心内科-从新指南看高危患者他汀治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,从新指南看高危患者他汀治疗,大 纲,高危患者何时启用他汀治疗,?,中国高危患者他汀治疗现状如何？,高危患者他汀治疗有何获益，应持续多久,?,选用何种他汀起始治疗,?,大 纲,高危患者何时启用他汀治疗,?,中国高危患者他汀治疗现状如何？,高危患者他汀治疗有何获益，应持续多久,?,选用何种他汀起始治疗,?,2011 ESC/EAS,血脂异常管理指南发表,European Heart Journal 2011;32:17691818,2011,年,6,月,28,日，欧洲心脏病学会（,ESC,）和欧洲动脉粥样硬化学会（,EAS,）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。,启动干预的,LDL-C,切点,2011 ESC/EAS,指南,European Heart Journal 2011;32:17691818,总体,CV,风险,(SCORE)%,LDL-C,水平,70mg/dL,190mg/dL,4.9mmol/L,1,无须血脂干预,无须血脂干预,生活方式干预,生活方式干预,生活方式干预，如果不能控制考虑药物治疗,证据等级,/C,/C,/C,/C,a/A,1,5,10,或高危,生活方式干预，考虑药物治疗,生活方式干预，考虑药物治疗,生活方式干预，立即启动药物治疗,生活方式干预，立即启动药物治疗,生活方式干预，立即启动药物治疗,证据等级,a/A,a/A,a/A,/A,/A,10,或极高危,生活方式干预，考虑药物治疗,生活方式干预，立即启动药物治疗,生活方式干预，立即启动药物治疗,生活方式干预，立即启动药物治疗,生活方式干预，立即启动药物治疗,证据等级,a/A,a/A,/A,/A,/A,MI,患者，无论基线,LDL-C,水平，均启动他汀治疗,2011 ESC/EAS,指南：各危险人群的描述,危险分层,描 述,极高危,CVD,：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的,CVD,、陈旧性心梗、,ACS,、冠脉血运重建（,PCI,或,CABG,）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（,PAD,）,T2DM,、,T1DM,合并靶器官损害,(,如微量白蛋白尿,),中重度,CKD(GFR10%,高危,单项危险因素显著升高,(,如血脂异常和重度高血压,),5%SCORE,评分,10%,中危,1%SCORE,评分,5%,低危,SCORE,评分,1%,European Heart Journal 2011;32:17691818,新指南,vs.,既往指南：,高危,/,极高危人群取消,LDL-C,启动值,European Heart Journal 2011;32:17691818;Can J Cardiol 2009;25(10):567579;,中华心血管病杂志,2007;35(5):390-413;,Circulation 2004;110:227239,指南,启动值,2004 NCEP,ATP,指南,LDL-C 100mg/dl,可考虑,2007,中国指南,LDL-C 80mg/dl,2009,加拿大指南,无须考虑,LDL-C,水平,2011 ESC/EAS,指南,立即启动,ACS,稳定性冠心病、,T2DM,、卒中,指南,启动值,2004 NCEP,ATP,指南,LDL-C,100mg/dl,(100mg/dl,可考虑,),2007,中国指南,LDL-C 100mg/dl,2009,加拿大指南,无须考虑,LDL-C,水平,2011 ESC/EAS,指南,均可考虑药物治疗,(,若,LDL-C,100mg/dl,，立即启动药物治疗,),随着,LDL-C,水平升高，合并冠心病,/,糖尿病患者的心血管风险增加更显著,Am J Cardiol,2006;98(10):14051408.,基线,LDL-C,水平“正常”的稳定,CHD,患者，,他汀治疗心血管显著获益,TNT,研究显示：基线,LDL-C,97mg/dL,的患者使用他汀治疗仍然可以获益,基线：,LDL-C,98mg/dL,研究结束：,LDL-C,101/mg/dL,基线：,LDL-C,97mg/dL,研究结束：,LDL-C,77/mg/dL,LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2005,352,不同基线,LDL-C,水平的高危患者，,他汀治疗获益一致,HPS,研究显示：无论基线,LDL-C,的水平如何，只要接受他汀治疗，均可以获益,LDL,胆固醇,(,mg/dl),282,358,(16.4%),(21.0%),100,668,871,(18.9%),(24.7%),100 130,1083,1356,(21.6%),(26.9%),130,(P100mg/dL,，应即可启动他汀治疗。,大 纲,高危患者何时启用他汀治疗,?,中国高危患者他汀治疗现状如何？,高危患者他汀治疗有何获益，应持续多久,?,选用何种他汀起始治疗,?,中国极高危患者高胆固醇血症治疗率低,中国多省市急性冠脉动脉综合征住院患者高胆固醇血症患病现状调查，纳入,2751,例,ACS,患者,中华心血管病杂志,2009;37(5):449-453.,中国极高危冠心病患者他汀使用率低,中国,31,个省市门诊极高危冠心病患者调脂治疗状况调查，共纳入,2516,例门诊极高危冠心病患者,中华心血管病杂志,2010;38(11):1033-1037.,中国冠心病患者他汀使用率低,PURE,研究显示：,Lancet,2011;378:1231-1243.,中国卒中患者他汀使用率低,PURE,研究显示：,Lancet,2011;378:1231-1243.,他汀使用的依从性显著低于抗高血压药物,PURE,研究显示：,Lancet,2011;378:1231-1243.,中国高危患者高胆固醇血症治疗率低,中国他汀治疗现状：,高危,/,极高危患者比例高；,高危,/,极高危患者调脂治疗,/,他汀治疗不足；,他汀使用依从性差,大 纲,高危患者何时启用他汀治疗,?,中国高危患者他汀治疗现状如何？,高危患者他汀治疗有何获益，应持续多久,?,选用何种他汀起始治疗,?,4S,研究：辛伐他汀显著调整冠心病患者血脂谱,4S,研究：使用辛伐他汀治疗,5.4,年,Lancet 1994;344:1383-9.,SILHOUETTE,研究：,辛伐他汀全面改善糖尿病患者血脂谱,辛伐他汀治疗,6,周,Curr Med Res Opin.2004;20(7):108794.,4S,研究：冠心病患者,辛伐他汀治疗心脑血管获益明确,4S,研究：使用辛伐他汀治疗,5.4,年,Lancet 1994;344:1383-9.,HPS,研究：冠心病高危患者,辛伐他汀治疗心脑血管获益明确,HPS,研究：使用辛伐他汀治疗,5,年,Lancet 2002;360:7-22.,A-Z,研究：对于,ACS,患者，,早期强化辛伐他汀治疗降低主要心血管事件,A-Z,研究：,JAMA,2004;292:1307-1316.,IVUS,研究：,辛伐他汀减少动脉粥样硬化斑块体积,辛伐他汀,12,个月,基线,饮食,3,个月,50,40,30,冠脉斑块,+,中膜体积,(mm,3,),斑块,+,中膜,体积缩小,6.3%,P=0.002,Circulation 2004 110:265-270.,MAAS,研究：,辛伐他汀抑制动脉粥样硬化的进程,Lancet 1994;344:633-8.,ASAP,后续研究：,辛伐他汀显著减少动脉内膜,-,中膜厚度,Pernette R et al.Arch Intern Med 2003,163:1837-1841,4S,研究：,辛伐他汀长期治疗获益更多,4S,研究：心血管死亡下降率逐年提高,29%,下降率,38%,下降率,55%,下降率,4S,延伸研究：,辛伐他汀长期治疗获益更多,4S,延伸研究，观察,7.4,年患者的获益,Am J Cardiol 2000;86:257262,4S,10,年随访研究：,辛伐他汀长期治疗获益更多,4S,研究：,10,年随访,Lancet 2004;364:7717.,中国高危患者高胆固醇血症治疗率低,他汀治疗心脑血管获益明确：,辛伐他汀可以显著降低患者死亡率及各类心脑血管事件发生的风险；,辛伐他汀长期使用，获益更大。,大 纲,高危患者何时启用他汀治疗,?,中国高危患者他汀治疗现状如何？,高危患者他汀治疗有何获益，应持续多久,?,选用何种他汀起始治疗,?,辛伐他汀,调脂治疗，临床首选,辛伐他汀临床常用剂量,LDL-C,降幅为,40%,左右,他汀日剂量,各临床试验中他汀药物降低,LDL-C,百分比范围,说明书中的降低,LDL-C,的平均值（也参考,ATP,）,临床试验的数量,辛伐他汀,20mg,18.5%-40.0%,38%(35%),23,40mg,34.3%-43.0%,41%,10,阿托伐他汀,10mg,28.9%-40.2%,39%,（,37%,）,35,20mg,38.4%-46.1%,43%,14,瑞舒伐他汀,5mg,39.1-46.0%,45%,7,10mg,37.1%-50.6%,52%,22,2009-Drug Class Review HMG-CoA Reductase Inhibitors(Statins)and Fixed-dose Combination Products Containing a Statin,辛伐他汀,调脂治疗，临床首选,SILHOUETTE,研究中，,辛伐他汀对于,2,型糖尿病患者,LDL-C,的降幅达,41%,HPS,研究中，,辛伐他汀对于冠心病高危患者,LDL-C,降幅达,48%,LDL-C,下降,48%,辛伐他汀,40mg,LDL-C,下降,41%,辛伐他汀,80mg,LDL-C,下降,47%,Lancet 2002;360:7-22;Curr Med Res Opin.2004;20(7):108794.,辛伐他汀,调脂治疗，临床首选,辛伐他汀可以使大部分冠心并患者达标,*,*达到,ATP III LDL100mg/dL,的目标,达标率：,87%,非亚洲患者,达标平均剂量：,28.6mg/,天,亚洲患者,达标平均剂量：,25.7mg/,天,达标率：,86%,Curr Med Res Opin.2000;16(3):208219.,辛伐他汀,调脂治疗，临床首选,辛伐他汀,20-40mg,与阿托伐他汀,80mg,心血管获益相似,P=0.07,JAMA,2005;294:2437-2445.,辛伐他汀,调脂治疗，临床首选,辛伐他汀是,唯一,甲类、一线治疗的他汀类药物,辛伐他汀,调脂治疗，临床首选,辛伐他汀是,唯一,入选,国家基本药物目录,的他汀,辛伐他汀,品质优良，价格合理,舒降之,是原研辛伐他汀,舒降之,性价比高,商品名,化学名,规格,零售价格（元,/,盒）,每片价格,（元,/,片）,高危患者治疗费用,舒降之,辛伐他汀,20mg x 7,25.00,3.57,6.10,40mg x 5,30.70,6.10,立普妥,阿托伐他汀,10mg,x 7,61.00,8.71,11.71,20mg x 7,82.00,11.71,可定,瑞舒伐他汀,5mg,x 7,40.70,5.82,9.9,10mg x 7,69.00,9.90,中国高危患者高胆固醇血症治疗率低,辛伐他汀是调脂治疗的临床首选：,入选国家基本药物和全国医保目录,价格合理，性价比高，不增加患者经济负担,