血流动力学PUMCH

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血 流 动 力 学,Hemodynamics,安顺市人民医院,血流动力学监测,研究的是血液在循环系统中运动的,物理学。通过对作用力、流量和容,积三方面因素的研究，观察血液在,循环系统中的运动情况。,血流动力学参数的产生,Swan-Ganz,肺动脉内热稀释漂浮导管,温度感受器,接CO测定插件,1ml,注射器,经压力传感器接床边监护仪 测PAP，WP,经压力传感器接床边监护仪 测CVP,30cm,7F 全长110cm,Swan-Ganz,导 管,绝对禁忌症：,在导管经过的通道上有严重的解剖,畸形,导管无法通过或导管本身即可使原,发疾病加重（如右室流出道梗阻、,肺动脉瓣或三间瓣狭窄、肺动脉严,重畸形等）,相对禁忌症：,1.急性感染性疾病,2.细菌性心内膜炎或动脉内膜炎,3.束支传导阻滞，尤其是完全性左束支传导,阻滞,4.近期频发心律失常，尤其是室性心律失常,5.严重的肺动脉高压,6.活动性风湿病,7.各种原因所致的严重缺氧,8.严重出血倾向,9.心脏及大血管内有附壁血栓,10.疑有室壁瘤且不具备手术条件者,严重并发症：,心律失常,导管打结,肺动脉破裂,肺栓塞,感染,瓣膜损伤、诱发心内膜炎、空气,栓塞,热稀释法测,CO,的基本原理,Q,代表,COV,1,代表注入冰水量,T,B,代表血液温度,T,1,代表注射用水温度,K,1,代表密度系数,K,2,代表计算机常数，根据仪器生产厂家、导管 规格及注入冰水量的不同而不同；,T,B,(t)dt,代表有效时间内血液温度的变化， 反映热稀释曲线下的面积。,以上,参数的变化对心输出量的测量有明显影响。,经 肺 热 稀 释,法,Temp,注射,Time,曲线下面积与肺动脉的血流速度成反比。 在无心内分流的情况下，该血液流速等于（平均）,心输出量（CO）,CO=2L/min,CO=15L/min,漂浮导管,经 肺 热 稀 释,法,低温溶液可用5ml的量，常温溶液应该用10ml。,注射时间最好2秒，通常4秒。,呼吸周期内随机注射会有10%的变异；而呼吸末的变异可降至5%。理论上，应于呼吸末注射。实际工作中，选择大致相同的呼吸周期时间段。,首次测定到的值往往会偏高。,系列测定值，数值间彼此偏差应10%。,即使病情稳定，CO也会有10%的偏差；故只有当CO的变化10%时，才会考虑病情发生变化。,体表面积 (BSA),BSA(m,2,)=,身高(cm)+体重(kg)-60/100,血流动力学常用指标,指标,缩写,单位,计算方法,参考值,平均动脉压,MAP,mmHg,直接测量,82 102,中心静脉压,CVP,mmHg,直接测量,6 12,肺动脉嵌顿压,PAWP,mmHg,直接测量,6 12,平均肺动脉压,MPAP,mmHg,直接测量,11 16,心率,HR,bpm,直接测量,60 100,血红蛋白含量,Hb,g/L,直接测量,120 160,血流动力学常用指标,指标,缩写,单位,计算方法,参考值,心输出量,CO,L / min,直接测量,5 6,每搏输出量,SV,ml/beat,CO/HR,60 90,心脏指数,CI,L,min,-1,(m,2,),-1,CO/BSA,2.8 3.6,每搏输出量指数,SVI,ml,beat,-1,(m,2,),-1,SV/BSA,30 50,体循环阻力指数,SVRI,dyne,sec/cm,5,m,2,79.92(MAP-CVP)/CI,1760 2600,肺循环阻力指数,PVRI,dyne,sec/cm,5,m,2,79.92(MAP-PAWP)/CI,45 225,血流动力学常用指标,指标,缩写,单位,计算方法,参考值,右心室做功指数,PVSWI,g,m,-1,(m,2,),-1,SVI(MPAPCVP),0.0143,48,左心室做功指数,LVSWI,g,m,-1,(m,2,),-1,SVI(MAPPAWP),0.0143,4468,氧输送,DO,2,ml,min,-1,(m,2,),-1,CI,CaO,2,10,520720,氧耗量,VO,2,ml,min,-1,(m,2,),-1,CI(CaO,2,CvO,2,),10,100180,氧摄取率,O,2,ext,%,(CaO,2,CvO,2,)/CaO,2,2230,血流动力学指标 (1),心血管参数（1）,中心静脉压:,CVP=RAP=RVEDP (右房/室间无阻塞),6-12 mmHg,肺毛细血管嵌顿压:,PCWP=LAP=LVEDP(左房/室间无阻塞),6-12 mmHg,血流动力学指标 (2),心血管参数（2),心搏出量/心搏指数:,CO,/,CI=CO/BSA,5.06.0L/min,/,2.83.6L/min m,2,每搏输出量/每搏输出指数:,SV=CO/HR,/,SVI=CI/HR,6090ml/beat,/,3050 ml/beat m,2,每搏输出量,(Stroke Volume, SV),一侧心室在一次搏动中射出的血液量，,简称搏出量。,搏出量等于,心室舒张末期容积,-(,EDV,Ventricular End-Diastolic Volume),和心室收缩末期容积(ESV)之差，,SV=EDV-ESV，约为70ml。,射血分数,(Ejection Fraction, EF),搏出量占EDV的百分比， EF=SV/EDV，为,55-65%。,50%表示有心衰存在，33%表示有严,重心衰存在。,EF比SV更能早期反映心泵功能的异常。,对心脏扩大病人心泵功能的评估，其价,值高于CO,血流动力学指标 (3),心血管参数（3）,体循环阻力/体循环阻力指数,SVR=(MAP-RAP) 80/CO,SVRI=(MAP-RAP) 80/CI,1760-2600 dynes sec m,2,/cm,5,肺循环阻力/肺循环阻力指数,PVR=(PAP-PCWP) 80/CO,PVRI=(PAP-PCWP) 80/CI,45-225 dynes sec m,2,/cm,5,血流动力学指标 (4),心血管参数（4）,心脏每搏功,左心室每搏功=动脉内血液的压强能+血液的动能,=搏出量,射血压力,+血流动能,=搏出量,血流比重,(MAP-PCWP,)/1000,LVSWI= (MAP-PCWP)SVI,0.0136,4468 g m/m,2,RVSWI= (MPAP-CVP)SVI,0.0136,48 g m/m,2,血流动力学指标 (5),心血管参数（5）,RVEF,RVEDV,肺动脉导管可以测出SV,改良的新式肺动脉导管（仍然利用温度稀,释法）可以测出右心室的EF,RVEVD=SV/RVEF,血流动力学指标 (6),氧输送参数,氧供,D,O,2,=13.6,CI,Hb,SaO,2,520-720 mL/min m,2,摄氧,V,O,2,=13.6,CI,Hb,(,SaO,2,-SvO,2,),SvO,2,70-75%,V,O,2,110-180 mL/min m,2,摄氧率,O,2,ER,=V,O,2,/D,O,2,(,100),22-30%,心脏功能,血管系统,功能,处于何种状态,处于何种状态,血流动力学参数的意义,病人的循环处于何种状态,反映每搏输出量,(SV),的决定因素,前负荷 心肌收缩力 后负荷,心脏的前负荷(Preload),指肌肉在发生收缩前所承载的负荷，它使肌肉在收缩前处于某种被拉长的状态。,意义-,Frank-Starling心定律,在一定范围内，心室舒张末期容积（压力）越大，其收缩力也越强，搏出量和搏功就越大。,心肌的收缩强度随其初长度的改变而改变。,20,40,60,0,SV（ml）,EDV/ EDP,心室功能曲线,心室舒张末期容积(EDV)是评价心肌功能/心肌前负荷的“金”指标,SV=,EDV,-ESV,EF=SV/,EDV,CO=SVHR=(,EDV,-ESV)HR,心肌顺应性正常时，,EDP,才能,替代,EDV,正确反应心肌的前负荷,EDP,不能鉴别收缩性/,舒张性心功能障碍,心室舒张末期容积(,EDV,)的测定,EF=SV/EDV,肺动脉导管可以测出,SV,改良的新式肺动脉导管（仍然利用温度,稀释法）可以测出右心室的,EF,RVEVD=SV/RVEF,超声心动图,目前常规使用的测定心肌前负荷的方法,心室肌肉,的前负荷,心室肌收缩,前的初长度,与EDV有关,用EDV反,应前负荷,心室内压测定,更方便准确,用心室舒张末,压反应前负荷,心室舒张末期,房室瓣开放，,房室压力相同,用心房内压,反映前负荷,50,100,150,0,50,150,压力（mmHg）,舒张体积（ml）,心室内压与EDV有相关性,前负荷右心,间接测量,中心静脉压,（ CVP ）,右房压,（RAP）,前负荷左心,间接测量,左房压(LAP),肺嵌压(PAOP),肺动脉舒张压(PAedp),为何用PCWP代表左心,前负荷？,(Pa-Pc),(Pc-P,LA,),P,LA,Pa,Pc,Q=0,Pc-P,LA,=QRv,当Q=0时, Pc-P,LA,=0,Pc=P,LA,心脏的后负荷,(Afterload),指心肌开始收缩时才遇到的负荷或阻力。,心室收缩时，只有当心室壁张力等于后负荷后，心室才能开始缩短并射血；而在射血过程中，心室壁张力不再增加。,所以，心室射血期的室壁张力可以,直接,反应心室的后负荷。,Laplace定律：,跨心室壁张力=,心室收缩末,跨,心室壁压心室腔半径,2心室壁厚度,影响心肌后负荷的因素 (1),心室后负荷,跨心室壁张力,心室收缩末跨心室壁压,心室腔半径,EDV,流出道阻抗,血管,顺应性,血管,阻力,胸腔内压,影响心肌后负荷的因素 (2),胸腔内压,根据,Laplace,定律：,跨心室壁张力跨心室壁压,跨心室壁压=心室内压-心室外压,=心室内压-胸腔内压,胸腔内负压增加心室肌后负荷影响其排空,胸腔内正压减少心室肌后负荷促进其排空,如PEEP,影响心肌后负荷的因素(3),血管阻力,系统血管阻力(SVR)=(MABP-CVP)/CO,肺血管阻力(PVR)=(MPBP-LAP)/CO,后负荷是由许多因素影响并决定的，由于受诸多因素的限制，往往只用血管阻力来表示/代表。,血管阻力并不能成为心室后负荷的准确测定指标。,20,40,60,0,SV（ml）,EDV/ EDP,正常,心衰,收缩力下降,后负荷增加,心 室 功 能 曲 线,心肌收缩力,临床监测困难,Laplace定律：,跨心室壁张力=,心室收缩末,跨,心室壁压心室腔半径,2心室壁厚度,血流动力学指标的应用(1),左、右心衰的鉴别,左心衰,高 PCWP,低 CI,高 SVRI,右心衰,高 RAP,低 CI,高 PVRI,血流动力学指标的应用(2),低血压类型的鉴别,MAP=CISVRI,组织血供直接依赖于血压,低血容量性,低 CVP,低 CI,高 SVRI,心源性,高 CVP,低 CI,高 SVRI,血管源性,低 CVP,高 CI,低 SVRI,前负荷、心脏、后负荷三变量,血流动力学指标的应用(3),心衰与心源性休克的鉴别,心衰,高 PCWP,低 CI,高 SVRI,正常 V,O,2,心源性休克,高 PCWP,低 CI,高 SVRI,高 V,O,2,急性心功能衰竭,Wedge Pressure,Stroke Volume,1.5,mmHg,10,30,bpm,80,120,ml,20,60,3.5,L/minm,2,Heart Rate,Cardiac Index, 最早心室功能障碍的表现是PCWP的上升。因心肌尚遵从Starling曲线，故SV并未发生大的变化。, SV明显下降、而HR明显上升以代偿。作为两者乘积的心搏量维持不变, 最终心搏量下降。 在与的转折点处，外周血管开始收缩，以维持外周血流；但结果是心搏量和外周血流的进一步降低。,左心功能衰竭时的血流动力学变化,在心衰的早期，CO并不下降,收缩性,vs,舒张性心衰,舒张性心功能衰竭：,心室的顺应性下降，心室的充盈影响到CO，而心肌收缩力正常。,临床常见的病因有：肥厚性心肌病、心梗、心包积液、机械通气时的高PEEP,收缩性,vs,舒张性心衰,监测作为心室前负荷的充盈压,不能鉴别收缩性或舒张性心功能衰竭,SV,正常状态,左心衰,收缩性,心功能障碍,舒张性,心功能障碍,EDV,E D P,右心功能衰竭（1）,2/3的急性右心衰病人可通过如下指标得以初步确定：,CVP15 mmHg,+,CVPPCWP,另外1/3病人不适用上述指标的原因：,心肌收缩力减弱后，REDV上升；至心脏受到心包的阻滞时才有CVP的升高。所以，CVP的升高多发生在右心衰的晚期不敏感,REDV上升会使室间隔左移，影响左心室的充盈，造成左心室充盈压（PCWP）的上升,右心功能衰竭（2）,准确的测定方法：,通过右心射血分数导管，使用快反应的热敏电极，测定右心排血量、右室射血分数和右室舒张末容积,RVEF降低，RVEDV增加,超声心动图,右心室体积的变化,室间隔的运动变化运动异常以及矛盾运动,左心功能衰竭（1）,1,2,3,CI,(,L/min/ml,2,),正常,心衰,PCWP (mmHg),10,20,30,扩容,利尿,强心/扩血管,肺,水,肿,区,域,左心功能衰竭（2）,低PCWP,处理手段：,扩容至最佳的PCWP,什么是最佳的PCWP ？,增强心搏出量而又不引起肺水肿的最大,PCWP,PCWP=COP,COP=2.1(TP)+0.16(TP,2,)+0.9(TP,3,),左心功能衰竭（3）,正常的PCWP,PCWP正常，BP低,处理手段：,Dopamine,-具有,和,的作用,PCWP正常，BP正常,处理手段：,Dobutamine, Amrinone,PCWP正常，BP高,处理手段：,Nitroprusside, Nitroglycerin,左心功能衰竭（4）,高PCWP,PCWP高，CO低,处理手段：,Dobutamine, Amrinone,Dopamine应该避免使用收缩肺静脉使,PCWP升高,血管扩张剂对肺水肿亦有害增加分流加,剧低氧血症, 使肺循环收缩,左心功能衰竭（5）,高PCWP,PCWP高，CO正常,往往提示舒张性心功能障碍,处理手段：,Nitroglycerin, 速尿？,硝酸甘油可降低前、后负荷，静脉推荐剂量,100,g/kg/min,利尿药物应避免会降低唯一维持CO的前负荷,左心(舒张性)功能衰竭,目前尚缺乏有效的治疗手段,利尿应避免, 正性肌力药物往往无效,理论上的最佳手段是能使心肌舒张的药物,目前多按收缩性心衰处理,但应加强血流动力学的监测,影响心肌前负荷的因素心肌顺应性,Compliance=EDV/EDP,(1) 早期： EDV正常，但EDP升高,(2) 晚期：升高的EDP影响静脉回流，使EDV下降,SV和CO下降,(3) 统称为,舒张性心功能障碍,（回心血的容积/压力）,(4),只有在心肌顺应性正常时，EDP才能正确反应,心肌的前负荷,50,100,150,0,50,100,150,压力（mmHg）,舒张体积 （ml）,顺应性降低,SV,正常状态,左心衰,收缩性,心功能障碍,舒张性,心功能障碍,EDV,E D P,影响目前常规使用的评价心肌前负荷指标的因素(1),影响中心静脉压(CVP)的因素:,心肌顺应性,导管的位置,平卧位: 腋中线与第四肋间交点,胸腔内压的变化,影响心室前负荷的是跨膜压(血管内外压差), 而非血管内压(血管内腔压力与大气压差),只有在呼气末，血管外压(胸腔内压)接近零,血管内压的测定应该在呼气末进行,影响目前常规使用的评价心肌前负荷指标的因素(2),影响肺毛细血管崁顿压(PCWP)的因素-1:,心肌顺应性,当心肌顺应性正常或恒定时，PCWP方可反应,左心室前负荷,胸腔内压的变化,血管内压的测定应该在呼气末进行,从理论上讲应该在无PEEP时进行测定,影响目前常规使用的评价心肌前负荷指标的因素(3),影响肺毛细血管崁顿压(PCWP)的因素-,2:,导管的位置, P,A,PaPc, PaPcP,A, PaP,A,Pc,(Pa-Pc),(Pc-P,LA,),P,LA,Pa,Pc,Q=0,当导管尖在肺3区时，方可消除肺泡压的干扰,Pc-P,LA,=QRv,当Q=0, Pc-P,LA,=0,Pc=P,LA,导管尖应,低于左心房,-被认为是,肺3区,70%的漂浮导管会定位于肺3区。那么在不用侧位胸像时如何判定导管在肺3区？,PCWP的呼吸变异很大,当使用PEEP时，PCWP较基础值的上升值大于,基础值的50%、或大于所给的PEEP值,如何判定导管所测压为毛细血管崁顿压？,(Weidge PO,2,- Arterial PO,2,) 19 mmHg,(Arterial PCO,2,- Weidge PCO,2,) 11 mmHg,(Weidge pH - Arterial pH) 0.008,当气囊被充气后，抽肺动脉导管血,影响目前常规使用的评价心肌前负荷指标的因素(4),影响肺毛细血管崁顿压(PCWP)的因素-,3:,主动脉瓣关闭不全,血液返流，二尖瓣提前闭合，,LVEDPPCWP,心室顺应性严重受损,心房收缩以克服心室阻力，,二尖瓣提前闭合，,LVEDPPCWP,呼吸衰竭,慢性肺病低氧病人，可能存在肺静脉收缩， PCWPLVEDP,气道正压对心脏的影响 (1),跨膜压,V,T,= 700ml,P,ALV,= 10 mmHg,P,C,= 10 mmHg,P,tm,= 0 mmHg,V,T,= 700ml,P,C,= 10 mmHg,P,tm,= 10 mmHg,P,ALV,= 20 mmHg,正常肺,顺应性下降的肺,气道正压对心脏的影响 (2),对前负荷的影响：,降低静脉回心血流与胸腔内之间的压力差,提高的胸腔内压压迫心脏，使心室顺应性下降，从而降低舒张期心室的充盈,压迫肺血管，使左心室充盈减少,压迫肺血管，使右心射血减少,右心室扩张、室间隔左移，进而影响左心,气道正压对心脏的影响 (3),对后负荷的影响：,胸腔内正压的增加，起到促进其排空的,作用，从而减少了心室肌后负荷,对CO的影响：,当影响心室充盈压时，降低CO,当不影响心室充盈压时，增加CO心外按压的机制,血管活性药物的应用,使用血管活性药物所要达到的目的,用于容量复苏疗效不佳者，以维持或升高血压,维持血压以保证重要脏器的灌注和功能,保证足够的组织氧合,多巴酚丁胺,Dobutamine,人工合成的儿茶酚胺类正性肌力药物,主要用于严重的急性(收缩性)心功能衰竭,激活,1,-受体，稍许,2,-受体激活作用,与SV呈正相剂量依赖关系,与前负荷(PCWP)呈反相剂量依赖关系,降低SVR,SVR的下降和SV的上升维持了动脉血压的稳定不变,在心源性休克中多会与其他升压药联合使用,-1,多巴酚丁胺,Dobutamine,对于心功能正常的败血症休克以及MOF，可以此提高CO满足机体氧耗的需求,心功能衰竭者推荐剂量为5-20,g/kg/min,心功能正常的败血症休克以及MOF时，最高剂量,曾达到200g/kg/min,不能与碱性药物合用灭活作用,禁忌用于舒张性心衰和肥厚性心肌病患者,-2,多巴胺,Dopamine,神经传导介质的内源性儿茶酚胺类药物。,呈剂量相关性分别激活肾上腺受体和多巴胺受体，产生相应的药理活性。,0.5-3,g/kg/min,。选择性激活肾、肠系膜和脑循环中的多巴胺受体，增加血流量；与血流无关的促进肾脏对钠水的排出,。,3-7,g/kg/min,。激活心和外周血管的-受体，提高CO；其作用要弱于Dobutamine。,7.5,g/kg/min,。呈剂量相关性激活体、肺循环的,受体，引起血管收缩、后负荷增加。,-1,多巴胺可收缩肺静脉，以剂量相关性提高PCWP。,故应重新评价PCWP代表左心充盈压的意义。,主要应用于心源性休克和体循环扩张的休克。,不能与碱性药物合用灭活作用,主要副作用：,心动过速（-受体效应）,组织坏死-应经中心静脉输注,1.5,g/kg/min时可发生。早期肢体缺血时予酚妥拉明5mg iv入壶+1-2mg/min iv drop,局部注射酚妥拉明（5-10mg溶入15ml NS),多巴胺Dopamine,-2,去甲肾上腺素,Norepinephrine,主要作为,-受体激动剂，具有,呈剂量相关性的,广泛的,系统血管收缩作用,低剂量时CO可增加,高剂量时因后负荷增加而使CO下降,中间剂量时增加CO的作用被后负荷的增加所掩盖,在败血症休克时，被认为血管收缩作用较弱、且可改善组织灌注,药效范围比较宽，通常剂量,g/kg/min，对败血症休克者的最大剂量曾达到210g/min,肾上腺素,Epinephrine,内源性儿茶酚胺、原型的拟交感神经药,g/kg/min,。激活心和外周血管,的-受体，提高CO,g/kg/min,。激活,受体收缩血,管，多首先收缩肾血管,具有抗炎作用,0.2-0.5 mg SC or IM,。抗过敏作用,1 mg入500ml，1-4ml/min iv,。抗过敏性休克,-1,对代谢的影响,高代谢率可提高35%,高血糖、高乳酸血症、高酮症血症、低血钾,不能与碱性药物合用灭活作用,主要副作用：,心律失常电解质紊乱时更易,心肌缺血与剂量无关,肾功能受损多见于突发的剂量过高,肾上腺素,Epinephrine,-2,硝酸甘油Nitroglycerin,40,g/min 主要扩张静脉,200,g/min 主要扩张动脉,起始剂量,5,g/min，按每5 min上调,5,g/min的速度至所需剂量；最大剂量多, 400,g/min,每天应停用6-8小时,塑料制品可吸收多达80%的三硝，故建议使用玻璃容器,-1,前负荷下降,CO,保持不变,后负荷下降,CO上升,血压下降,主要副作用,增加颅内、肺血流,对颅内压增高、通气功能差者应避免及慎重,高铁血红蛋白血症（MetHb）,3%异常； 40%组织缺氧；70%致死,SpO,2,无法鉴别MetHb，必须使用血气仪,美兰 2 mg/kg IV10min,硝酸甘油Nitroglycerin,-2,硝普钠Nitroprusside,-1,Cyanmethemoglobin,Renal Excretion,Fe(),CN,CN,CN,CN,NO,CN,2H,2,O,2Na,+,5 CN,-,Methemoglobin,RBC,18 mg,S,2,O,3,SCN,Liver,50 mg,Fe (),Fe (),Cytochrome Oxidase,O,2,H,2,O,CN + S,2,O,3,SCN + SO,3,从理论上看，正常人具有去,除68mg硝普钠的能力。,若70kg者按,2,g/kg/min IV，,机体可维持约490分钟不中毒。,用药方法：,开始剂量：0.2,g/kg/min,常规剂量,：,对心衰,0.5-2,g/kg/min,对高血压,2-5,g/kg/min,FDA,建议,剂量调整的间隔时间应大于,5,分钟,最大给药速度是,10,g/kg/min少于10分钟,硝普钠Nitroprusside,-2,硝普钠中毒的临床表现,硝普钠Nitroprusside,-3,早期表现：,行为举止的变化,SaO,2,-SvO,2,的值变小,硝普钠 tachyphylaxis,晚期表现：,昏迷、惊厥,SvO,2,85%,乳酸酸中毒,重要的早期指标,不敏感，阴性不能排除,硝普钠中毒的预防：,减少使用的机会,加用S,2,O,3,：50mg硝普钠+500mg S,2,O,3,硝普钠中毒的治疗：,吸纯氧,5%羥,钴,胺100ml IV,15min，使CN与之生成Vit B,12,硝普钠Nitroprusside,-4,SCN中毒的问题：,正常血浆浓度10mg/L，临床中毒浓度 100mg/L,主要出现在肾功能衰竭的患者,临床表现：,透析治疗,硝普钠Nitroprusside,-5,焦躁、意识模糊、瞳孔收缩、耳鸣、幻觉、癫痫,主要副作用,增加颅内血流,对颅内压增高者应避免使用,硝普钠Nitroprusside,-6,心 脏 支 持 和 心 肌 耗 氧,心 脏,状 态,低心输出量,心源性休克,多巴酚酊胺 血管扩张剂 球囊反搏 多巴胺,前负荷,收缩力,后负荷,心率,心肌耗氧,谢 谢,对血管活性药物的评价-1,血流动力学指标,MAP、PCWP、CI、SVRI、PVRI,肾脏保护,Ccr、Cr、尿量,内脏灌流,乳酸、pH、,皮肤灌注、意识状况改善,氧供,DO,2, VO,2,对血管活性药物的评价-2,多巴胺是否具有,肾脏保护作用? (1.1),多巴胺 vs 多巴酚丁胺,前瞻性、随机、双盲研究,自身对照(n = 23),入选标准,Ccr 30 ml/min,Cr 0.5 ml/kg/hr,分组（各5 hr),Dopa,200,g/min,Dobu,175,g/min,安慰剂,5% GS,对血管活性药物的评价-3,多巴胺是否具有,肾脏保护作用？(1.2),多巴胺 vs 多巴酚丁胺,前瞻性、随机、双盲研究,自身对照(n = 23),结论：,两者在pH，电解质，PCWP无差异,多巴酚丁胺具有改善肾脏灌注的作用,多巴胺仅具有利尿作用,对血管活性药物的评价-4,多巴胺是否具有,肾脏保护作用？(2.1),Data sources,Studies in all languages,MEDLINE search from 1966 to 1999,Study selection,clinical trials or meta-analyses evaluating low-dose dopamine ( 2 criteria for SIRS and clinical evidence of early renal dysfunction (oliguria or increase in SCr),328 ps admitted to 23 ICUs with continuous iv infusion of,dopamine 2,g/kg/min or placebo,primary endpoint,peak SCr during the infusion,对血管活性药物的评价-7,多巴胺是否具有,肾脏保护作用？(3.2),Dopamine,(n = 161),Placebo,(n = 163),P value,Peak Scr,245,144,249,147,0.93,Delta Scr,62,107,66,108,0.82,No. of pts with Scr 300,56,56,0.92,No. of pts requiring RRT,35,40,0.55,Duration of ICU stay,13,14,14,15,0.67,Hospital stay,29,27,33,39,0.29,No. of deaths,69,66,Bellomo R, Chapman M, Finfer S, et al. Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet 2000 Dec 23-30;356(9248):2139-43,对血管活性药物的评价-8,去甲肾上腺素与多巴胺的比较 (1.1),去甲肾上腺素 vs 多巴胺,前瞻性、随机、双盲临床试验,治疗终点：,恢复器官灌注,6 hr, MAP 80, CI 4.0, UO ,分组 ：,DOPA 2.5 25,NE 0.5 5.0,g/kg/min,(每组n=16),入选标准：,1. 休克,SVR下降,CI升高,2. 器官灌注减少,3. 发热，菌血症，,以及感染灶明确,对血管活性药物的评价-9,去甲肾上腺素与多巴胺的比较 (1.2),NE,DOPA,剂量(,g/kg/min),1.5, 1.2,10 25,有效率,93% (15/16),31% (5/16),换用药物后有效率,0% (0/1),91% (10/11),存活率,59%,17%,出院病人数,9,6,结论：,与DOPA相比，NE能够更有效地纠正血流动力学异常,对DOPA反应不佳的感染患者，应及时加用,NE,Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31,对血管活性药物的评价-10,去甲肾上腺素与多巴胺的比较 (2.1),去甲肾上腺素 vs 多巴胺,随机、对照试验,20名经过液体复苏治疗的感染患者,入选标准：,CI,SVRI,MAP 60 mmHg,分组:,DOPA 26, 3.8,NE0.18, 0.06,g/kg/min,JAMA 1994; 272: 1354,对血管活性药物的评价-11,去甲肾上腺素与多巴胺的比较 (2.2),NE,DOPA,baseline,3 hr,baseline,3 hr,MAP,55,87,63,87,CI,4.2,4.7,4.2,5.3,PAWP,15,16,15,16,SVRI,1110,1405,1035,1221,DO,2,498,569,573,703,VO,2,145,162,183,221,pHi,7.16,7.23,7.24,7.18,