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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病足伴感染治疗药历,1,2,病例摘要,女性，,78,岁。,主诉,：反复口干、多饮、多尿,30,年，左足溃烂术后,1,年，加重,1,周。,现病史,：,201,3年,6,月因左足拇趾溃烂坏死行手术治疗，今年,1,月,2,日因左第二足趾干性坏死，再次在中医院行手术治疗，术后出现左下肢疼痛，行走困难，切口处渗液及脓性分泌物，伴低热，双眼视力急剧下降，血糖控制较差。近,1,周来上述症状逐渐加重。,2,3,病例摘要,查体,：,T 37.5,，,BP 130/65mmHg,，,BMI,27.7,kg/m,2,。双眼视力无光感。双肺呼吸音粗。左下肢有压痛，左足背浮肿，,左足背动脉搏动消失,。,实验室检查,：,血糖：,FBG,9.15,mmol/L,，,PBG,14.15,mmol/L,，,HbA,1C,9.3,血脂：,TG,1.72,mmol/L,，,TC,4.65,mmol/L,肝肾功能正常,尿酮体（）,3,4,病例摘要,入院诊断,：,2,型,DM,，,DM,足，,DM,视网膜病变,出院诊断,：,2,型,DM,，,DM,足，,DM,视网膜病变（,VI,期），高脂血症，双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成，双下肢血管粥样硬化并多发斑块形成,诊断依据,：老年女性，,DM,病史,30,年，目前双眼失明，左足因糖尿病足坏死曾,2,次手术治疗，血糖已达诊断标准，出现,DM,慢性并发症。,4,5,治疗目标,：控制血糖，控制足部感染。,全身,：糖尿病、高血压、高脂血症,局部,：,改善供血,控制感染,清创：保留正常组织，去除细菌滋生土壤,治疗原则,：抗感染，改善循环、血运重建，营养神经，控制血糖、血脂。,5,6,药学监护点之一,足部感染的控制,控制感染：切开引流、抗生素、清理软组织、骨关节切除和截肢。,抗生素的选择：,轻中度,：万古霉素、苯唑西林、头孢唑,啉、克林霉素,重度,：亚胺培南西司他丁、氨苄西林,/,舒巴坦、头孢曲松、头孢西丁、头孢唑肟、左氧氟沙星,联用抗厌氧菌,疗程：一般,1,2,周，骨髓炎,4,6,周。,6,7,7,8,药学监护点之二,创面护理,感染部位伤口的清创换药是保证疗效的基础，尽可能地清除坏死组织和通过频繁更换辅料、换药来保持创面清洁，对于防止感染扩散及巩固抗感染药物治疗的效果是很重要的。,清创方法,：该患者创口处脓性渗出物多，创面较深，形成窦道的可能性大。对坏死的组织，及时清创，每天换药时剪去内部的坏死组织，再用依沙丫啶溶液冲洗创面，用干棉球塞在伤口内部，目的就是保持伤口,干燥,，这样不利于感染扩散。,肉芽生长阶段创面的处理：要注意保持创面环境的,湿润,，建立肉芽生长的良好微循环境。,8,9,药学监护点之二,创面护理,9,10,药学监护点之三,血糖管理,良好的血糖控制是治疗糖尿病足的基础和关键。,1,型糖尿病需采取胰岛素强化治疗措施。,2,型糖尿病也需要使用胰岛素尽快控制血糖。,胰岛素可以改善代谢、促进蛋白合成，利于溃疡的修复和感染的控制。,10,11,注：,锐,诺和锐特充（门冬胰岛素）,来,来得时（甘精胰岛素）,11,12,药学监护点之三,血糖管理,注意,：老年糖尿病患者对低血糖的耐受性差，对低血糖的反应不如其他患者敏感，易发生不自觉低血糖现象，而且一旦发生，难以纠正，故可将血糖控制在,正常偏高的水平,上。,引起老年糖尿病患者低血糖的诱因,：,胰岛素促泌剂或胰岛素过量；,进食量减少或不按时进餐；,体力活动过大；,肾功能不全致降糖药排泄减少而形成体内蓄积；,服用磺脲类的同时，服用使其药效协同的其它药物（如磺胺类药）。,空腹血糖,7.8mmol/L,负荷后,2h,血糖,11.1mmol/L,12,13,药学监护点之三,血糖管理,13,14,药学监护点之四,防治血管神经病变,糖尿病足发病的基本因素：,神经病变,血管病变,感染,导致截肢的机制,足溃疡发病机制,14,15,15,16,药学监护点之五,脂代谢紊乱,查体：,BP 130/65mmHg,，,BMI 27.7,。实验室检查：,TG 1.72 mmol/L,，,TC 4.65 mmol/L,，,LDL-C 2.6mmol/L,。,下肢血管彩超示：双下肢股动脉、腘动脉多发性粥样硬化斑块，左侧腘动脉局部狭窄。,患者血压正常，血脂以胆固醇高为主，故给予氟伐他汀长期服用降脂。,16,17,药学监护点之五,脂代谢紊乱,调脂治疗时，应将降低,LDL-C,作为首要目标。,调脂药物的选择：,不论目前血脂水平如何，所有之前已患心血管疾病的糖尿病患者都应使用,他汀类,调脂药，使,LDL-C 40,岁者，如果,LDL-C 2.5mmol/L,，或,TC 4.5mmo/L,者，应使用,他汀类,调脂药。,年龄,1.5mmol/L,或,HDL-C 4.5mmo/L,，就必须首先使用降低,TG,的治疗，以免发生胰腺炎。,17,18,药学监护点之六,足部护理,关注糖尿病足的危害,每日检查足,每日洗脚：温水,保持皮肤软滑,积极治疗足部疾病：足癣、茧、鸡眼,鞋、袜,改善血供：抬高下肢、运动,避免冷、热,18,19,药学监护点之七,出院随访,19,20,药学监护点,一、控制感染,Infection,二、清理创面,Clear-up,三、血糖管理,Diabetes,四、防治血管神经病变,Nerve,五、调整血脂,Fat,六、足部护理,Foot,七、随访,Follow-up,20,21,21,
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