探索清晨血压有效管理策略

*,*,*,*,*,*,Click to edit Master title style,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,清晨血压的有效管理策略,一 从现象到本质,清晨血压升高是心脑血管事件高发的主要因素,Br J Cardiol.2008;15:31-34.,外周血管,收缩增强,5,清晨时段,血流介导的血管,扩张能力减弱,3,外周阻力,增加,8,1.Korean Circ J 2009;39:322-327,2.,Am J Hypertension,，,2005,，,18(12 Pt 1),：,15281533,3.,孟秋云,等,.,高血压病患者血压晨峰现象与左心室肥厚的相关性研究,4.,郭艺芳,胡大一,.,血压的晨峰现象及其临床意义,5.,黄绮芳,等,.,血压晨峰与左室肥厚的关系,.,6.Eur J Appl Physiol.2010 January;108(1):1529.,7.,黄绮芳,等,.,血压晨峰,.,8.,冯品,等,.,血压晨峰现象,清晨高血压病理生理机制,降低清晨血压带来心脑血管获益,SBP,下降,10mmHg DBP,下降,5mmHg,荟萃分析,61,个前瞻性研究发现，有效控制清晨血压异常升高成为降压治疗的新目标,Lewington S,et al.Lancet.2002 Dec 14;360(9349):1903-13.,我国高血压患者,清晨血压受到高度关注,据观察，在,未经治疗的高血压患者，清晨时段收缩压平均升高,14 mmHg(435 mmHg),，甚至可上升,80 mmHg,。这种清晨血压急剧上升现象称为“血压晨峰”,(morning blood pressure surge,，,MBPS),张维忠,血压变异和晨峰的概念及其临床意义,我国,有,3/4,的高血压患者,不能度过一个安全的清晨,张维忠,.,血压变异和晨峰的概念及其临床意义,二、清晨血压如此重要，如何落实到临床实践中？,清晨血压的测量,清晨血压测量的方法：,清晨诊室外血压,（即：患者在医院就诊前在诊室外测量的血压）,清晨家庭自测血压,（即：患者起床后服药前测量的血压）,J Hum Hypertens.2010 Dec;24(12):779-85.,目前的三种血压测量方法,1,诊室血压测量,（,office blood pressure monitoring,OBPM,）,2,家庭血压测量,（,home blood pressure monitoring,HBPM,）,3,24h,动态血压监测,（,ambulatory blood pressure monitoring,ABPM,）,中国血压测量工作组，中华高血压杂志，,2011,年,12,月第,19,卷第,12,期：,1101-1115,如何评价上述血压测量方法,每种选择都有合理性,诊室血压测量,（,OBPM,）,家庭血压测量,（,HBPM,）,24h,动态血压监测,（,ABPM,）,评价血压测量指标：,空间维度,诊室,家庭,or,评价血压测量标准：,时间维度,or,时间段,(,动态监测,),时间点,(,诊室,&,家庭,),诊室血压测量方法的优缺点,诊室,定,义,诊室血压（,cinic blood pressure,CBP,）又称办公室血压（,office blood pressure,，,OBP,）,或偶测血压（,csaal blood pressure,）是,由经过专业训练的医护人员在医院环境中用水银柱血压计和柯氏音技术读数测量的血压。,优,势,诊室血压准确测量是临床诊断和治疗高血压的基石。,缺,陷,柯氏听音本身的缺陷；,仪器方面的原因；,测量者、被测量者不按规程操作；,“白大衣高血压”、隐性高血压不能被确诊；,不能及时了解病情变化及调整治疗方案,。,Hypertension.2005;45:142-161,，,J Hum Hypertens.2010 Dec;24(12):779-85,.,清晨诊室外血压,清晨诊室外血压：指,清晨,(6:00-10:00),在医生诊疗前，由护士及技术人员实施的血压测量。研究发现护士记录的血压通常比医生测的血压更接近患者白昼的平均血压。,1,，,2,测,量,血,压,前,的,准,备,3,1,，,BMJ 2010;340:c1104.2,，,J Hypertens,2000,18(4):391-998.3,，,hypertension,2005(45):142-161,Journal of Hypertension 2006,24(suppl 2):S11S16,有一个现象值得重视：大多诊室血压控制的患者家庭血压,未,控制,J-MORE,研究：,969,名接受稳定降压药物治疗的门诊高血压患者，用家庭自测血压（,HBPM,）进行监测,诊室血压控制：,140/90mmHg,家庭血压（清晨血压）控制：,100,例，随访时间超过,1,年的研究,入选,15,项研究，,n=9299,，随访,11.1,年，,881,个终点事件,复合心血管终点,HR 95%CI,日间血压,1.21(1.11,1.32),夜间血压,1.21(1.14,1.29),卒中,日间血压,1.25(1.12,1.40),夜间血压,1.29(1.20,1.36),心脏事件,日间血压,1.13(1.01,1.27),夜间血压,1.15(1.07,1.24),总死亡率,日间血压,1.06(1.02,1.11),夜间血压,1.14(1.10,1.18),心血管死亡率,日间血压,1.12(1.07,1.16),夜间血压,1.22(1.16,1.27),1.50,1.25,1.00,0.75,0.50,白大衣高血压患者,具有更高靶器官损害及心血管风险,心血管事件发生风险,高血压、,LVH,及糖尿病的发生风险,Zanchetti A,et al.Journal of Hypertension.2012;30:660-668.,ABPM,可确诊高血压，区分隐匿性高血压、白大衣高血压和持续性高血压,5,4,3,2,HR(95%CI),0,血压正常,白大衣高血压,确诊高血压,1,1.76(1.102.82),P=0.0183,2.16(1.433.26),P=0.0003,5,10,2,HR,0.5,血压正常,白大衣高血压,确诊高血压,1,2.51,(1.793.74),P=0.002,血压正常,白大衣高血压,血压正常,白大衣高血压,左室肥厚,糖尿病,1.98,(1.273.06),2.89,(1.346.22),P=0.007,P,0.0001,0.1,0.2,白大衣高血压患者的心血管事件发生风险较血压正常者显著增加,白大衣高血压患者发生高血压、,LVH,及糖尿病风险较血压正常者显著增加,Niiranen TJ,et al.Hypertension.2010;55(6):1346-51.,The Finn-Home,研究显示：,HBPM,较诊室血压更真实反映心血管风险,家测血压,诊室血压,收缩压,(mmHg),心血管事件风险,(%),心血管事件风险,(%),舒张压,(mmHg),芬兰 前瞻性全国研究，入选,45,到,74,岁，平均随访,6.8,年,注：该图已校正其他心血管危险因素,家测收缩压与心血管事件风险相关性较诊室收缩压更高,家测舒张压与心血管事件风险相关性较诊室舒张压更高,家庭测量血压方法的优缺点,定,义,家庭测量血压（,Home blood pressure measurement,HBPM,）,由被测量者在家完成，这时称家庭血压测量，可由家庭成员等协助完成。,优,势,评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗效应,;,避免白大衣效应,;,了解患者生活常态下的血压水平,;,改善治疗依从性,;,缺,点,有严重焦虑症的患者，会自行改变治疗方案的患者不建议使用家庭血压监测,。,Hypertension.2005;45:142-161,，,J Hum Hypertens.2010 Dec;24(12):779-85,.,家庭,家庭血压测量：,方法,血压未达标、血压不稳定的高血压患者：,血压达标且稳定的高血压患者：,中国血压测量工作组，中华高血压杂志，,2011,年,12,月第,19,卷第,12,期：,1101-1115,连续测,7,天，,每日,清晨（,6:00-10:00,）,和,晚上（,18:00-21:00,）,各,1,次,每周测量,1-2,天，,早,晚各一次,早晨血压测量最好在排尿后、早餐前和服用降压药物前,家庭血压监测方法：早晚测压的注意事项,王继光等,.,家庭血压监测中国专家共识,.,中华高血压杂志,20,12,.,第,6,期,.,BMJ 2011;342:d3621 doi:10.1136/bmj.d3621,如何评价诊室血压和家庭血压？,各有优势，相互补充,2011,年发表在,BMJ,上的一篇文章首次通过系统性回顾的方法，评估不同测量指标在高血压诊断中的价值,该回顾共包括了,20,项研究，其中,7,项研究直接对诊室血压和动态血压进行比较；,3,项研究对家庭自测血压和动态血压比较,敏感性,特异性,%,（,95%CI,）,RR,（,P,值）,%,（,95%CI,）,RR,（,P,值）,家庭血压,85.7,（,78.0-91.0,）,1.15,（,P=0.16,）,62.4,（,48.0-75.0,）,0.79,（,P=0.49,）,诊室血压,74.6,（,60.7-84.8,）,1.00,（作为对照）,74.6,（,47.9-90.4,）,1.00,（作为对照）,结论：,诊室血压和家庭自测血压都没有足够的敏感性和特异性单独作为血压测量工具，两种测量手段应该相互补充,当诊室和家庭血压不一致时怎么办？,诊室血压高，但家庭自测血压正常，可诊断为白大衣性高血压。这种类型的高血压风险较低而发展成持续性高血压的风险较大。,专家建议：,应进行规则的诊室和家庭血压的随访测量,。,J Hum Hypertens.2010 Dec;24(12):779-85.,评价血压测量标准：,时间维度,or,时间段,(,动态监测,),时间点,(,诊室,&,家庭,),动态血压监测方法的优缺点,使血压监测从“点”到“,面,”,定,义,动态血压测量（,Ambulatory blood pressure measurement,ABPM,）,通过仪器自动间断性定时测量日常生活状态下血压的一种检测技术,。,优,势,无观察误差和读数选择偏差；,有较多血压读数，可获得,24h,、白昼、夜间和每小时的血压均值，,24h,血压均值有较好重复性；,无白大衣效应；无安慰剂效应；,可评估长时血压变异；可评估昼夜血压节律；,可评估降压治疗后,24h,血压控制状况,缺,点,每次测得血压读数可能欠准确，尤其在活动时；,睡眠质量影响夜间血