先天性甲状腺功能减退症2015

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,先天性甲状腺功能减退症 Congenital Hypothyroidism,闽东医院儿科陈东亮,（呆小病 克汀病）,教学目的与要求,熟悉甲状腺功能减退症的病因和病理生理；,掌握甲状腺功能减退症的临床表现、诊断及防治。,概述,先天性甲状腺功能减退症是一种常见的小儿内分泌疾病，是由于,先天因素,，使,甲状腺激素合成不足或其受体缺陷,，导致小儿,代谢低下、生长发育迟缓、智力发育障碍,。小儿出生前后发病可致,中枢神经系统不可逆损害,，终身智力低下。,发病率,美国、欧洲 新生儿筛查结果 1/3750,国内统计 占出生婴儿 1/7000-8000,国内每年出生婴儿2400万,发病人数3000-3500人,分 类,病变部位分类,原发性甲状腺功能减退症：系由于甲状腺本身疾病所致。,继发性甲状腺功能减退症：其病变位于垂体或下丘脑。,分 类,病因分类,散发性：系先天性甲状腺发育不良、异位或甲状腺激素合成途径中酶缺陷所致，占该病大多数，少数有家族史。,地方性：见于甲状腺肿流行山区，因该地区水、土、食品中碘缺乏所致。碘 化盐的普及，发病率下降。,甲状腺激素生理和病理生理,甲状腺激素的合成与释放,血液,甲状腺上皮细胞,TSH 过氧化氢酶,I,I,I,O,+酪氨酸,氧化作用,碘化酶,碘 化,单碘酪氨酸+双碘酪氨酸,（T,1,）+（T,2,）,T3,T4,溶酶体吞噬 偶合酶,水解 甲状腺球蛋白（TG）,TG 形成胶质小粒,TSH T2 +T2,T3、T4,甲状腺素的调节,促甲状腺激素释放激素（TRH）,下丘脑,腺,垂 体,甲状腺,促甲状腺激素（TSH）,T3、T4,（+）,（+）,（）,在血液中，仅0.03%的T4和0.3%的T3为游离状态，T4的分泌率较T3高810倍,，T3的代谢活性为T4的34倍。,甲状腺素的主要作用,产热 ：加速体内细胞氧化反应的速度，从而释放热量。这种反应通常以基础代谢率表示,即,BMR,。,促进生长发育及组织分化：促进钙磷在骨质中的合成代谢和骨、软骨的生长。,对代谢的影响：促进蛋白质合成，增加酶的活力；促进糖的吸收、糖原分解和组织对糖的利用；促进脂肪分解和利用。,对中枢神经系统的影响：,胚胎期或生后早期甲状腺素不足会导致脑发育、分化、成熟的严重障碍；且不可逆转。,对维生素代谢的作用：参与各种代谢，使,VitB1,、,VitB2,、,VitB3,、,VitC,的需要量增多,。,对消化系统影响：,甲状腺素分泌过多时，食欲亢进，肠蠕动增加，大便次数多，但性状正常。甲低时，常有纳差，便秘等。,对肌肉的影响：,甲状腺素过多可出现肌肉神经应激性增高，出现震颤。,对血液循环系统影响：,甲状腺素能增强,-,肾上腺素能受体对儿茶酚胺的敏感性，故甲亢病人出现心跳加速、心输出量增加等,病因,1,、散发性先天性甲状腺功能减退症,1,）,甲状腺不发育、发育不全或异位：为主要因素，约占,90%,造成甲状腺发育异常的病理因素多为：,孕妇、乳母接受放射碘治疗,母亲患自身免疫性疾病,胎内受有毒物质的影响造成发育缺陷,胎儿早期,TSH,分泌减少，致使甲状腺发育不良等；,2）,甲状腺素合成障碍：酶缺陷或甲状腺球蛋白合成障碍；,3,）TSH、TRH缺乏：常见于特发性垂体功能低下或下丘脑、垂体发育缺陷；,4）甲状腺或靶器官反应低下：甲状腺反应低下是由于甲状腺细胞质膜上的GS蛋白缺陷；靶器官反应性低下是由于末梢组织-甲状腺受体缺陷。,5）,母亲因素：母体内存在抗TSH受体抗体，可通过胎盘而影响胎儿。,2、地方性先天性甲状腺功能减退症：多因孕妇饮食中缺碘所致。,临床表现,智能落后,生长发育迟缓,生理功能低下,起病时间,甲状腺缺如、酶缺陷:,新生儿期、婴儿早期出现症状；,甲状腺发育不良：,生后36个月出现症状；,甲状腺异位：,生后数年后出现症状。,1、新生儿期的表现,1,）过期产、巨大儿、体重,4000g,、水肿、黄疸持续时间长；,2,）喂养困难、吸吮差、少吃、多睡不动、对外界反应迟钝、哭声低微、体温低、末稍循环差、易发生硬肿；,3,）出生后即有腹胀、肠蠕动少、便秘，易被误诊为巨结肠。,2、典型症状,1）特殊面容和体态,头大，颈短，皮肤粗糙、面色苍黄、毛发稀疏、无光泽，面部粘液水肿，眼睑浮肿，眼距宽，鼻梁低平，唇厚，舌大而宽厚、常伸出口外,2）神经系统症状,智力发育低下，表情呆板、淡漠，神经反射迟钝；,运动发育障碍，动作发育如翻身、坐、立、走等均较延迟。,3）生理功能低下,精神差，较安静，活动少，对周围事物反应少；,嗜睡，纳差，声音低哑；,体温低而怕冷，脉搏、呼吸缓慢，心音低钝，肌张力低；,肠蠕动慢，腹胀，便秘。,3、,地方性甲状腺功能减退症,1）“神经性”综合征：表现为共济失调、痉挛性瘫痪、聋哑、智能低下；,2）“黏液水肿性”综合征：显著的生长发育和性发育落后、智能低下、黏液性水肿等。,4、TSH和TRH分泌不足,患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能，因此临床症状较轻，但常有其他垂体激素缺乏的症状。,低血糖（,ACTH,缺乏）,小阴茎（,Gn,缺乏）,尿崩症（,AVP,缺乏）,实验室检查,新生儿筛查,血清,T,4,、,T,3,、,TSH,测定,TRH,刺激试验,X,线检查,核素检查,1、新生儿筛查,生后23d,新生儿干血滴纸片,检测TSH浓度,15,20mU/L时，再检测血清,T,4,、TSH,分 类,病变部位分类,原发性甲状腺功能减退症：系由于甲状腺本身疾病所致。,继发性甲状腺功能减退症：其病变位于垂体或下丘脑。,2、血清T,4,、T,3,、TSH测定,任何新生儿筛查结果可疑,临床有可疑症状,如,T,4,降低、,TSH,明显升高即可确诊。血清,T,3,浓度可降低或正常。,3、TRH刺激试验,若血清T,4,、TSH均低，则疑TRH、TSH分泌不足，应进一步做TRH刺激试验。,静注 TRH 7g/kg,结果判定：,正常者在注射2030min内出现TSH峰值，90min后回至基础值。若未出现高峰，应考虑垂体病变；,若TSH峰值甚高或持续时间延长，则提示下丘脑病变。,随着超敏感的第三代增强化学发光法,TSH,检测技术的应用，一般毋需再进行,TRH,刺激试验。,甲状腺素的调节,促甲状腺激素释放激素（TRH）,下丘脑,腺,垂 体,甲状腺,促甲状腺激素（TSH）,T3、T4,（+）,（+）,（）,在血液中，仅0.03%的T4和0.3%的T3为游离状态，T4的分泌率较T3高810倍,，T3的代谢活性为T4的34倍。,4、,X线检查,：骨龄明显落后于实际年龄。,5、核素检查 静脉注射,99m,Tc后以SPECT扫描判断甲状腺位置、大小、形态及发育情况。,胸骨后甲状腺,舌根部异位甲状腺,诊断和鉴别诊断,诊断依据：,主要根据典型的临床症状和甲状腺功能测定。,鉴别诊断,先天性巨结肠,21-,三体综合征,佝偻病,骨骼发育障碍性疾病,先天性巨结肠,面容、精神反应及哭声等均正常,钡灌肠可见结肠痉挛段与扩张段,21-,三体综合征,特殊面容,眼距宽、外眼角上斜，皮肤及毛发正常，无粘液性水肿，常伴有其它先天畸形,核型分析可鉴别,佝偻病,智力正常，皮肤正常，有佝偻病的体征,血生化和,X,线片可鉴别,骨骼发育障碍性疾病,骨,骼,X,线片和尿中代谢物检查可资鉴别,治疗,治疗原则,早期确诊，早期治疗，终身服用甲状腺制剂。,饮食中应富含蛋白质、维生素及矿物质,治疗药物,L-,甲状腺素：,100g/,片或,50g/,片,干甲状腺片：,40mg/,片,L-甲状腺素,（L-T4)替代治疗剂量表,年龄 每日(g)每日ug/kg,06月 2550 8.510,612月 50100 58,15岁 75100 56,612岁 100150 45,12岁到成人 100200 23,用药后观察指标,甲状腺功能：,2,4,周内,血,T,4,上升至正常或偏高值，以备部分,T,4,转变成,T,3,，,6,9,周内,TSH,浓度降至正常范围。,临床表现：,每日一次正常大便，食欲好转，腹胀消失，心率维持在儿童,110,次,/min,、婴儿,140,次,/min,，智力进步,药量临床观察,药量过小：影响智力及体格发育，达不到治疗目的,药量过大：造成人为甲亢，消耗过多，造成负氮平 衡也会影响发育。出现烦躁、多汗、消 瘦、腹痛、腹泻、发热等。,治疗过程中应注意随访,治疗开始时，每,2,周随访,1,次,血清,TSH,和,T,4,正常后，每,3,个月,1,次,服药,12,年后，每,6,个月,1,次,预后,预后与开始治疗的时间密切相关。,如果出生后,3,个月内开始治疗，预后较佳，约,80%,的患儿会有正常的发育和智力。,如果未能及早诊断而在,6,个月后才开始治疗，则其效果明显降低。虽然给予甲状腺素可以改善生长状况，但是正常的智力仍会受到严重损害。,问题,如何鉴别原发性甲状腺功能减退症与继发性甲状腺功能减退症。,新生儿期的甲状腺功能减退症应注意与哪些疾病鉴别。,小结,加强对甲状腺功能减退症认识；,新生儿筛查是早期诊断该病的重要手段；,甲状腺功能减退症在临床是完全可以预防的；,本病须终生替代治疗。,谢谢聆听！,