，未发生压疮、感染、肢体废用,等并发症，病情逐渐好转。,其他护理诊断,/,问题,1,生活自理缺陷与意识障碍、偏瘫或,医源性限制（绝对卧床）有关。,2,潜在并发症感染、压疮。,3,有失用综合征的危险与意识障碍、运动,障碍或长期卧床有关。,足下垂及下肢静脉血栓防治,偏瘫手及防治,健康指导,饮食指导,避免诱因（防止,BP,骤升或骤降，避免情绪激动和不良心理，保持大便通畅，避免突然用力和过度疲劳等）,康复指导,定期体检,照顾者指导,回目录,8.为偏瘫病人翻身及瘫痪侧肢体功能锻炼演示,