术后患者的机械通气

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015-3-23,#,术后患者的机械通气,术后患者的机械通气,机械通气为手术患者提供了必需的通气支持，但相当一部分患者术后仍需维持一段时间机械通气，通气的时间长短主要取决于患者的原发疾病以及术后的呼吸功能状态。术后肺部并发症可导致患者带机时间延长，甚至增加病死率，恰当的机械通气策略可以在一定程度上降低术后患者肺部并发症的发生，但机械通气本身也是造成患者呼吸功能受损的重要因素，术后机械通气时间超过,48,小时，患者出现并发症的几率将大大增加，因此选择合理的机械通气策略对术后患者的康复十分重要。,一、,机械通气,在术后患者的应用情况,机械通气在不同的术后患者具有不同的应用情况。最常见的是按照美国麻醉医师协会的分级标准（,ASA,分级）为,I-II,级的患者（通常在手术室或麻醉恢复室拔管，不涉及术后机械通气的问题），由于存在一些特殊的情况需要考虑延时拔管，例如存在非预期的插管困难、气道水肿、液体过负荷、手术时间过长、镇静剂或肌松剂过量等，术后立即拔管的风险性将明显增大，维持一段时间的机械通气将有助于临床医生判断患者的病情变化，并采取积极的解决方案。,一、,机械通气在术后患者的应用情况,另一类为,ASA III,级及以上的患者，往往存在明显的心肺疾患，例如,COPD,或慢性心力衰竭，还有一部分患者可能存在严重的神经,-,肌肉疾患，显然不适合术后立即拔管，应转入,ICU,再决定拔管时间，期间给予患者恰当的通气支持将有利于基础疾病的控制，减少术后并发症的发生,。,一、,机械通气在术后患者的应用情况,第三,类患者为急诊手术患者，这类病人基础状况无法评估或没有时间进行评估，可能合并全身多系统损伤，包括脓毒血症、,ARDS,以及休克等，此时患者的生命已经受到威胁，术后机械通气往往成为患者整体治疗的一部分。,二、影响术后患者机械通气的,因素,在为术后患者进行机械通气的同时，必须考虑到可能影响机械通气时程和参数调节的各种情况，既包括术前的评估，也包括术中的情况。,二、影响术后患者机械通气的,因素,1.,需要考虑的术前因素,二、影响术后患者机械通气的,因素,（,1,）患者的营养和代谢状态：术前营养不良的患者术后往往苏醒延迟，呼吸肌无力的情况也高于其他患者。,二、影响术后患者机械通气的,因素,（,2,）术前肺功能：术前肺功能有助于判断术后能否早期拔管，特别对于合并神经,-,肌肉疾病、脊柱或胸廓畸形以及异常肥胖的患者应行肺功能检查。残气量的增加与术后肺部并发症的发生密切相关，,FEV1,和弥散功能障碍也高度预测术后肺部并发症。,二、影响术后患者机械通气的,因素,（,3,）慢性阻塞性肺疾病（,COPD,）：虽然术前,PaCO,2,不能预测肺部并发症，但有助于帮助设定合适的分钟通气量，另外患者呼气时间应适当延长以避免动态肺过度充气（,dynamic pulmonaryhyperinflation,）和气压伤的发生；气道高反应性的患者在拔管过程中可能出现气道痉挛，如有必要可以考虑在麻醉状态下拔管。,二、影响术后患者机械通气的,因素,（,4,）肥胖患者：肺功能可以正常，但,FRC,水平，尤其是补呼气量减少，正常潮气量下已接近闭合容积，所以肺部并发症增加，适当,PEEP,水平的应用可以维持,FRC,水平，避免肺萎陷。,二、影响术后患者机械通气的,因素,2.,需要考虑的术中因素,二、影响术后患者机械通气的,因素,（,1,）手术部位：肺部并发症在腹部和血管手术的发生率为,10%-40%,，在心胸科手术发生率则更高。由于麻醉和手术的影响患者,FRC,下降可达到,25%,，而这一过程的恢复需要,3-7,天，应选择合适的,PEEP,使,FRC,恢复正常，减少肺不张和肺炎的发生。,二、影响术后患者机械通气的,因素,（,2,）术中液体平衡：有研究表明术中补液量,20ml/kg,使术后,ARDS,的发生几率增加,3.8,倍，术中液体过负荷也使患者发生静水压增高性肺水肿的几率大大增加，多数为非心源性，术后降低肺水是保证脱机的前提条件。,二、影响术后患者机械通气的,因素,（,3,）麻醉药物应用：麻醉药物的残留常导致患者拔管延迟，同尽早停用镇痛药物相比，术后应用瑞芬太尼可延长拔管时间。过度镇静同样将延长机械通气时间，通过监测,RASS,镇静评分发现很多患者存在镇静程度过深的现象（,RASS8,分，咳嗽能力对于神经肌肉疾病很重要，咳嗽的峰流速应达到,160L/min,以保证成功拔管。,四、呼吸机的撤离与气管内导管的拔除,痰量增多也可能是拔管失败的重要原因，每小时吸痰次数大于,1,次往往提示拔管失败，最后需要考虑到患者出现喉头水肿和上气道梗阻的可能性，拔管前应提前处理。,四、呼吸机的撤离与气管内导管的拔除,对于机械通气时间大于,24,小时的患者应采用程序化脱机以替代经验性脱机，腹腔手术患者采用程序化脱机能显著缩短带机时间，提高工作效率。,四、呼吸机的撤离与气管内导管的拔除,通常的做法包括对上机的患者进行每日评估和自主呼吸实验（,spontaneous breathing trial,，,SBT,），评估的内容包括患者的原发病控制情况，意识状态，呼吸机参数，氧合指标，通气指标，呼吸储备能力和循环状态等等，对满足评估标准的患者实施,SBT,，选择,T,管吸氧的方式观察患者的自主呼吸能力，通过者考虑拔除气管插管，否则,24,小时后再次进行,SBT,。,四、呼吸机的撤离与气管内导管的拔除,无创正压通气不论作为拔管后出现呼吸功能不全的补救措施还是有计划的序贯通气的一部分，在术后患者均得到了广泛的应用。,四、呼吸机的撤离与气管内导管的拔除,Jaber,等在腹部手术后出现呼吸衰竭的患者应用无创通气可使,67%,的患者避免了再插管，,Perrin,等发现对于,FEV1,下降（,预计值,70%,）的患者术前和术后应用无创正压通气较对照组相比可以改善氧合和,FEV1,，同时降低住院时间，并且没用明显并发症。,四、呼吸机的撤离与气管内导管的拔除,Glossop,等的,meta,分析表明无创通气用于脱机和术后能够提高患者的院内生存率，但不改善,ICU,内的生存率。无创通气一定要把握好适应症，对于气道分泌物较多的患者、有误吸风险的患者（尤指食道手术）的患者，要慎用无创通气。应用无创通气,20,分钟患者症状无明显改善可认为是插管的指征。,四、呼吸机的撤离与气管内导管的拔除,总之，术后机械通气不仅仅是简单的调节呼吸机参数，而是要根据患者的病史、手术过程、术后情况制定详尽的呼吸管理策略，为降低术后机械通气的风险，更有必要完善术前及术中的管理。,