急诊CAP临床思维课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急诊,CAP,的临床思维,急诊科朱瑾,目录,1,我国急诊,CAP,的诊治观念现状,2,急诊,CAP,的临床思维,3,全面考虑患者情况选择适宜治疗措施,急诊医师正确认识并规范诊治,CAP,具有重要意义,CAP,是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，也是国内急诊的常见病种,急诊医师能否正确认识并,规范诊治,CAP,，对患者,诸多方面产生重要意义,患者的,生存与否,疾病恢复后的生活质量,疾病与器官功能转归,就诊体验,和花费,由,中国医师协会急诊医师分会倡导,自,2012-03,2012-12,在,全国,35,个城市的多家二、三级医院,，以,问卷,形式开展了为期,10,个月,的急诊医师,CAP,诊治观念实况调研,下面简要提及部分调研结果,调研结果,CAP,诊断依据,咳嗽、发热等感染症状严重程度,既往呼吸道感染病史,伴有糖尿病等基础疾病,其它,既往,3,个月内是否住院,抗生素用药史,百分比,(%),%,%,%,%,%,%,注：本研究中部分题目是多选题型，故每个选项之和会大于收集问卷总数,57.8%,的急诊医师主要根据咳嗽、发热等感染症状严重程度判断,CAP,另有近,40%,的急诊医师关注了之前抗生素用药史、,3,个月内是否住院、呼吸道感染史，约,20%,的急诊医师关注了患者的糖尿病史,诊断观念有待提升,调研结果,CAP,主要致病菌构成的认知,陈旭岩等,.,中国急救医学,.2013;23(9):781-786,既往健康,CAP,患者的主要致病菌的认知,有基础疾病或需住院的,CAP,患者的主要致病菌,百分比,(%),%,%,%,%,%,肺炎,链球菌,肺炎,支原体,流感嗜血杆菌,肺炎,衣原体,混合,感染,百分比,(%),%,%,%,%,%,肺炎,链球菌,肺炎,支原体,流感嗜血杆菌,肺炎,衣原体,混合,感染,急诊医师选择肺炎链球菌为最常见致病菌，其次为非典型病原体和流感嗜血杆菌，对混合病原体的感染认知稍显不足,混合感染有待重视,调研结果,CAP,患者病原学检查情况,重度,CAP,很少做,轻度,CAP,其它,治疗失败,CAP,中度,CAP,百分比,(%),%,%,%,%,%,%,CAP,病原学检查主要针对重症患者、治疗失败患者和部分中等程度的患者，比例分别为,48.8%,、,42.8%,、,37.7%,病原学检查的认知度可在目前基础上进一步提高,调研结果,初始经验性选择抗菌药物的影响因素,陈旭岩等,.,中国急救医学,.2013;23(9):781-786,抗菌谱广,组织浓度高,方便无需,调研剂量,经济学优势,良好的,安全性,快速退热,/,起效,百分比,(%),%,%,%,%,%,%,急诊医师考虑的影响因素中，抗菌谱广、安全性、起效快、药物组织浓度及剂量调整的比例依次为,82.5%,、,70.4%,、,61.9%,、,58.8%,和,49%,选药影响因素的认知度可在目前基础上进一步提高,急诊医师正确认识并规范化诊治,CAP,与患者生存与否、疾病与器官功能转归、诊治花费、疾病恢复后的生活质量息息相关,中国大陆急诊医师社区获得性肺炎诊治观念调研结果报告,显示，急诊医师在,CAP,认知和诊治方面仍存在不足,急诊医师良好的,CAP,临床思维，有助急诊,CAP,患者得到快速、有效地识别和处理，使患者利益最大化,目录,1,我国急诊,CAP,的诊治观念现状,2,急诊,CAP,的临床思维,3,全面考虑患者情况选择适宜治疗措施,急诊,CAP,的诊断与排除诊断,CAP,的病情判断与分流,正确认识,CAP,的病原学现状,明确患者是否存在肺炎是急诊,CAP,诊断的第一步,CAP,临床诊断的第一步，明确是否存在肺炎,1,病史及临床表现对确定,CAP,诊断的敏感性及特异性都很低,2,实验室检查,胸部,X,线检查等,Text,in here,呼吸系统感染症状与体征,+,+,包括：,咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、发热、寒战、呼吸急促、心动过速、肺实变体征及湿罗音等,如：,血白细胞计数、,C-,反应蛋白增高等,如：,新出现渗出性病灶,综合考虑以上因素进行,CAP,临床诊断,2,CAP,临床诊断依据,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸系统疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛,发热,肺实变体征和,(,或,),闻及干、湿性啰音,血,WBC10,*,10,9,/L,，少数患者,WBC,可在正常范围，伴或不伴细胞核左移、淋巴细胞和血小板的减少,胸部,X,线检查显示片状、斑片状浸润性阴影，可出现间质性改变，伴或不伴胸腔积液,2016,年我国,急诊成人,CAP,诊治专家共识,推荐的,CAP,临床诊断依据：,具有,以上,项中任何一项加,，,并除外,肺结核、肺部,肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，,可建立临床诊断,正确认识胸部影像学检查的重要性,CAP,临床表现和常规检查中,，最为重要的是胸部的影像学检查,胸部影像学结果：,X,线摄片等提示肺部,存在,渗出或浸润病灶,临床表现及实验室检查等：,患者,没有,典型的临床表现,未获得,实验室检查及微生物学检查的支持,肺炎的诊断仍不可排除,注意识别特殊急诊,CAP,患者,因此对于可疑患者，尤其是,老年,/,有合并症,/,免疫功能低下,的患者，应常规进行,胸部,X,线检查,，以获得肺炎病灶浸润的证据,若,X,线检查阴性，可,进一步在急诊室行胸部,CT,检查,相关肺炎的,实验室检查,结果不够明确,常见可疑的,特殊患者群,临床表现,不典型,肺炎阳性,体征不明显,老年,存在合并症,免疫缺陷,常以纳差、消瘦等来就诊,以其他系统疾病，如心力衰竭等的临床表现为主,呼吸音改变不明显,啰音等不明显,实验室检查可能为正常,或以其他异常，如电解质紊乱等为主,急诊,CAP,特殊患者的肺炎表现容易被掩盖，因而常常造成漏诊或误诊,重视“排除诊断”的意识和能力,在,CAP,的诊断过程中，急诊医师“排除诊断”或称“鉴别诊断”的,意识和能力非常关键,决定性地影响患者的,治疗方向和疾病预后，务必予以重视,CT,的分辨率比胸部,X,片高，不仅可以发现胸部,X,篇未显示病变的肺炎，还可以鉴别疑似肺炎的病变，如肺栓塞；但并不是说用,CT,代替胸部,X,片检查是明智之举,2,目录,1,我国急诊,CAP,的诊治观念现状,2,急诊,CAP,的临床思维,3,全面考虑患者情况选择适宜治疗措施,急诊,CAP,的诊断与排除诊断,CAP,的病情判断与分流,正确认识,CAP,的病原学现状,PSI,评分可用于评价病情严重程度,CAP,病情严重程度的评价方法很多，,PSI,评分,(,肺炎严重指数,),是常用的主要评分方法之一,1,PSI,评分有,个风险等级；,风险等级越高，病情越重,2,CURB-65,评分也可用于评价病情严重程度,CURB-65,评分结果,3,分即为重症,2,急诊,CAP,患者有,4,个分流去向,我国,急诊,CAP,专家共识,综合各评分体系、国内外,CAP,指南，并结合我国国情之后，创新性地将,CAP,患者分为以下,4,级：,门,(,急,),诊,住院,急诊留观,入住,ICU,建议急诊留观的患者类型,出现以下情况，建议患者急诊留观：,4,2,3,1,诊断尚不能确立,病情不稳定，处于变化中,有潜在发生急性多器官功能不全的可能,不具备及时随诊的条件,建议住院治疗的患者类型,患者,按年龄、基础疾病或相关高危因素、体征、实验室或影像学检查结果,分成,4,项，若患者具有以下,14,项中,2,项或,2,项以上标准，建议住院治疗,1,2,：,年龄,65,岁,存在以下异常,体征,之一：,呼吸频率,30,次,/,分,脉搏,120,次,/,分,动脉收缩压,90mmHg,体温,40,或,20*10,9,/L,或,4,*,10,9,/L,，,或中性粒细胞计数,1*10,9,/L,自主呼吸时,PaO,2,60mmHg,，,PaO,2,/FiO,2,50mmHg,血肌酐,106,mol/L,或,血尿素氮,7.1mmol,血乳酸,4mmol/L,血浆白蛋白,25g/L,血红蛋白,80g/L,或血细胞比容,30%,血小板减少症,有弥漫性血管内凝血的证据,X,先胸片显示，病变累及,1,个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩展或出现胸腔积液,以下,基础疾病或相关,因素,之一：,慢性肺疾病,血糖长期控制不满意的糖尿病,慢性心、肾功能不全,恶性实体肿瘤或血液病,获得性免疫缺陷综合症,长期酗酒或慢性肝病,严重营养不良,长期卧床或各种原因,导致的吞咽功能障碍,器官移植术后,长期应用免疫抑制剂,1,2,3,4,建议入住,ICU,治疗的患者类型,符合重症肺炎诊断标准的患者,建议,ICU,治疗,主要标准,重症肺炎的诊断标准,满足,1,条,满足,3,条,次要标准,气管插管机械通气,脓毒性休克，需要血管活性药物,呼吸频率,30,次,/,分,PaO,2,/FiO,2,250,多叶、段性肺炎,意识障碍,/,定向障碍,氮质血症,(BUN,7mmol),白细胞减少症,(WBC,4,*,10,9,/L),血小板减少症,(PLT,100,*,10,9,/L),低体温,(,中心体温,36,),低血压、需要积极的液体复苏,或,重视,CAP,患者的器官功能变化,局部感染,下呼吸道感染，,重度肺炎,肺部扩散,急性呼吸衰竭,系统性感染,菌血症,严重,脓毒症,脓毒性休克,多器官衰竭,高凝状态,全身炎性反应,急性器官衰竭,低血压,灌注不足,液体复苏治疗仍然难以纠正低血压,对于急诊留观的,CAP,患者，有潜在发生,急性多器官功能不全,的可能,1,慢性心、肾功能不全,是,CAP,患者住院治疗的考虑因素之一,1,重症,CAP,作为一种进行性疾病，可能导致患者迅速失代偿、,多器官衰竭,甚至死亡,2,Marshall,评分有助器官功能障碍的诊断,Marshall,评分标准,也称多器官功能障碍综合征,(MODS),评分标准，以,6,个,脏器系统,的客观生化指标衡量，每个系统得分有,04,五个级别,该评分与住院,(,包括,ICU),患者的死亡率呈正相关，,得分越高，死亡率越高,在临床工作中，病情分级标准及治疗场所的决策并不是绝对的，诊治的急诊医师应动态观察患者的病情变化，并结合患者、当地医疗资源等具体情况，做出合理、安全的诊疗决策,目录,1,我国急诊,CAP,的诊治观念现状,2,急诊,CAP,的临床思维,3,全面考虑患者情况选择适宜治疗措施,急诊,CAP,的诊断与排除诊断,CAP,的病情判断与分流,正确认识,CAP,的病原学现状,一项对我国,2003,年,12,月至,2004,年,11,月,7,个城市,12,个中心的,665,例,CAP,患者进行的病原体检测研究，目的在于探讨,CAP,患者病原体分布等,刘又宁、陈民钧、赵铁梅等,.,中华结核和呼吸杂志,.2006;29(1):3-8,我国,CAP,病原菌分布现状,我国,CAP,流调显示：,非典型病原体是,CAP,的最主要致病菌,，肺炎支原体检出率,20.7%,，肺炎衣原体,6.6%,，嗜肺军团菌,5.1%,检出率,(%),%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,我国,CAP,中混合感染不容忽视,混合感染在社区呼吸道感染中占有重要地位，以,细菌合并非典型病原体,混合感染居多,1,刘又宁、陈民钧、赵铁梅等,.,中华结核和呼吸杂志,.2006;29(1):3-8,细菌合并非典型病原体混合感染为,10.2%,我国肺炎支原体耐药现状,肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为,7